脑梗死的胶质瘤30例误诊临床分析

http://www.100md.com 2011年2月25日 《中外医疗》 20116

     【摘要】目的分析的影像学检查和治疗方法,提高脑梗死的胶质瘤诊断的准确率。方法选择我院收治的30例病例均行手术治疗,根据肿瘤的部位,选择皮层切开点,保护好顶叶中央沟重要功能区,30例均在显微镜下全切肿瘤。术后病理检查肿瘤在Ⅱ级以上的予宁德朗100mg静脉滴注,每4周1次,共行5个疗程。结果术后病理提示星形细胞瘤10例,少突胶质细胞瘤20例。按Kernohan分级,星形细胞瘤Ⅰ级10例,星形细胞瘤Ⅲ级20例。结论对于早期即表现出有癫痫或有神经功能障碍的患者要注意排除颅内肿瘤的可能性,头MRI平扫加增强加波谱分析的影像学检查能明显提高发生在大脑皮层局部脑回的胶质瘤的诊断率。

    【关键词】 胶质瘤磁共振成像诊断

    【中图分类号】 R739.4【文献标识码】 A【文章编号】 1674-0742(2011)02(c)-0066-02

    选择2007年3月至2010年9月我们收治并经手术和病理证实的30例发生在大脑皮层的胶质瘤患者,30例患者入院前在外院均误诊为脑梗死而治疗过一段时间,后因反复癫痫发作及病灶对侧肢体肌力进行性下降而转来我院就诊,现报道如下。

    1资料与方法

    1.1一般资料

    30例患者中男19例,女11例,年龄49～74岁,平均61.3岁。30例患者中20例在入院前均以癫痫发作伴一侧肢体肌力下降而于当地医院神经内科诊治,10例患者仅以癫痫发作入住当地医院神经内科,当时外院查头CT和头MRI均报告为急性脑梗死,并予扩血管治疗,症状无缓解,10例患者发病后1周转入我院,20例患者分别于发病后10、14d转入我院。

    1.2影像资料

    转来我院后复习首次在外院作的CT和MRI片发现10例病灶在顶叶单一个的脑回,大小为1.0cm×0.5cm,另20例病灶在顶叶的2个脑回,大小分别为3.0cm×2.5cm、2.3cm×1.8cm,均未做增强检查。在我院均复查头MRI平扫加增强加波谱分析,结果30例中有20例病灶呈斑片状不均匀强化,病灶内见小血管显示,邻近脑沟消失,T1WI呈低信号,T2WI及T2FLAIR(fluid attenuated inversion recovery sequence,FLAIR)呈高信号,病灶区脑灰白质分界不清,波谱分析结果N-乙酰冬氨酸(NNA)/胆碱(Ch)分别为1.68和2.1,10例MRI表现为皮质下的低信号病变,增强扫描无明显强化,局部脑回肿胀,呈长T1和长T2信号,波谱分析结果N-乙酰冬氨酸(NNA)/胆碱(Ch)为6.27,术前诊断均考虑为胶质瘤。

    1.3治疗方法

    30例病例均行手术治疗,根据肿瘤的部位,选择皮层切开点,保护好顶叶中央沟重要功能区,30例均在显微镜下全切肿瘤。术后病理检查肿瘤在Ⅱ级以上的予宁德朗100mg静脉滴注,每4周1次,共行5个疗程。

    2结果

    术后病理提示星形细胞瘤10例,少突胶质细胞瘤20例。按Kernohan分级,星形细胞瘤Ⅰ级10例,星形细胞瘤Ⅲ级20例。

    3讨论

    胶质瘤一般在直径>3cm时才会产生占位效应而引起头痛,这也是临床上很少见到早期胶质瘤的重要原因,但位于运动区皮层者常因较早出现癫痫和运动功能障碍而得以早期诊断。约1/3的胶质瘤患者以癫痫为首发症状,本组30例病灶大小均<3cm,首发症状均为癫痫,1例同时伴有对侧肢体肌力下降,在内科误以脑梗死而予扩血管治疗,病情均无改善,而且症状有反复,此时应考虑进一步检查排除有无其他颅内占位的可能性。

