程芳

    (湖北省武汉市医疗救治中心 湖北武汉 430023)

    护理记录在临床护理、教学科研及处理医疗纠纷中非常重要,且神经内科患者大多数病情危重、变化快、损伤累及中枢神经系统,护理记录书写水平要求更高。因此,如何提高神经内科患者护理记录质量,使记录更客观、真实、及时、准确、完整,是护理管理者要解决的一个重要问题。为此,我科通过护士长定期抽查病历查对患者,针对护理记录书写缺陷采取了相应的讲评干预措施,获得很好效果,现报道如下。

    1 临床资料

    将我科现有病历随机抽取40份,以《病历书写基本规范(试行)》的有关规定,以诊疗护理规范,常规作为检查的标准,对不符合标准的病历视为缺陷病历 ......