急诊高血压脑出血患者38例治疗分析
【摘要】 目的急诊抢救38例高血压引起的脑出血患者。方法采取静脉滴注甘露醇早期降低颅内压、治疗脑水肿,合理控制血压,保持呼吸道通畅,严密监护生命征等综合措施。结果36例患者被急诊转送入院进一步综合治疗,死亡2例。结论对高血压性脑出血患者,及时急诊抢救是提高存活率的关键,减少病死率的重要环节。
【关键词】 高血压脑出血急诊院前急救
【中图分类号】 R544【文献标识码】 A【文章编号】 1674-0742(2011)05(c)-0128-01
高血压脑出血系由脑内动脉、静脉或毛细血管破裂引起脑实质内的一种自发性脑血管病,具有高血压特性,又称高血压性脑出血。高血压脑出血是一种高发病率、高致残率和高致死率的全球性疾病,是危害人类健康既常见又严重的疾病。
, 百拇医药 1临床资料
本组患者38例,男25例,女13例,年龄43～86岁,平均年龄是64岁。发病在<4h为35例,≥4h为3例。既往均有原发性高血压史。其中急诊120出诊36例,接回35例,院前死亡1例,患者家属护送前来就医3例。38例患者进行急诊头颅CT证实为脑出血,其中基底节区出血27例,脑干出血2例,小脑出血2例,脑叶出血4例,脑室出血2例,原因不清1例。
2方法及结果
38例患者入院后均首先保持患者生命体征的平稳,给予吸氧、心电监护,氧饱和度低于80%的病人及时给予气管插管或先行气管切开,并常规给予甘露醇脱水降颅压,保持呼吸道通畅,积极稳定血压,保护脑细胞,全身营养支持等治疗后,37例病愈出院,1例死亡。
3讨论
长期高血压可促使深穿支动脉血管壁结构的变化,发生微小动脉瘤。目前,很多学者认为,微小动脉瘤或者小阻力动脉脂质透明样变性节段破裂是脑出血的原因,脑动脉壁薄弱,肌层和外膜结缔组织较少,缺乏外弹力层,随着年龄的增长和病情加重,脑小动脉弯曲成螺旋状,导致深穿支为高血压性脑出血的最常见部位。所以,准确的判断治疗是挽救脑出血患者生命和保存其肢体功能最大程度的保障。
, 百拇医药
3.1准确的诊断是治疗的关键
随着CT的广泛应用以及临床经验表明,脑内血肿不断扩大及继发性的脑损害才是病情加重或死亡的主要原因。早期诊断、治疗尤为重要,减少发病的诱发因素,如保持安静,减少不必要的搬动;发病在4h内必须把握病情特点及早作出判断,有条件的情况下,尽早做头颅CT检查。
3.2一般处理
保持患者呼吸通畅,解开病人衣领,去掉假牙,注意吸痰。家中备有氧气袋的可马上给病人吸氧。如舌头后缩影响呼吸时,可用毛巾或手帕包好舌头、牵出口外。给予吸氧、心电监护,氧饱和度低于80%的病人及时给予气管插管或先行气管切开。
3.3控制高血压
维持血压在起病前原有水平,降低不可过快、过低。舒张压比较低,脉压差过大者不宜用降压药。血压太高,波动过大,易致继续出血,但是血压过低易致脑灌注不良,加重脑水肿。所有患者均给予硝普钠开始以500mg加入5%葡萄糖500mL中(如有糖尿病加入6单位胰岛素)静点,以0.5μg/kg/min的速度静滴,逐渐递增调整剂量,立即发挥降压作用,然后观察血压,行无创性血压监护,根据血压水平仔细调节滴注速度,常用维持量为3μg/kg/min。
, 百拇医药
3.4降低颅内压
降低脑水肿是脑出血急性期挽救生命的最主要措施。可以快速静脉滴注20%甘露醇250mL(20～40min内滴完),每6～8小时1次。在脱水治疗过程中,要随时调整水、电解质平衡,避免水、电解质平衡紊乱的严重后果。
