临床护理记录单书写存在的问题及对策
字迹,病历,专科,1护理记录中容易出现的问题,1记录内容措词欠准确性,欠客观性,存在主观臆断,2记录涂改多,字迹潦草,3护理记录缺乏连贯性,不能动态记录患者的治疗护理和病情变化,4专科内容记录少,缺少专科特点,5护理记录未按
胡雅玲 刘桂平 许庆华 李雪 周德玉(黑龙江省大庆市第二医院 黑龙江大庆 163461)
1 护理记录中容易出现的问题
1.1 记录内容措词欠准确性,欠客观性,存在主观臆断
护理记录在书写时要求使用医学术语,字迹工整、清晰,内容表达真实、客观、全面、准确,标点正确。如:昏迷患者喂流食后,记录中常出现“患者未诉不适”或“患者无不适”这样的语句;或出现“生命体征平稳,患者气促、心悸”等记录内容。用词含糊,只做主观判断的描写,未对患者的病情进行真实、客观的描写,未记录可体现病情的真实数据。
1.2 记录涂改多,字迹潦草
《病历书写规范》中规定,严禁涂改、伪造病历资料 ......
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