鼻咽癌放疗后放射性脑病的研究进展(2)
(3)PET/CT:PET/CT是在分子水平上反映损伤组织的生化变化和代谢状态,故可在形态变化之前进行早期诊断并可鉴别肿瘤复发转移和REP,并可鉴别肿瘤复发转移和放射性脑,但目前这方面的研究报道较少。
5治疗
5.1药物治疗
REP一经确诊,治疗的关键是尽早使用皮质激素治疗,如氟美松、强的松等,同时予以脑细胞激活剂、适当脱水降颅压以及改善微循环、抗凝治疗等措施,缓解症状、控制病情发展。
5.1.1甲基强的松龙冲击治疗(methyperdnisol one pulse therapy,MPPT)有报道普通放疗引起的REP病人接受系统的类固醇治疗可取得良好效果,症状及影像学均有改善,目前国内外MPPT治疗REP的报道较少见。叶钦勇[12]对14例REP患者行MPPT治疗,结果显示其总有效率达84%,临床症状和体征有显著性改善,且对临床免疫学指标、MRI显示病灶体积、降低死亡率等方面的改善程度均优于对照组。目前认为MPPT治疗REP的作用机制可能为:(1)大剂量MPPT治疗后其血药浓度迅速上升,在中枢神经系统内发生强烈的非特异性免疫抑制作用,从而减轻组织炎症和水肿。(2)通过免疫介质改变免疫功能,包括鞘内IgG合成的暂时性下降,脑脊液IgG寡克隆带浓度下降或彻底消失,脑脊液内T淋巴细胞的减少。(3)减轻脱髓鞘程度,改善脱髓鞘区的传导功能。(4)稳定血脑脊液屏障,防止免疫活性细胞和有害因子对中枢神经的侵袭。(5)稳定溶酶体膜,保护神经元。(6)改善微循环灌注,增加局部血流量。
, http://www.100md.com
5.1.2新型脑自由基消除剂现代研究证明,VitC及L2肉碱两药均有抗氧化及放射保护作用,Orhan Sezen[13]的实验证实其在REP中具有减轻脑损伤、降低丙二醛水平、提高超氧化物歧化酶水平的作用。但有趣的是二药联合并未增加疗效。依达拉奉能清除各种脑损伤后增加的有害的羟自由基和其他毒性氧自由基,可抑制氧自由基依存性和非依存性脂质过氧化路径,并抑制脑内白三烯的合成,从而起到抑制血管内皮细胞损害,抑制脑组织损伤后脑水肿及抑制迟发性神经细胞坏死的作用。由于该药具有脑保护这一新作用机理而被称为新型脑保护药。该药目前在脑血管疾病的治疗领域已得到广泛的应用。
5.1.3黄芪注射液黄芪注射液是从豆科植物黄芪中提取的一种具有多种药理作用的化合物。其含有多糖、单糖、黄酮类化合物、生物碱、叶酸、多种氨基酸、维生素、苦味素,以及硒、锌、铁等14种人体所需要的微量元素,黄芪的主要活性成分(黄芪总黄酮、黄芪总皂贰)对多种自由基均有良好的清除作用,可提高机体抗氧化能力,改善脂质异常对脑组织的损害,具有神经细胞保护作用。经研究发现,黄芪对人体还有增强体液免疫及细胞免疫,防止细胞衰老及抗缺氧、抗辐射等作用。肖迎春等[14]实验发现腹腔注射黄芪注射液能改善REP大鼠的认知能力,减少脑内一氧化氮的含量,从而达到保护REP的作用,为黄芪注射液在REP防治中的应用提供客观的实验依据。
, 百拇医药
5.2高压氧
高压氧可提高组织氧分压, 刺激内皮生长因子(VEGF)生成,激发细胞及血管修复机制。Kohshi等[15]报道在同一部位接受2次放射治疗而出现放射性坏死的1例老年病人,在接受高压氧治疗后临床症状及影像学改变均有明显好转。Feldmeier等[16]分析74例有关高压氧治疗放射性损伤的报道,其中67例报道有治疗或预防效果,未使用高压氧的病例常需外科治疗。因而认为高压氧可作为放射性损伤的常规治疗,并与药物治疗同时进行。
5.3手术
REP病人如果出现进行性神经功能障碍,颅内压增高,长期依赖激素治疗,影像学提示广泛脑水肿和占位效应,可行手术切除坏死组织。已接受类固醇治疗仍有进展性占位效应者也需要外科切除病灶,大多数病人术后可减少或停用类固醇。当肿瘤复发与放射性坏死难以鉴别,而病灶占位效应又较明显时,也应积极手术切除病灶。
, http://www.100md.com
6问题与展望
由于目前REP在临床治疗上无特异性药物且一旦发生不可逆转,影像学检查也不能早期发现。因此,提高放疗技术如采用适形和调强放疗技术以减少REP的发生是目前研究的重点,同时建立动物模型、研究发病机制并积极寻找有效药物对REP进行干预已成为实验室及临床研究的热点。
参考文献
[1]高黎,殷蔚伯.肿瘤放射治疗学·鼻咽癌[M].第4版.北京:中国协和医科大学出版社,2008.
