汤维萍

    (长江航运总医院 湖北武汉 430010)

    记录液体出入量是指将病人24h的摄入量与排泄量详细记录在护理记录单上[1],主要是对于那些不能进食需要通过补液维持生命的重症患者,以及有过多体液丧失需要及时补充和纠正者。掌握记录出入量的相关影响因素,合理使用出入量登记表格,准确地记录24h出入量是反应机体内水、电解质、酸碱平衡的重要指标,可直接反应病人的病情变化,护士在临床工作中,必须准确、客观、真实地记录,及时了解病情,协助医师进行诊断、制定治疗方案,及时制定并实施有效地护理措施以调节患者体内水、电解质、酸碱平衡紊乱状态。回顾性分析了我科6年来289例出入量记录情况,总结了几点相关影响因素与相应对策,现报道如下。

    1 资料与方法

    1.1 一般资料

    2003年6月至2009年12月我科共有289份进行记录24h出入量的病历。在289份病历中包括病重病危需记录出入量54份,非病重病危病历235份:主要包括肝硬化、肝腹水患者80例；术后并发急性肾功能衰竭患者15例；其它病情诊断不明确而突然出现少尿或是禁食需补液或需严格控制液体输入量患者40例。

    1.2 方法

    将289份病历出入量记录情况与临床实际出入量情况进行比较,登记每处错记、漏记、少记、多记、误记情况,并对每处记录不准确情况进行相关因素分析。

    2 结果

    因出量概念不清导致出量记录不准确60处,入量概念不清导致记录不准确62处,因护士责任心不强出现漏记50处,错记40处,因未采用标准的评估量具造成观察不准确20处。

    3 相关影响因素分析

    3.1 入量的概念不清楚

    入量指进入患者体内的食物、药物及补充的各种营养液所含的水量及三大物质在生物氧化过程中所产生的水(也称内生水)的含量。内生水每天约300mL,对于急性肾功衰竭病人,要严格限制入水量时,须将内生水记入入量中。肉眼可观察并可通过评估量具进行准确测量的入量主要包括:(1)固体食物含水量:用标准秤取得食物重量,参考食物含水量表即得固体食物含水量。(2)饮水或饮料量记录:用有容量刻度标记的专用容量进行进入患者机体的水量或饮料量,若为糊状食物或牛奶应量好水量再加溶质,仅记含水量。(3)输液、输血、静脉或肠道营养治疗时的液体输注量。(4)各种口服水剂药物、肌注或皮下注射的各种药物液体含量等。如固体药片需水送服时饮水量及粉针剂需溶媒稀释的溶媒液体含量等。在289例出入量记录中仅10份病历记录了内生水的含量,80%护理人员忽略了内生水的记录 ......