    胶质瘤发病率高,CT或MRI检查均可对胶质瘤早期作出定位、定性诊断,需与脑梗死和转移瘤做鉴别诊断,其影像学表现与肿瘤的性质、级别、纤维成分的多少、囊性变、有无出血等有关[1]。国内外多数学者观点一般认为[2～4]:(1)低级别节细胞胶质瘤常见表现有2种,脑回状长T1、长T2信号,或单发囊性病灶(可有壁结节),Gd-DTPA增强扫描后I级者多无强化,Ⅱ级者可有“薄雾状”强化,壁结节可强化。(2)病灶位置多较表浅,同时累及皮层和皮层下区。(3)常可见钙化,钙化呈小点状或小片状。本组30例病例在外院开始时诊断为脑梗死,可能因肿瘤病灶小,而且发生在局部的脑回,占位效应不明显而误诊。本组30例在外院仅作头CT和头MRI平扫,未作增强检查,这往往容易遗漏颅内肿瘤的诊断,回顾30例在外院检查的影像资料来看,都有一个共同的特点,即病灶虽然均<3cm,但邻近脑沟消失,局部脑回肿胀,呈长T1和长T2信号,这说明病灶虽然小,但已有局部的占位效应,由于又位于皮层功能区,这也是导致患者易出现反复癫痫和对侧肢体肌力下降的主要原因。脑梗死是急性脑血管闭塞引起的脑缺血所造成的脑组织坏死,所以在CT和MRI的增强检查中,早期病灶均无强化,脑梗死灶内多无血管影显示,而梗死后期(2～3周后),由于血脑屏障破坏、新生毛细血管和血液过度灌注而出现强化,这点有时与肿瘤的鉴别容易混淆。本组病例中2例分别于发病后1周及10d入院,加作增强检查后病灶内见小血管显示,并有“薄雾状”强化,提示病灶内血运丰富,这点是支持肿瘤的重要影像依据。

    波谱分析MRS(magnetic resonance spectroscopy)对早期颅内肿瘤的诊断亦有重要的参考价值,已广泛应用于颅脑肿瘤的诊断鉴别诊断以及治疗后有无复发等方面[5]。本组30例均行MRI波普分析检查,结果N-乙酰冬氨酸(NAA)/胆碱(Ch)分别为1.68、2.1和0.27,根据术后病理结果分析,星形细胞瘤Ⅲ级的20例对应的NAA/Ch分别为1.68和2.1,星形细胞瘤Ⅰ级的10例NAA/Ch值为6.27,这和高阳[6]等提出的观点是一致的,即肿瘤的恶性程度越高,NAA/Ch值越小,肿瘤的恶性程度越低,NAA/Ch值越大。所以,当怀疑为颅内肿瘤时,加做MRS检查有助于鉴别诊断。

    发生在大脑皮层的胶质瘤由于早期仅侵犯小范围的脑回,尤其是恶性级别低的胶质瘤往往占位效应不明显而容易漏诊或误诊,以致延误了治疗。因此,要结合病史,当患者反复出现癫痫或肢体肌力下降时,要警惕胶质瘤的可能,辅以头MRI平扫加增强加波普分析的影像学检查能明显提高发生在大脑皮层局部脑回的胶质瘤的诊断率。

    参考文献

    [1]杨智云,李树荣,陈子怡,等.15例脑神经节细胞胶质瘤临床和影像诊断[J].中国神经精神疾病杂志,2006,32(6):547～550.

    [2]刘刚,许乙凯.低级别节细胞胶质瘤的MRI诊断[J].南方医科大学学报,2009,29(2):310～312.

    [3]姚振威,冯晓源.15例脑内节细胞肿瘤的CTMRI和病理对照研究[J].中国医学计算机成像杂志,2006,1(3):1～5.

    [4]Law M.Conventional MR imaging with simultaneous measurements ofcerebral blood volume and vascular permeability inganglioglioma [J].Magn Reson Imaging,2004,22(5):599～606.

    [5]Magalhares A,GodlfreyW,Shen Y.Proton magnetic resonance spectroscopyof brain tumors correlated with pathology[J].Acad Radiol,2005,3(5):51～57.

    [6]高阳,牛广明,韩晓东.颅内星形细胞瘤的磁共振波谱分析[J].内蒙古医学院学报,2007,29(2):84～85.

    【收稿日期】 2011-01-10(宋丹)

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