[2]Kurita H,Kawahara N,Asai A,et al.Radiation in duced app to sis of oligodendrocytes in the adult rat brain[J].Neurol Res,2001,23(R1):869～874.
, 百拇医药
[3]Kamiryo T,LopesMB,KassellNF,et al.Radi osurgery2induced micr ovascular alterati ons p recede necr osis of thebrain neur op il [J].Neurosurgery,2001,49(2):405～419.
[4]Nordal R A,Nagy A,Pintilie M,et al.Hpoxia and hypoxiainducible factor -1 target genes in central nervous system radiation injury:a role for vascular endothelial growth factor[J].Clin Cancer Res,2004,10(10):3342～3353.
[5]Tang Y,Zhang Y,Guo L,et al.Relationship between Individual Radiosensitivity and Radiation Encephalopathy of Nasopharyngeal Carcinoma after Radiotherapy[J].Strahlenther Onkol,2008,184(10):510～514.
, http://www.100md.com
[6]Lee A W,Foo W,Chappell R,et al.Effect of time,dose and fractiona -tion on temporal lobe necrosis following radiotherapy for nasopharyngeal carcinoma[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys,1998,40(1):35～42.
[7]Lee A W,KWong D L,Leung S F,et al.Factors affecting risk of symptomatic temporal lobe necrosis:significance of fractional dose and treatment time[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys,2002,53(1):75～85.
[8]Chau R M,Teo P M,Kam M K,et al.Dosimetric comparison between 2 -dimensional radiation therapy and intensity modulated radiation therapy in treatment of advanced T-stage nasopharyngeal carcinoma:to treat less or more in the planning organ -at -risk volume of the brainstem and spinal cord [J].Medical Dosimetry,2007,32(4):263～270.
, http://www.100md.com
[9]肖建平,蔡伟明,许国镇,等.16例鼻咽癌放射治疗后脑损伤分析[J].中华放射肿瘤学杂志,1997,6:162～166.
[10]Dubec J J,Munk P I,Tsang V,et al.Carotid artery stenosis in patients who have undergone radiation therapy for head and neck m alignancy [J].Br Radiol,1998,71(848):872～875.
[11]Chong V F,Fan Y F.Radiation induced temporal lobe necrosis [J].AJNR Am J Neuroradiol,1997,18(4):35～42.
[12]叶钦勇,郑安.甲基强的松龙冲击治疗放射性脑病的临床研究[J].中国神经免疫学与神经病学杂志,2003,10(4):251～253.
, 百拇医药
[13]Sezen O,Ertekin MV,Demircan B,et al.Vitamin E and L-carnitine,separately or in combination,in the prevention of radiation-induced brain and retinal damages[J].Neurosurg Rev,2008,31(2):205～213.
[14]肖迎春,陈滢.黄芪注射液对急性放射性脑损伤大鼠认知能力及行为变化的干预效应[J].中国临床康复,2005,9(36):71～73.
[15]Kohshi K,Imada H,Nomoto S,et al.Successful treatment of radiation-induced brain necrosis by hyperbaric oxygen therapy[J].J Neurol Sci,2003,2009(1-2):115～117.
