刘洋，付滢锌，张乐乐，徐思敏，张婷婷，高丽，王琛

    上海中医药大学附属龙华医院肛肠科 上海 200032

    高位复杂性肛瘘是指直肠或肛门有两个以上外口，瘘管位于外括约肌上方，瘘管位置较深、且弯曲复杂的肛瘘[1]。高位复杂性肛瘘由于瘘管位置深，且瘘管数量多，其复发率较高。该病治疗的目标包括正确处理内口和瘘管，保护肛门括约肌，防止复发。手术是目前高位复杂性肛瘘较好的治疗选择，在选择手术方式之前应当首先判断肛瘘的性质。若患者病史长、有多次手术史，则应当注重采集病史与直肠指诊，仔细诊断，排除非腺源性肛瘘可能。如为非腺源性肛瘘，首先要明确病因并积极治疗，来缓解患者症状[2]；如为腺源性肛瘘，可以根据患者内口位置与瘘管走行特点来选择合适的手术方式。为了便于同行医师为患者选择更合适的手术方式，笔者检索了近20 年国内外文献，结合科室团队的临床实践经验，从高位肛瘘的内口处理、瘘管管道处理和深部腔隙处理三个角度，就腺源性高位复杂性肛瘘的手术治疗研究进展进行综述。

    1 内口处理

    治愈肛瘘的关键，在于准确找到并有效处理内口，对于复杂性肛瘘，内口有两个或两个以上，疏忽任何一个内口，都有可能导致术后复发。高位复杂性肛瘘的多个内口，可能不在同一水平，因此术者需要正确辨别原发性内口及继发性内口。原发性内口通常位于齿状线处，继发性内口通常位于肉芽组织增生处[3]。处理内口的方法包括切开和闭合[4]。

    1.1 内口切开

    1.1.1 一期切开 对于瘘管穿过肛管直肠环下1/2的高位肛瘘，可以直接选择切开治疗。利用探针从瘘管外口轻轻插入，沿探针走行切开皮肤、皮下组织及瘘管管壁，然后同法完整切开整个瘘管，再使用刮匙刮除坏死组织，修剪创面两侧皮肤，保证创面能够通畅引流(图1)。创面可填塞红油膏纱条，纱布垫压，宽胶带压迫固定。

    1.1.2 挂线法 挂线法包括一期挂线法和分期挂线法。一期挂线主要为定向挂线，是在常规挂线操作的基础上，使用硅胶管保护被结扎的括约肌，从而让橡皮筋只产生向下的切割力，避免术后出现“锁眼样”畸形(图2)[5-6]。

    图2 一期挂线(图片来源于笔者团队手术病例)

    分期挂线法指松紧挂线结合，首先将瘘管分离至括约肌环，将残留的括约肌部分进行松弛挂线 ......