梁 杰，王建伟，田宝刚

    (1.江苏省南京中医药大学，江苏 南京 210046；2.江苏省无锡市中医医院骨伤科，江苏 无锡 214000)

    股骨颈骨折是一种临床常见骨折，我国很早就对该病有解剖及机理上的认识，《医宗金鉴·正股心法要旨》云：“环跳者，髋骨外向之凹，其形似臼，以纳髀骨之上端如杵者也，名臼机，又名髀枢，即环跳穴处也。或因跌打损伤，或垫挂蹬，以至枢机错努，青紫肿痛，不能步履。”股骨颈骨折易发生不愈合及股骨头坏死，因此一直是骨科领域中重点研究对象之一。

    1 病因病机

    1.1 骨折机制

    股骨颈骨折多发于老年人，老年人多骨质疏松，髋周肌群退变，反应迟钝，不能有效抵消髋部有害应力，加之髋部应力大且复杂多变，较轻外伤即可致骨折。老年人股骨颈骨折甚至被列为病理性骨折[1]。年轻人骨折多重大暴力所致，损伤更重，且其实际骨的损伤及血运破坏比影像学评估严重，因此骨折不愈合率及股骨头坏死率高于老年人[2]。

    1.2 骨折分型

    股骨颈骨折的分类方法较多，临床上常用Garden分型，该分型可以较准确预测骨折不愈合率及坏死率[3]。临床统计发现GardenⅠ型、Ⅱ型与GardenⅢ型、Ⅳ型之间骨折不愈合及股骨头坏死率有明显统计学差异，因此又可简化分型为无移位型(GardenⅠ型、Ⅱ型)及移位型(GardenⅢ型、Ⅳ型)。有学者利用DSA根据血供情况对股骨颈骨折分型并研究股骨头坏死发生率[4]，结果发现该分型与Garden分型具有一致性。随着生物力学实验的不断深入及对骨折生物学固定方式的研究，Pauwels分型对骨折固定方式的指导意义同样得到了重视[5]。

    1.3 坏死机理

    随着内固定材料的改进及手术技术的提高，股骨颈骨折愈合率提高到85%～95%。但股骨头缺血坏死仍有20%～30%的发生率，儿童和青壮年更可高达40%[6]，是目前临床一大难题。骨折不愈合及股骨头坏死率高主要由于股骨头颈部特殊的血供解剖结构及复杂的生物力学结构，一般认为有以下机制。

    首先由于股骨头血供主要来自股骨颈基底动脉环，骨折机械性损害动脉环分支破坏血供，并且创伤后血栓，脂肪及血管痉挛等因素进一步减少血供。这是股骨头坏死的主要原因，基于此点有学者甚至提出是否发生股骨头坏死，在骨折当时已经注定的观点[7]。

    其次，骨折后骨髓水肿，髓内压增高，静脉回流受阻[8]，关节囊内压增高，产生“填塞效应”。该机制实为血运机械损害的进一步结果，从该点出发有学者尝试通过测定关节囊内压力预测了股骨颈骨折的预后[9,10] ......