王昕华

    (无锡市第二人民医院ICU，江苏 无锡 214062)

    慢性阻塞性肺病(Chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一种以气流受限为特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性进展[1]。成年男性COPD的发病率在4%～6%之间，死亡率居所有死因的第四位[2]。COPD患者需要呼吸支持的原因多种多样，如急性加重，伴有其他内科疾病，外科择期手术，这些情况对所有治疗COPD病人的医务人员、尤其是从事呼吸或危重病医学的医生来説都是一个巨大的挑战。本文从几个方面来回顾最近几年有关COPD机械通气的进展。

    1 基本原理

    COPD患者的急性呼吸衰竭常常是多因素引起的，如由于肺泡容积减少、死腔增加、呼吸力学改变而损害氧合；患者对于其他因素引起的肺部伤害的耐受力下降，如肺炎可能加重COPD患者原有的低氧血症和/或二氧化碳储溜，甚至需要机械通气；COPD患者气道陷闭、残气量(RV)增加使潮气量(Vt)下降，病人通过增加呼吸频率来代偿，而这导致呼气时间缩短，进一步加重呼气性呼吸困难；其他如营养状况下降、肺动脉高压、慢性二氧化碳储溜都可以损害呼吸功能。最终，患者呼吸效率下降，呼吸作功不稳定，呼吸肌疲劳，呼吸衰竭也接踵而来。COPD病人的呼吸衰竭有两个特征：(1)患者呼吸系统已经疲劳，需要休息和机械通气的帮助。(2)机械通气要尽可能的减轻气道陷闭。

    2 无创正压通气(NIPPV)

    当发生呼吸衰竭的COPD患者对支气管扩张剂、糖皮质激素、氧疗等保守治疗无效时，NIPPV是有创机械通气之外比较有吸引力的替代方案，它避免了有创通气的一些缺陷，如气道损伤、使用镇静剂、呼吸机相关性肺炎(VAP)，可以经鼻罩或面罩给予呼吸支持，使用方便[3]。数十年的临床使用和大量的随机对照实验证实了NIPPV对于COPD的有效性，然而，由于入选病例呼吸衰竭的诱发因素和严重程度的原因，无法进行交叉实验研究[4，5]。Lightowler和Peter等学者的分析研究指出，已发表的文献显示NIPPV可以有效减少COPD急性加重期(AECOPD)患者的死亡率和对有创通气的需要[6]；此后的一篇文献中，Peter和Moran对所有的文献进行回归分析认为，血PH<7.37或PCO2>55mmHg的患者更可能从NIPPV获益[7]；Celikel等学者的研究指出，呼吸衰竭病因复杂的COPD患者也能从NIPPV明显获益[8]。

    NIPPV除了能够减少COPD患者有创机械通气的使用 ......