胃肠外科超高龄患者的围手术期处理
【摘要】目的探讨胃肠外科超高龄患者手术围手术期的处理。方法回顾性分析95例80岁以上胃肠外科患者手术围手术期临床资料。结果95例超高龄患者术前并存病率91例(95.8%),术后发生并发症37例(38.9%),最终顺利出院92例(96.8%),死亡3例(3.2%)。结论胃肠外科超高龄患者并非手术治疗的绝对禁忌证。通过加强围手术期处理,完善术前准备,做好术中监测,术后积极支持观察等,超高龄患者能够比较安全接受手术治疗,预后尚可。
【关键词】 胃肠外科 超高龄患者 手术风险 围手术期处理
【中图分类号】 R473.73【文献标识码】 A【文章编号】 1674-0742(2011)04(b)-0064-02
目前标准为60岁以上作为老年人的参考界限,80岁以上的老年人称为超高龄。超高龄患者机体储备功能下降,免疫功能减退,多伴有多个并存病,手术耐受性差,风险大,术后并发症发生率高。超高龄患者往往合并很多基础疾病,如高血压、冠心病、心律失常,房室传导阻滞,糖尿病、COPD、脑梗死史等,且很多有长期嗜烟嗜酒史。比如老年胃癌患者合并其他疾病很常见[1],这些基础疾病是导致手术风险增加,术后出现严重并发症和影响患者手术后康复的重要因素[2]。如果发生疾病,特别是需要外科手术治疗的疾病,加上麻醉和手术打击造成的应激等因素,会加重患者心肺等脏器的负担。一旦器官功能失代偿,将会对患者的生命构成威胁[3]。作者对2000年1月至2009年1月苏州大学附属四院共收治95例 80岁以上行胃肠外科手术患者进行分析,探讨胃肠外科超高龄患者围手术期治疗方法及降低手术并发症及死亡率措施。
1资料与方法
1.1一般资料
95例中男42例,女53例,年龄80～96岁,平均年龄为84.5岁。结、直肠癌37例(其中结直肠癌伴急性肠梗阻5例),结直肠间质瘤4例,结肠腺瘤伴不全梗阻2例,胃癌33例(其中胃癌伴幽门不全梗阻8例,胃癌穿孔2例),急性阑尾炎6例,胃间质瘤4例,十二指肠溃疡穿孔4例,胃溃疡伴幽门梗阻3例,十二指肠癌2例, 其中17例为急诊手术外,其余均为择期手术。
1.2并存病
本组95例患者91例(95.8%)有并存病,其中合并3种以上并存病20例(21.1%),合并2种并存病者31例(32.6%),合并1种并存病者40例(42.1%)。其中合并高血压病72例,贫血47例,2型糖尿病33例,低蛋白血症例27例,心律失常23例,水电解质紊乱21例,冠心病19例,脑梗死或脑梗死后遗症15例,慢性支气管炎或慢性支气管炎合并肺气肿11例,肝肾功能损害10例。
1.3麻醉及手术方法
65例采用气管内插管全麻醉,17例连硬外麻醉,13例行连硬外+气管内插管全麻。手术方式右半结肠切除20例,左半结肠切除术7例,直肠癌根治16例,行胃癌根治术20例,胃大部切除7例,阑尾切除术6例,胃癌姑息切除5例,穿孔修补4例,胃空肠吻合4例,仅行探查4例,胰十二指肠切除术1例,胃空肠+胆肠吻合1例。
2结果
随着患者年龄的增高,术后并发症可能明显增加。何瑞等报道80岁以上高龄患者腹部手术后肺部感染发生率为11.1%,心血管并发症发生率达30.6%[4]。本组95例患者术后92例(96.8%)康复出院,3例死亡(3.2%)。术后发生并发症38例(40%),其中发生1种并发症25例,2种以上并发症13例。并发症中心律失常、心肌梗死、心衰等25例,呼吸道感呼吸衰竭染14例,切口感染10例,吻合口瘘5例,尿路感染4例,切口裂开2例。3例死亡患者中1例为吻合口瘘中毒性休克死亡;1例为结肠癌晚期并发急性肠梗阻,急诊手术后出现多脏器功能衰竭而死亡;1例为86岁高龄患者术后突发大面积心肌梗死死亡。
