梗阻性结直肠癌26例的诊治分析
【摘要】 目的总结梗阻性结直肠癌临床特点及诊治体会。方法分析2005年至2009年梗阻性结直肠癌26例患者临床资料。结果一期肿瘤切除吻合术13例,一期切除肿瘤双腔造口术4例,Hartmann手术3例,捷径手术或造瘘术6例。术后并发症为切口感染、裂开、肺部感染和多器官功能衰竭。期间死亡1例,余25例康复出院。结论根据患者年龄、身体状况及手术所见选择不同手术方式降低死亡率,减少并发症。情况许可者争取一期根治,以延长寿命,提高生存质量。
【关键词】 结直肠癌梗阻诊断手术
【中图分类号】 R735.3【文献标识码】 A【文章编号】 1674-0742(2011)05(b)-0090-01
梗阻性结直肠癌患者多为老年人,其病情危急,死亡率甚高。常在慢性梗阻基础上急性发作,肠道扩张明显,肠内细菌多,手术易污染,术后并发症多。对病情严重,病变复杂患者,特别是左半结肠癌,手术方式更难决策。本文回顾分析我院外科2005年至2009年经手术治疗梗阻性结直肠癌26例,旨在分析其临床表现特点及诊治体会。
, 百拇医药
1资料与方法
1.1一般资料
本组26例,男15例,女11例。32～86岁,平均64.1岁,其中60岁以上患者15例占57.7%。全组病例均以急性腹痛为首发症状入院,发病时间12h～7d,表现为典型的肠梗阻,均伴有不同程度贫血或低蛋白血症、水电解质酸碱平衡紊乱等并发症。完全性肠梗阻12例,不完全性肠梗阻14例。肿瘤部位、病理分型及分期肿瘤位右半结肠8例,其中升结肠5例,横结肠3例;左半结肠14例,其中降结肠5例,乙状结肠9例;直肠6例。本组26例中高分化腺癌9例,中分化腺癌15例,低分化腺癌1例,粘液腺癌1例。肿瘤分期Dukes B期8例,C期12例,D期6例。
1.2治疗方法
26例患者经禁食、胃肠减压、纠正水电解质和酸碱平衡紊乱,防治低血容量休克或抗感染等保守治疗,同时积极治疗并发症1～3d后,行手术治疗。为改善患者营养状况及提高吻合口愈合能力还适当辅以围手术期营养支持。手术方式:13例患者行一期肿瘤切除吻合术:右半结肠7例,左半结肠4例,直肠2例;一期切除肿瘤双腔造口术4例,Hartmann手术3例,因为肿瘤无法切除、远处转移或一般情况差行捷径手术或造瘘术6例。
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2结果
术后并发切口感染2例,肺部感染2例,多器官功能衰竭1例,肠道霉菌感染1例,围手术期死亡1例,死亡原因为感染性休克和多器官功能衰竭,其余25例康复出院。
3讨论
3.1诊断
鉴于65%结肠梗阻的病因是癌肿[1],依据脓血粘液便及结肠梗阻症状和腹部平片可初步得出梗阻性结直肠癌诊断。但由于(1)患者常忽视肠道症状,医生也没有详细询问;(2)10%～20%患者回盲瓣下叶缺如或不健全使结肠内容物和气体反流入回肠,小肠呈不同程度扩张,导致20%～40%结肠梗阻X线立卧位平片误诊为低位小肠梗阻[2];(3)初诊医师忽视肛门指检和结肠镜检查,常延误结、直肠癌的诊治。因此对老年人不明原因的低位小肠梗阻,若能除外术后粘连和嵌顿性外疝,首先应考虑结、直肠癌梗阻,低压稀钡或泛影葡胺灌肠、电子纤维结肠镜及CT检查对明确梗阻病因和部位都各有独到之处,起到相得益彰效果。若情况允许,无肠坏死和穿孔证据,急诊低压碘水灌肠常能显示梗阻部位及其性质。
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3.2治疗