[16] Feldmeier JJ,Court WS,Davolt DA,et al.Hyperbaric oxygen therapy[J].Otolaryngol Head Neck Surg,1997,116:703～704.
【收稿日期】 2011-03-09, 百拇医药(凌昕 付真富)
5治疗
5.1药物治疗
REP一经确诊,治疗的关键是尽早使用皮质激素治疗,如氟美松、强的松等,同时予以脑细胞激活剂、适当脱水降颅压以及改善微循环、抗凝治疗等措施,缓解症状、控制病情发展。
5.1.1甲基强的松龙冲击治疗(methyperdnisol one pulse therapy,MPPT)有报道普通放疗引起的REP病人接受系统的类固醇治疗可取得良好效果,症状及影像学均有改善,目前国内外MPPT治疗REP的报道较少见。叶钦勇[12]对14例REP患者行MPPT治疗,结果显示其总有效率达84%,临床症状和体征有显著性改善,且对临床免疫学指标、MRI显示病灶体积、降低死亡率等方面的改善程度均优于对照组。目前认为MPPT治疗REP的作用机制可能为:(1)大剂量MPPT治疗后其血药浓度迅速上升,在中枢神经系统内发生强烈的非特异性免疫抑制作用,从而减轻组织炎症和水肿。(2)通过免疫介质改变免疫功能,包括鞘内IgG合成的暂时性下降,脑脊液IgG寡克隆带浓度下降或彻底消失,脑脊液内T淋巴细胞的减少。(3)减轻脱髓鞘程度,改善脱髓鞘区的传导功能。(4)稳定血脑脊液屏障,防止免疫活性细胞和有害因子对中枢神经的侵袭。(5)稳定溶酶体膜,保护神经元。(6)改善微循环灌注,增加局部血流量。
, http://www.100md.com
5.1.2新型脑自由基消除剂现代研究证明,VitC及L2肉碱两药均有抗氧化及放射保护作用,Orhan Sezen[13]的实验证实其在REP中具有减轻脑损伤、降低丙二醛水平、提高超氧化物歧化酶水平的作用。但有趣的是二药联合并未增加疗效。依达拉奉能清除各种脑损伤后增加的有害的羟自由基和其他毒性氧自由基,可抑制氧自由基依存性和非依存性脂质过氧化路径,并抑制脑内白三烯的合成,从而起到抑制血管内皮细胞损害,抑制脑组织损伤后脑水肿及抑制迟发性神经细胞坏死的作用。由于该药具有脑保护这一新作用机理而被称为新型脑保护药。该药目前在脑血管疾病的治疗领域已得到广泛的应用。
5.1.3黄芪注射液黄芪注射液是从豆科植物黄芪中提取的一种具有多种药理作用的化合物。其含有多糖、单糖、黄酮类化合物、生物碱、叶酸、多种氨基酸、维生素、苦味素,以及硒、锌、铁等14种人体所需要的微量元素,黄芪的主要活性成分(黄芪总黄酮、黄芪总皂贰)对多种自由基均有良好的清除作用,可提高机体抗氧化能力,改善脂质异常对脑组织的损害,具有神经细胞保护作用。经研究发现,黄芪对人体还有增强体液免疫及细胞免疫,防止细胞衰老及抗缺氧、抗辐射等作用。肖迎春等[14]实验发现腹腔注射黄芪注射液能改善REP大鼠的认知能力,减少脑内一氧化氮的含量,从而达到保护REP的作用,为黄芪注射液在REP防治中的应用提供客观的实验依据。
, 百拇医药
5.2高压氧
高压氧可提高组织氧分压, 刺激内皮生长因子(VEGF)生成,激发细胞及血管修复机制。Kohshi等[15]报道在同一部位接受2次放射治疗而出现放射性坏死的1例老年病人,在接受高压氧治疗后临床症状及影像学改变均有明显好转。Feldmeier等[16]分析74例有关高压氧治疗放射性损伤的报道,其中67例报道有治疗或预防效果,未使用高压氧的病例常需外科治疗。因而认为高压氧可作为放射性损伤的常规治疗,并与药物治疗同时进行。
5.3手术
REP病人如果出现进行性神经功能障碍,颅内压增高,长期依赖激素治疗,影像学提示广泛脑水肿和占位效应,可行手术切除坏死组织。已接受类固醇治疗仍有进展性占位效应者也需要外科切除病灶,大多数病人术后可减少或停用类固醇。当肿瘤复发与放射性坏死难以鉴别,而病灶占位效应又较明显时,也应积极手术切除病灶。
, http://www.100md.com
6问题与展望
由于目前REP在临床治疗上无特异性药物且一旦发生不可逆转,影像学检查也不能早期发现。因此,提高放疗技术如采用适形和调强放疗技术以减少REP的发生是目前研究的重点,同时建立动物模型、研究发病机制并积极寻找有效药物对REP进行干预已成为实验室及临床研究的热点。
参考文献
[1]高黎,殷蔚伯.肿瘤放射治疗学·鼻咽癌[M].第4版.北京:中国协和医科大学出版社,2008.