3讨论
3.1术前准备
完善有效的术前准备可使超高龄病人平稳度过麻醉、手术关,确保了手术的安全性[5]。本组超高龄患者术前均有并存病,很多患者有2种以上并存病(53.7%),且主要为心血管疾病、慢性支气管炎或合并慢性阻塞性肺气肿、2型糖尿病。术前均请内科会诊协助诊治,结合将要采取的手术方式及麻醉方法给予相应的处理。如对高血压患者选择降血压药物,口服降压药持续服用至手术日晨,以防术中高血压;术前有心肌梗死史者6个月内不实施择期手术,对于心律失常的术前口服药物转复,对于心脏III度传导阻滞的必要时予以临时起搏器起搏。对合并慢性阻塞性肺气肿者术前常规行肺功能及动脉血气分析测定,对有慢性呼吸道疾病者积极控制感染,雾化吸入促进排痰,改善肺通气功能,嘱患者深呼吸,改善肺功能等。对糖尿病患者中口服降糖药控制血糖不理想,以及应用中效或长效胰岛素者,术前改用速效胰岛素使血糖降至合适水平,以渡过手术应激期。及时纠正贫血、低蛋白血症及电介质紊乱,以提高手术耐受性。
3.2术中处理
超高龄患者的麻醉选择既要满足手术要求,又要尽可能地减少术中、术后并发症。行上腹部手术或手术时间较长者多选用气管内插管全麻;行下腹部手术者可多选用硬膜外麻醉;对上腹部手术或手术时间较长,但并存慢性阻塞性肺疾病者,可由经验丰富的麻醉师予以置双管连硬麻,控制麻醉平面,也能取得较好效果,且大大降低术后肺部并发症可能。因超高龄患者很多糖代谢延长,故术中也要监测血糖。术中加强对血压、心律、血氧饱和度,动脉血气等的监测。对超高龄患者肿瘤治疗的原则也是根治,但也应考虑患者耐受手术的能力,尽量减少扩大根治等手术,以减少创伤。术后常规切口减张缝合,以减少切口裂开等并发症。
3.3术后处理
预防及积极处理并发症是术后处理重点。对超高龄患者术后要常规给予吸氧、心电监护、雾化吸入等。对于手术时间长、创伤大、术后苏醒延迟、病情重、合并症多必要时应入住ICU病房进行监护。术后鼓励其咳嗽、排痰、给予胆碱能拮抗剂,贝他受体激动剂,一定量肾上腺皮质激素雾化吸入,保持呼吸道通畅,必要时使用合适的抗生素可有效地预防呼吸道感染及肺不张的发生。另超高龄患者由于原发病及手术应激极易发生水电解质、酸碱平衡紊乱,术后要及时纠正;但因其心肺储备能力差,须控制补液速度,以防诱发心肺功能衰竭。术后注意加强营养支持治疗,促进恢复。目前对于结直肠等手术后病人,有快速康复理论,就是不置或术后早期拔除胃管,减少呼吸道并发症,限制补液,减少消化道水肿,早期进食,利于恢复[6]。
超高龄患者生理功能减退,各器官储备能力下降,合并症较多,手术耐风险大,术后并发症多,死亡率高,但通过加强围手术期处理,大部分患者可以安全渡过围手术期。
参考文献
[1]Bittner R,Butters M,UlrichM,et al. Total Gastrectomy:updatedoperative mortality and long-term survival with particular reference to patients older than 70 years of age[J].Ann Surg,1996.
[2]朱建平,张宗明,陈以安,等.80岁以上老年人外科疾病的围处理[J].实用老年医学,2006,20(2):123～125.
[3]邓大伟,艾斯克尔,何宾.老年消化道恶性肿瘤手术危险因素及处理[J].中国肿瘤临床与康复,2008,15(5):449～450.
[4]何瑞,李春辉,李爱娟.80岁以上高龄患者腹部手术围手术期心血管并发症临床分析[J].中华老年多器官疾病杂志,2007,6(3):199.