(1)右半结肠癌梗阻术式。①单纯盲肠造口术适于癌种广泛转移而不能切除或体质差不能受较大手术者;②单纯回肠末端造口术适于既不能切除肿物,肿物距回盲部较近,盲肠相对固定又无法拉向体外造口者;③回肠横结肠内引流术适于肿物无法切除,体质较好者;④一期根治术适应于肿块较局限,并能切除,患者一般情况好能耐受较大手术者。(2)左半结肠癌梗阻术式:①姑息性结肠造口术适于癌肿不能切除或体质差不能受较大手术者;②一期梗阻近侧肠造口二期行根治术适于一般情况差,不能耐受较大手术而肿瘤可切除者,但患者需经多次手术痛苦并增加经济负担,故本组有2例采用此术式;③一期肿物切除肠吻合加近侧横结肠造口减压术适于肿物可切除,但考虑术中发现梗阻近端肠壁水肿肥厚、肠腔扩张明显,一期吻合发生吻合瘘可能性大,行预防性减压术,虽也需二次手术,但肠造口术闭合操作简单、创伤小。但只要肠吻合技术过硬,有把握不发生吻合口瘘一般不作预防性横结肠造口;④一期根治术适于肿物无广泛转移,可切除,体质较好可耐受较大手术者。(3)直肠癌梗阻术式;①单纯造口术适应于肿物较大,或位置较低、广泛转移,不能切除肿物、患者体弱不能耐受较大手术者;②肿物切除远端闭合近端造瘘术适应于肿物位置较高,可切除,但患者体质弱不能耐受较大手术者;③一期根治性手术适应于肿物可切除,患者体质较好可耐受较大手术者。(4)肿瘤处理。结直肠癌并完全性肠梗阻时,切除肿瘤能解除肠梗阻病因,又能达治疗目的。只要患者条件允许,切除肿瘤是达到疾病根治唯一途径。资料显示,一期切除肿瘤吻合者其死亡率和并发症率并不明显高于分期切除吻合者。且5年生存率比分期切除高一倍[3]。我们认为不论右半还是左半结肠肿瘤都应争取一期切除肿瘤。只有在患者一般情况较差,不能耐受较大手术或肿瘤广泛转移时才考虑分期切除肿瘤或直接造瘘。在切除肿瘤时应遵循无瘤原则及肿瘤根治原则。
, 百拇医药
参考文献
[1]陈之白.现代外科治疗学[M].广东:广东科技出版社,1997:188.
[2]喻德洪.现代肛肠外科学[M].北京:人民军医出版社,1999:40.
[3]Duraker N,Bender O,Memisoglu K,et al.Intraoperative bowel irrigation improves anastomotic collagen metabolism in the left-sided colonic ob-struction but not covwring colostomy[J].Int J Colovectal Dis,1998,13:232～234.
【收稿日期】 2010-12-22, http://www.100md.com(徐元月)
【关键词】 结直肠癌梗阻诊断手术
【中图分类号】 R735.3【文献标识码】 A【文章编号】 1674-0742(2011)05(b)-0090-01
梗阻性结直肠癌患者多为老年人,其病情危急,死亡率甚高。常在慢性梗阻基础上急性发作,肠道扩张明显,肠内细菌多,手术易污染,术后并发症多。对病情严重,病变复杂患者,特别是左半结肠癌,手术方式更难决策。本文回顾分析我院外科2005年至2009年经手术治疗梗阻性结直肠癌26例,旨在分析其临床表现特点及诊治体会。
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1资料与方法
1.1一般资料
本组26例,男15例,女11例。32～86岁,平均64.1岁,其中60岁以上患者15例占57.7%。全组病例均以急性腹痛为首发症状入院,发病时间12h～7d,表现为典型的肠梗阻,均伴有不同程度贫血或低蛋白血症、水电解质酸碱平衡紊乱等并发症。完全性肠梗阻12例,不完全性肠梗阻14例。肿瘤部位、病理分型及分期肿瘤位右半结肠8例,其中升结肠5例,横结肠3例;左半结肠14例,其中降结肠5例,乙状结肠9例;直肠6例。本组26例中高分化腺癌9例,中分化腺癌15例,低分化腺癌1例,粘液腺癌1例。肿瘤分期Dukes B期8例,C期12例,D期6例。
1.2治疗方法
26例患者经禁食、胃肠减压、纠正水电解质和酸碱平衡紊乱,防治低血容量休克或抗感染等保守治疗,同时积极治疗并发症1～3d后,行手术治疗。为改善患者营养状况及提高吻合口愈合能力还适当辅以围手术期营养支持。手术方式:13例患者行一期肿瘤切除吻合术:右半结肠7例,左半结肠4例,直肠2例;一期切除肿瘤双腔造口术4例,Hartmann手术3例,因为肿瘤无法切除、远处转移或一般情况差行捷径手术或造瘘术6例。