[2]Kurita H,Kawahara N,Asai A,et al.Radiation in duced app to sis of oligodendrocytes in the adult rat brain[J].Neurol Res,2001,23(R1):869～874.
, 百拇医药
[3]Kamiryo T,LopesMB,KassellNF,et al.Radi osurgery2induced micr ovascular alterati ons p recede necr osis of thebrain neur op il [J].Neurosurgery,2001,49(2):405～419.
[4]Nordal R A,Nagy A,Pintilie M,et al.Hpoxia and hypoxiainducible factor -1 target genes in central nervous system radiation injury:a role for vascular endothelial growth factor[J].Clin Cancer Res,2004,10(10):3342～3353.
[5]Tang Y,Zhang Y,Guo L,et al.Relationship between Individual Radiosensitivity and Radiation Encephalopathy of Nasopharyngeal Carcinoma after Radiotherapy[J].Strahlenther Onkol,2008,184(10):510～514.
, http://www.100md.com
[6]Lee A W,Foo W,Chappell R,et al.Effect of time,dose and fractiona -tion on temporal lobe necrosis following radiotherapy for nasopharyngeal carcinoma[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys,1998,40(1):35～42.
[7]Lee A W,KWong D L,Leung S F,et al.Factors affecting risk of symptomatic temporal lobe necrosis:significance of fractional dose and treatment time[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys,2002,53(1):75～85.
[8]Chau R M,Teo P M,Kam M K,et al.Dosimetric comparison between 2 -dimensional radiation therapy and intensity modulated radiation therapy in treatment of advanced T-stage nasopharyngeal carcinoma:to treat less or more in the planning organ -at -risk volume of the brainstem and spinal cord [J].Medical Dosimetry,2007,32(4):263～270.
, http://www.100md.com
[9]肖建平,蔡伟明,许国镇,等.16例鼻咽癌放射治疗后脑损伤分析[J].中华放射肿瘤学杂志,1997,6:162～166.
[10]Dubec J J,Munk P I,Tsang V,et al.Carotid artery stenosis in patients who have undergone radiation therapy for head and neck m alignancy [J].Br Radiol,1998,71(848):872～875.
[11]Chong V F,Fan Y F.Radiation induced temporal lobe necrosis [J].AJNR Am J Neuroradiol,1997,18(4):35～42.
[12]叶钦勇,郑安.甲基强的松龙冲击治疗放射性脑病的临床研究[J].中国神经免疫学与神经病学杂志,2003,10(4):251～253.
, 百拇医药
[13]Sezen O,Ertekin MV,Demircan B,et al.Vitamin E and L-carnitine,separately or in combination,in the prevention of radiation-induced brain and retinal damages[J].Neurosurg Rev,2008,31(2):205～213.
[14]肖迎春,陈滢.黄芪注射液对急性放射性脑损伤大鼠认知能力及行为变化的干预效应[J].中国临床康复,2005,9(36):71～73.
[15]Kohshi K,Imada H,Nomoto S,et al.Successful treatment of radiation-induced brain necrosis by hyperbaric oxygen therapy[J].J Neurol Sci,2003,2009(1-2):115～117.
[16] Feldmeier JJ,Court WS,Davolt DA,et al.Hyperbaric oxygen therapy[J].Otolaryngol Head Neck Surg,1997,116:703～704.
【收稿日期】 2011-03-09, 百拇医药(凌昕 付真富)