[5]LING BC,XU QZ,WANG NJ,et al.Perioperative treatment of abdominal surgery for patients of superadvanced age[J].China Journal of General Surgeny,2000,9(6):544～546.
[6]akopsen DH,Sonne E.Convalesce after colonic surgery with fast-track vs conventional care[J].Colorectal Dis,2006,8(8):685.
【收稿日期】 2011-02-15
注：本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文, http://www.100md.com(谢智惠 周洪伟 王蕾)
【关键词】 胃肠外科 超高龄患者 手术风险 围手术期处理
【中图分类号】 R473.73【文献标识码】 A【文章编号】 1674-0742(2011)04(b)-0064-02
目前标准为60岁以上作为老年人的参考界限,80岁以上的老年人称为超高龄。超高龄患者机体储备功能下降,免疫功能减退,多伴有多个并存病,手术耐受性差,风险大,术后并发症发生率高。超高龄患者往往合并很多基础疾病,如高血压、冠心病、心律失常,房室传导阻滞,糖尿病、COPD、脑梗死史等,且很多有长期嗜烟嗜酒史。比如老年胃癌患者合并其他疾病很常见[1],这些基础疾病是导致手术风险增加,术后出现严重并发症和影响患者手术后康复的重要因素[2]。如果发生疾病,特别是需要外科手术治疗的疾病,加上麻醉和手术打击造成的应激等因素,会加重患者心肺等脏器的负担。一旦器官功能失代偿,将会对患者的生命构成威胁[3]。作者对2000年1月至2009年1月苏州大学附属四院共收治95例 80岁以上行胃肠外科手术患者进行分析,探讨胃肠外科超高龄患者围手术期治疗方法及降低手术并发症及死亡率措施。
1资料与方法
1.1一般资料
95例中男42例,女53例,年龄80～96岁,平均年龄为84.5岁。结、直肠癌37例(其中结直肠癌伴急性肠梗阻5例),结直肠间质瘤4例,结肠腺瘤伴不全梗阻2例,胃癌33例(其中胃癌伴幽门不全梗阻8例,胃癌穿孔2例),急性阑尾炎6例,胃间质瘤4例,十二指肠溃疡穿孔4例,胃溃疡伴幽门梗阻3例,十二指肠癌2例, 其中17例为急诊手术外,其余均为择期手术。
1.2并存病
本组95例患者91例(95.8%)有并存病,其中合并3种以上并存病20例(21.1%),合并2种并存病者31例(32.6%),合并1种并存病者40例(42.1%)。其中合并高血压病72例,贫血47例,2型糖尿病33例,低蛋白血症例27例,心律失常23例,水电解质紊乱21例,冠心病19例,脑梗死或脑梗死后遗症15例,慢性支气管炎或慢性支气管炎合并肺气肿11例,肝肾功能损害10例。
1.3麻醉及手术方法
65例采用气管内插管全麻醉,17例连硬外麻醉,13例行连硬外+气管内插管全麻。手术方式右半结肠切除20例,左半结肠切除术7例,直肠癌根治16例,行胃癌根治术20例,胃大部切除7例,阑尾切除术6例,胃癌姑息切除5例,穿孔修补4例,胃空肠吻合4例,仅行探查4例,胰十二指肠切除术1例,胃空肠+胆肠吻合1例。
2结果
随着患者年龄的增高,术后并发症可能明显增加。何瑞等报道80岁以上高龄患者腹部手术后肺部感染发生率为11.1%,心血管并发症发生率达30.6%[4]。本组95例患者术后92例(96.8%)康复出院,3例死亡(3.2%)。术后发生并发症38例(40%),其中发生1种并发症25例,2种以上并发症13例。并发症中心律失常、心肌梗死、心衰等25例,呼吸道感呼吸衰竭染14例,切口感染10例,吻合口瘘5例,尿路感染4例,切口裂开2例。3例死亡患者中1例为吻合口瘘中毒性休克死亡;1例为结肠癌晚期并发急性肠梗阻,急诊手术后出现多脏器功能衰竭而死亡;1例为86岁高龄患者术后突发大面积心肌梗死死亡。
3讨论
3.1术前准备