3.5防止并发症
(1)感染:发病早期或者病情较轻时,不使用抗生素,老年患者合并意识障碍并发肺感染、尿潴留或者导尿易合并尿路感染,可根据经验,痰或者尿培养,药敏试验选择抗生素治疗,保持气道通畅,加强口腔和呼吸道的处理,痰多不易咳出时用气管切开,尿潴留科留置导尿管并定期膀胱冲洗。
(2)稀释性低钠血症:10%脑出血病人可发生,因为抗利尿激素分泌减少尿排钠增多,血钠降低,可加重脑水肿,每日应限制水摄入量800～1000mL,补钠9～12g,宜缓慢纠正,以免导致脑桥中央髓鞘溶解症。
, 百拇医药
(3)防止消化道出血:这是脑出血后应激性溃疡引起的,脑出血病人,可及早给予肠内营养,在24～48h内应用配方饮食,从25mL/h逐渐增至100mL/h,并增加谷胱甘肽、维生素E与β胡萝卜素等抗氧化剂,饮食纤维可改善结肠黏膜的营养以预防肠源性感染,每日的需要量应在10g以上。可用H2受体阻滞剂来进行预防应激性溃疡,雷尼替丁150mg口服,每天1～2次;洛赛克40mg静脉注射。若发生上消化道出血,可用肾上腺素4～8mg加冰盐水80～100mL口服,每天4～6次。需注意呕血引起窒息,并补液或输血维持。
(4)中枢性高热:宜物理降温,采用物理降温如冰帽、冰毯或冷敷,如效果不佳,可用多巴胺受体激动剂如溴隐亭3.75mg/d,逐渐加量至7.5～15mg/d,分次服用。
(5)癫痫发作:常见全面性强直-阵挛发作或局灶性发作,可用安定10mg静脉缓慢推注,以控制病情发作,防止进一步损伤。
高血压性脑出血通常在短时间内停止,一般不复发。血肿周围脑水肿联合占位效应可导致脑疝和致命性预后,所以及时诊断治疗可最大限度地提高治愈率,减少致残率,降低死亡率,改善生存质量。
【收稿日期】 2011-02-25, http://www.100md.com(刘哲)
【关键词】 高血压脑出血急诊院前急救
【中图分类号】 R544【文献标识码】 A【文章编号】 1674-0742(2011)05(c)-0128-01
高血压脑出血系由脑内动脉、静脉或毛细血管破裂引起脑实质内的一种自发性脑血管病,具有高血压特性,又称高血压性脑出血。高血压脑出血是一种高发病率、高致残率和高致死率的全球性疾病,是危害人类健康既常见又严重的疾病。
, 百拇医药 1临床资料
本组患者38例,男25例,女13例,年龄43～86岁,平均年龄是64岁。发病在<4h为35例,≥4h为3例。既往均有原发性高血压史。其中急诊120出诊36例,接回35例,院前死亡1例,患者家属护送前来就医3例。38例患者进行急诊头颅CT证实为脑出血,其中基底节区出血27例,脑干出血2例,小脑出血2例,脑叶出血4例,脑室出血2例,原因不清1例。
2方法及结果
38例患者入院后均首先保持患者生命体征的平稳,给予吸氧、心电监护,氧饱和度低于80%的病人及时给予气管插管或先行气管切开,并常规给予甘露醇脱水降颅压,保持呼吸道通畅,积极稳定血压,保护脑细胞,全身营养支持等治疗后,37例病愈出院,1例死亡。
3讨论
长期高血压可促使深穿支动脉血管壁结构的变化,发生微小动脉瘤。目前,很多学者认为,微小动脉瘤或者小阻力动脉脂质透明样变性节段破裂是脑出血的原因,脑动脉壁薄弱,肌层和外膜结缔组织较少,缺乏外弹力层,随着年龄的增长和病情加重,脑小动脉弯曲成螺旋状,导致深穿支为高血压性脑出血的最常见部位。所以,准确的判断治疗是挽救脑出血患者生命和保存其肢体功能最大程度的保障。
