蒋旭 马莉

    (昆明医学院2007级研究生 云南昆明 650031)

    腹部大手术的患者由于疾病、术前禁食禁饮、肠道准备、失血、手术操作、麻醉等因素以及由于手术的打击引起的应激反应,导致全身炎症反应,毛细血管通透性增加,大量的液体渗透至组织间隙,这种细胞外液的大量移位即所谓的第三间隙效应(the third space effect)或液体扣押(sequestration),导致腹部大手术患者在围手术期普遍存在内环境失衡尤其是电解质失衡以及液体的绝对和相对不足,而且是以相对不足为主。这种液体绝对和相对不足,极易导致患者术中血流动力学的不稳定,因此,此类患者围手术期的液体治疗就显得非常重要。由于没有灵敏、简单、客观、有效的指征来确切表示容量复苏足够与否,目前临床上液体治疗最佳方案仍然是争论的焦点。因此,研究者们一直在探索依据什么来进行有效的液体治疗,本文拟将对液体治疗的现状、评估方法及胶体渗透压的意义作一综述。

    1 液体治疗的现状

    在过去的几十年中,围术期液体治疗的重点已经历多次重大改变。20世纪50年代,Moore[1]提出,采用限制性补液的观点,认为术中应激产生的代谢反应,可通过下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素系统和肾素-醛固酮系统的作用,引起水钠潴留以维持体液平衡,保持内环境稳定。之后,Shires等[2]通过核素稀释法,观察到不能用失血、排尿等原因来解释的液体丢失量,即第三间隙丢失量,开始主张根据手术和创伤程度来决定第三间隙液体量的补充,以维持合适的血容量。然而进入20世纪90年代,逐渐形成了个体化目标液体治疗的新观点[3～4]。目前,随着节约用血和输血指征的广泛实施,围术期用血量显著下降,输液量明显增加,对休克和大手术病人的液体复苏更加受到日益重视,充分液体治疗的重要性已被广泛接受。有资料报告在美国每年大约有2400万手术,其中有1.5%的病人死亡,这些死亡病例中有80%死于液体治疗不当。Arieff[5]研究发现,术后肺水肿的总发生率为7.6%,病死率为11.9%,而其中2.6%的病人术前并无其他疾病,并指出这些病人术后发生肺水肿、肺炎和呼吸衰竭,最可能是因围手术期过多的血管内容量 ......