完善有效的术前准备可使超高龄病人平稳度过麻醉、手术关,确保了手术的安全性[5]。本组超高龄患者术前均有并存病,很多患者有2种以上并存病(53.7%),且主要为心血管疾病、慢性支气管炎或合并慢性阻塞性肺气肿、2型糖尿病。术前均请内科会诊协助诊治,结合将要采取的手术方式及麻醉方法给予相应的处理。如对高血压患者选择降血压药物,口服降压药持续服用至手术日晨,以防术中高血压;术前有心肌梗死史者6个月内不实施择期手术,对于心律失常的术前口服药物转复,对于心脏III度传导阻滞的必要时予以临时起搏器起搏。对合并慢性阻塞性肺气肿者术前常规行肺功能及动脉血气分析测定,对有慢性呼吸道疾病者积极控制感染,雾化吸入促进排痰,改善肺通气功能,嘱患者深呼吸,改善肺功能等。对糖尿病患者中口服降糖药控制血糖不理想,以及应用中效或长效胰岛素者,术前改用速效胰岛素使血糖降至合适水平,以渡过手术应激期。及时纠正贫血、低蛋白血症及电介质紊乱,以提高手术耐受性。
3.2术中处理
超高龄患者的麻醉选择既要满足手术要求,又要尽可能地减少术中、术后并发症。行上腹部手术或手术时间较长者多选用气管内插管全麻;行下腹部手术者可多选用硬膜外麻醉;对上腹部手术或手术时间较长,但并存慢性阻塞性肺疾病者,可由经验丰富的麻醉师予以置双管连硬麻,控制麻醉平面,也能取得较好效果,且大大降低术后肺部并发症可能。因超高龄患者很多糖代谢延长,故术中也要监测血糖。术中加强对血压、心律、血氧饱和度,动脉血气等的监测。对超高龄患者肿瘤治疗的原则也是根治,但也应考虑患者耐受手术的能力,尽量减少扩大根治等手术,以减少创伤。术后常规切口减张缝合,以减少切口裂开等并发症。
3.3术后处理
预防及积极处理并发症是术后处理重点。对超高龄患者术后要常规给予吸氧、心电监护、雾化吸入等。对于手术时间长、创伤大、术后苏醒延迟、病情重、合并症多必要时应入住ICU病房进行监护。术后鼓励其咳嗽、排痰、给予胆碱能拮抗剂,贝他受体激动剂,一定量肾上腺皮质激素雾化吸入,保持呼吸道通畅,必要时使用合适的抗生素可有效地预防呼吸道感染及肺不张的发生。另超高龄患者由于原发病及手术应激极易发生水电解质、酸碱平衡紊乱,术后要及时纠正;但因其心肺储备能力差,须控制补液速度,以防诱发心肺功能衰竭。术后注意加强营养支持治疗,促进恢复。目前对于结直肠等手术后病人,有快速康复理论,就是不置或术后早期拔除胃管,减少呼吸道并发症,限制补液,减少消化道水肿,早期进食,利于恢复[6]。
超高龄患者生理功能减退,各器官储备能力下降,合并症较多,手术耐风险大,术后并发症多,死亡率高,但通过加强围手术期处理,大部分患者可以安全渡过围手术期。
参考文献
[1]Bittner R,Butters M,UlrichM,et al. Total Gastrectomy:updatedoperative mortality and long-term survival with particular reference to patients older than 70 years of age[J].Ann Surg,1996.
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[3]邓大伟,艾斯克尔,何宾.老年消化道恶性肿瘤手术危险因素及处理[J].中国肿瘤临床与康复,2008,15(5):449～450.
[4]何瑞,李春辉,李爱娟.80岁以上高龄患者腹部手术围手术期心血管并发症临床分析[J].中华老年多器官疾病杂志,2007,6(3):199.
[5]LING BC,XU QZ,WANG NJ,et al.Perioperative treatment of abdominal surgery for patients of superadvanced age[J].China Journal of General Surgeny,2000,9(6):544～546.
[6]akopsen DH,Sonne E.Convalesce after colonic surgery with fast-track vs conventional care[J].Colorectal Dis,2006,8(8):685.
【收稿日期】 2011-02-15
注：本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文, http://www.100md.com(谢智惠 周洪伟 王蕾)