韩一凡，周正华*，王 威

    1.天津中医药大学第一附属医院，天津 300381；2.国家中医针灸临床医学研究中心，天津 300381

    难治性胃食管反流病(refractory gastroesophageal reflux disease, RGERD)指双倍剂量质子泵抑制剂(proton pump inhibitors, PPI)治疗8～12 周后，反流、烧心无明显改善[1]。 近年来，RGERD 发病率逐渐升高，在胃食管反流病人群中占10%～40%[2]。西医对RGERD 的治疗以PPI、钾离子竞争性酸阻滞剂、促胃动力药为主[3]。 目前，PPI 治疗RGERD 的失败率有升高趋势[4]。 RGERD 归属于中医学“吐酸”“食管瘅”等范畴[5]，病位在胃和食管。 但本病与五脏之间的关联易被忽视，紧扣五脏相关的整体观念，审证求因、补泻五脏以治病求本，可收佳效[6-7]。 笔者结合理论探索与临床实践，旨在探求本病病机，并讨论本病临床治疗的思路。

    1 五脏相关探析

    五脏相关来源于阴阳五行的哲学观，属于中医学整体观的一部分，中医学将五行生克制化的关系应用于阐明五脏功能[8]，如肝气疏泄异常能导致脾胃运化障碍，体现了木克土的特点。 五脏之间具有相互调控的关系[9]，生理状态下，心火下移，肾水上升，阴阳交泰；肝气升而肺气降，为气机循行之主干；中焦升降又构成气机循环之枢轴。 各脏之气相互交流，相辅相成，相互制约，息息相关。 综上，本研究团队认为五脏相关主要体现为五行生克制化的关系，以及五脏之间的相互调控作用。

    2 从五脏相关分析RGERD 病机

    RGERD 的核心病机是胃失和降，胃气上逆，病位在胃和食管[10]，本病延宕难愈，病情较为复杂。 临床中，本研究团队观察到，本病五脏皆可涉及，常伴咳嗽痰多、心悸、心胸刺痛、焦虑不安、呕吐清水痰涎、腰背强痛等其他脏腑病症。 五脏均可致RGERD，非独胃也。 可见本病涉及部位较多，病理因素以火热、寒邪、痰饮、瘀血为主，虚实寒热均可致病[11]。 因此，临证当立足整体，详查病位，追本溯源。

    2.1 脾虚气滞，升降不利

    太阴脾与阳明胃共守于中焦，为一身气机之枢纽。 《四圣心源·阴阳》言：“中气升降，是生阴阳，阴阳二气，上下回周。 ”中气斡旋一身气机流动，气血阴阳交通运行均受之调节，心火与肾水以中气之浮沉而交济，肝木与肺金以中气之转运而环周[12]，清阳得脾气温运始升，浊阴得胃气通行始降，阴阳相安，各居其位。 《寿世保元·脾胃论》言：“脾形如掌……倚胃磨动 ......