谭美芳

    (四川省交通厅公里局医院 四川 成都 611731)

    护理记录书写存在的问题与对策

    谭美芳

    (四川省交通厅公里局医院 四川 成都 611731)

    目的 通过积极采取一系列措施来提高护理病历书写质量。方法 从2006年11月至2009年11月的存档病历及在架病历中抽样检查,查出问题经过汇总、分析,再把问题反馈与护士长,质控员;加强专业思想学习及业务知识学习。结果 护理病历书写质量在以往的基础上有较大的提高。结论 只有护士明确了职业责任感,护理队伍整体素质提高,才能保证护理记录的内涵质量。

    护理记录 问题 书写质量

    护理记录是护理人员对患者病情观察和实施护理措施的原始文件记载,它是临床护理工作的 重要组成部分之一,也是医疗文件的一个重要组成部分。它不仅记载着医疗机构及其医务人员活动的实践,而且也是综合评价病人从入院到出院的全过程护理工作质量的一个重要方面。无论在临床、医疗、护理科研、教学、法律、护理的行政管理上,均有其特殊价值。护理记录直接反映护理工作的内容、步骤、质量与效果,并为医疗提供第一手资料。但是目前我院护理记录的书写上还不够完善,记录重复内容多,相同病种记录雷同,千篇一律,缺乏个性化病情记录,记录泛化,未突出专科特点[1],重要内容遗漏,记录不够全面 ......