, 百拇医药
3.1准确的诊断是治疗的关键
随着CT的广泛应用以及临床经验表明,脑内血肿不断扩大及继发性的脑损害才是病情加重或死亡的主要原因。早期诊断、治疗尤为重要,减少发病的诱发因素,如保持安静,减少不必要的搬动;发病在4h内必须把握病情特点及早作出判断,有条件的情况下,尽早做头颅CT检查。
3.2一般处理
保持患者呼吸通畅,解开病人衣领,去掉假牙,注意吸痰。家中备有氧气袋的可马上给病人吸氧。如舌头后缩影响呼吸时,可用毛巾或手帕包好舌头、牵出口外。给予吸氧、心电监护,氧饱和度低于80%的病人及时给予气管插管或先行气管切开。
3.3控制高血压
维持血压在起病前原有水平,降低不可过快、过低。舒张压比较低,脉压差过大者不宜用降压药。血压太高,波动过大,易致继续出血,但是血压过低易致脑灌注不良,加重脑水肿。所有患者均给予硝普钠开始以500mg加入5%葡萄糖500mL中(如有糖尿病加入6单位胰岛素)静点,以0.5μg/kg/min的速度静滴,逐渐递增调整剂量,立即发挥降压作用,然后观察血压,行无创性血压监护,根据血压水平仔细调节滴注速度,常用维持量为3μg/kg/min。
, 百拇医药
3.4降低颅内压
降低脑水肿是脑出血急性期挽救生命的最主要措施。可以快速静脉滴注20%甘露醇250mL(20～40min内滴完),每6～8小时1次。在脱水治疗过程中,要随时调整水、电解质平衡,避免水、电解质平衡紊乱的严重后果。
3.5防止并发症
(1)感染:发病早期或者病情较轻时,不使用抗生素,老年患者合并意识障碍并发肺感染、尿潴留或者导尿易合并尿路感染,可根据经验,痰或者尿培养,药敏试验选择抗生素治疗,保持气道通畅,加强口腔和呼吸道的处理,痰多不易咳出时用气管切开,尿潴留科留置导尿管并定期膀胱冲洗。
(2)稀释性低钠血症:10%脑出血病人可发生,因为抗利尿激素分泌减少尿排钠增多,血钠降低,可加重脑水肿,每日应限制水摄入量800～1000mL,补钠9～12g,宜缓慢纠正,以免导致脑桥中央髓鞘溶解症。
, 百拇医药
(3)防止消化道出血:这是脑出血后应激性溃疡引起的,脑出血病人,可及早给予肠内营养,在24～48h内应用配方饮食,从25mL/h逐渐增至100mL/h,并增加谷胱甘肽、维生素E与β胡萝卜素等抗氧化剂,饮食纤维可改善结肠黏膜的营养以预防肠源性感染,每日的需要量应在10g以上。可用H2受体阻滞剂来进行预防应激性溃疡,雷尼替丁150mg口服,每天1～2次;洛赛克40mg静脉注射。若发生上消化道出血,可用肾上腺素4～8mg加冰盐水80～100mL口服,每天4～6次。需注意呕血引起窒息,并补液或输血维持。
(4)中枢性高热:宜物理降温,采用物理降温如冰帽、冰毯或冷敷,如效果不佳,可用多巴胺受体激动剂如溴隐亭3.75mg/d,逐渐加量至7.5～15mg/d,分次服用。
(5)癫痫发作:常见全面性强直-阵挛发作或局灶性发作,可用安定10mg静脉缓慢推注,以控制病情发作,防止进一步损伤。
高血压性脑出血通常在短时间内停止,一般不复发。血肿周围脑水肿联合占位效应可导致脑疝和致命性预后,所以及时诊断治疗可最大限度地提高治愈率,减少致残率,降低死亡率,改善生存质量。
【收稿日期】 2011-02-25, http://www.100md.com(刘哲)