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2结果
术后并发切口感染2例,肺部感染2例,多器官功能衰竭1例,肠道霉菌感染1例,围手术期死亡1例,死亡原因为感染性休克和多器官功能衰竭,其余25例康复出院。
3讨论
3.1诊断
鉴于65%结肠梗阻的病因是癌肿[1],依据脓血粘液便及结肠梗阻症状和腹部平片可初步得出梗阻性结直肠癌诊断。但由于(1)患者常忽视肠道症状,医生也没有详细询问;(2)10%～20%患者回盲瓣下叶缺如或不健全使结肠内容物和气体反流入回肠,小肠呈不同程度扩张,导致20%～40%结肠梗阻X线立卧位平片误诊为低位小肠梗阻[2];(3)初诊医师忽视肛门指检和结肠镜检查,常延误结、直肠癌的诊治。因此对老年人不明原因的低位小肠梗阻,若能除外术后粘连和嵌顿性外疝,首先应考虑结、直肠癌梗阻,低压稀钡或泛影葡胺灌肠、电子纤维结肠镜及CT检查对明确梗阻病因和部位都各有独到之处,起到相得益彰效果。若情况允许,无肠坏死和穿孔证据,急诊低压碘水灌肠常能显示梗阻部位及其性质。
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3.2治疗
(1)右半结肠癌梗阻术式。①单纯盲肠造口术适于癌种广泛转移而不能切除或体质差不能受较大手术者;②单纯回肠末端造口术适于既不能切除肿物,肿物距回盲部较近,盲肠相对固定又无法拉向体外造口者;③回肠横结肠内引流术适于肿物无法切除,体质较好者;④一期根治术适应于肿块较局限,并能切除,患者一般情况好能耐受较大手术者。(2)左半结肠癌梗阻术式:①姑息性结肠造口术适于癌肿不能切除或体质差不能受较大手术者;②一期梗阻近侧肠造口二期行根治术适于一般情况差,不能耐受较大手术而肿瘤可切除者,但患者需经多次手术痛苦并增加经济负担,故本组有2例采用此术式;③一期肿物切除肠吻合加近侧横结肠造口减压术适于肿物可切除,但考虑术中发现梗阻近端肠壁水肿肥厚、肠腔扩张明显,一期吻合发生吻合瘘可能性大,行预防性减压术,虽也需二次手术,但肠造口术闭合操作简单、创伤小。但只要肠吻合技术过硬,有把握不发生吻合口瘘一般不作预防性横结肠造口;④一期根治术适于肿物无广泛转移,可切除,体质较好可耐受较大手术者。(3)直肠癌梗阻术式;①单纯造口术适应于肿物较大,或位置较低、广泛转移,不能切除肿物、患者体弱不能耐受较大手术者;②肿物切除远端闭合近端造瘘术适应于肿物位置较高,可切除,但患者体质弱不能耐受较大手术者;③一期根治性手术适应于肿物可切除,患者体质较好可耐受较大手术者。(4)肿瘤处理。结直肠癌并完全性肠梗阻时,切除肿瘤能解除肠梗阻病因,又能达治疗目的。只要患者条件允许,切除肿瘤是达到疾病根治唯一途径。资料显示,一期切除肿瘤吻合者其死亡率和并发症率并不明显高于分期切除吻合者。且5年生存率比分期切除高一倍[3]。我们认为不论右半还是左半结肠肿瘤都应争取一期切除肿瘤。只有在患者一般情况较差,不能耐受较大手术或肿瘤广泛转移时才考虑分期切除肿瘤或直接造瘘。在切除肿瘤时应遵循无瘤原则及肿瘤根治原则。
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参考文献
[1]陈之白.现代外科治疗学[M].广东:广东科技出版社,1997:188.
[2]喻德洪.现代肛肠外科学[M].北京:人民军医出版社,1999:40.
[3]Duraker N,Bender O,Memisoglu K,et al.Intraoperative bowel irrigation improves anastomotic collagen metabolism in the left-sided colonic ob-struction but not covwring colostomy[J].Int J Colovectal Dis,1998,13:232～234.
【收稿日期】 2010-12-22, http://www.100md.com(徐元月)