腹部闭合性损伤的临床诊治研究
【摘要】 目的探讨腹部闭合性损伤的临床诊断及治疗水平。方法选择我院收治的66例闭合性腹部损伤患者,对其住院期间的诊疗情况进行分析总结。结果所有患者中59例予以剖腹手术,7例采用保守治疗。经治疗,65例患者治愈,1例患者因失血性休克,术后又出现多脏器功能衰竭导致死亡。结论诊断性腹腔穿刺及B超对腹部闭合性损伤的诊断都十分简单有效。同时,对患者应在围手术期采取正确处理措施,积极对其行手术探查止血。
【关键词】 腹部损伤闭合性损伤手术探查诊治
【中图分类号】 R574【文献标识码】 A【文章编号】 1674-0742(2011)06(a)-0044-02
腹部闭合性外伤伤情复杂,多数腹部损伤同时有严重的内脏损伤,如果伴有腹腔实质脏器或大血管损伤可因大出血而死亡;空腔脏器破裂,可发生严重的腹腔感染危及生命。早期正确诊断和及时合理治疗,是降低腹部外伤死亡率的关键[1]。选择我院2008年3月至2010年5月收治的66例腹部闭合性损伤患者的临床资料进行回顾性分析,现总结如下。
, 百拇医药
1临床资料
1.1一般资料
共66例闭合性腹部外伤患者,其中男50例,女16例。年龄5～72岁,中位年龄(41±12)岁。47例车祸所致,9例挤伤所致,7例高处坠落所致,2例所致跌倒摔伤所致,1例踢伤所致。术中证实50例单脏器损伤(27例脾破裂,12例肝破裂,5例小肠破裂,2例结肠破裂,1例胰腺损伤,1例肠系膜血管破裂1例,1例膀胱破裂,1例尿道断裂),6例多脏器损伤(2例肝肾损伤,2例肝、脾破裂,1例脾、膀胱破裂,1例肾、小肠破裂)。除腹部有损伤外,其中6例合并肋骨骨折,3例血气胸,2例四肢骨折,2例骨盆骨折,1例颅脑损伤。
1.2临床表现
所有患者中62例腹痛,23例泛发性腹膜炎,21例失血性休克,19例腹胀,9例发烧,3例血尿。29例患者腹部穿刺抽出不凝血液,3例抽出混浊渗出液;经B超检查发现30例患者实质脏器破裂出血。
, 百拇医药
2结果
全部患者中予以59例手术治疗,占89.4%,其中阴性剖腹探查占4.5%。3例行手术治疗的患者术后出现术后腹腔出血及感染等并发症,术后并发症发生率为50.8%,均治愈出院。死亡1例,死亡原因为失血性休克,术后并发肝、肾、肺等多脏器功能衰竭。7例患者采取保守治疗,随访均治愈。
3讨论
闭合性腹部损伤的诊断要根据腹部外伤史,仔细分析受伤情况和作用力性质、方式及受力的部位,结合临床表现和腹部体征,首先明确有无腹腔脏器损伤。同时注意有无其他合并伤,特别是颅脑伤、气道堵塞、张力性气胸、实质性脏器损伤或大血管伤所致严重出血性休克等危及生命的合并伤,防止漏诊而导致严重后果。但对于危重腹部外伤病人不宜过多、过细的检查,最简单可靠的方法是诊断性腹腔穿刺。在辅助性诊断检查中,诊断性腹腔穿刺具有方法简便快捷、经济安全等优点,是腹部损伤中诊断准确率较高的辅助性检查措施[2]。穿刺结果阴性不能排除内脏损伤的可能性,笔者需除需反复穿刺外,选择恰当的穿刺方法及穿刺点非常重要。对疑有腹腔内脏器官损伤而腹穿阴性者可行腹腔灌洗,方便进行连续观察而不必多处反复穿刺。腹腔灌洗阳性率增高,但不能根据灌洗结果决定是否行剖腹探查,因此不作为常规检查手段。特别在基层医院广泛采用简单易行的腹腔穿刺检查,可极大提高腹部外伤首诊准确率。同时应该指出腹穿尽管准确率较高,但难以判断脏器损伤的程度、部位以及腹腔内其他实质脏器损伤的情况。所以,一旦确定有腹腔内出血及疑有肝脾肾等损伤,如病情允许,应行B超或CT检查,对决定手术或非手术治疗有重要意义。B超对腹部闭合伤有较高的诊断价值,对确定脏器损伤和发现腹腔内出血甚为可靠,有助于临床治疗方案的选择。超声诊断方法简便迅速无创伤,病情危重可做床边检查,适合复合伤急救工作[3]。本文研究中有2例例脾破裂、1例肝破裂及1例肾挫伤采用非手术治疗,经B超动态连续观察损伤脏器的伤情变化,指导外科医生治疗使病人得以顺利康复,避免了不必要的剖腹探查。腹部平片检查对发现膈下游离气体,腹膜后间隙积气,腹腔脏器疝人胸腔的诊断有意义,阳性率不高,但有学者认为有选择的X线检查对腹部损伤的诊断是有帮助的。CT检查是公认的腹膜后损伤的最佳检查方法并能明显显示腹腔内积血及腹膜后血肿情况 。CT也属无创检查,对胰腺等实质性脏器损伤的帮助较大,但对空腔脏器及横膈损伤的诊断率较低。此外,腹腔镜因具备诊断和治疗双重作用,有条件时可用于腹部实质性脏器损伤的诊断和治疗。笔者总结在实践中,只有在病情或条件允许,尤其是病人血液流变学稳定时,恰当选用辅助检查,才能有益于腹部创伤的诊断和处理。
, http://www.100md.com
治疗对于腹部闭合性损伤的手术应行积极态度,因为延迟手术治疗的危害性远较单纯的剖腹探查为甚[4]。一旦确诊腹腔脏器损伤应立即行剖腹探查,剖腹探查手术的指征包括:(1)X线发现腹腔游离气体;(2)明确的腹膜刺激征;(3)胃肠道出血;(4)持续性低血压难以用腹部以外的原因解释或输血后血压短暂升高又很快下降。(5)腹腔穿刺或灌洗呈阳性。暂时不具备剖腹探查适应症的伤员需严密的观察。一旦决定手术治疗,应尽快完成手术准备,在术前补充血容量纠正休克,合理有效的补充血容量,会使大多数伤员的病情好转,此时行手术, 安全性较大,手术死亡率和术后并发症都会低得多,但病人如有腹腔内活动性大出血,则需立即行剖腹探查,只有制止出血才能控制休克。只要怀疑有胃肠道损伤就应该早期使用抗生素治疗,以保证术中有足够的血药浓度[5]。手术切口的选择不但要能保证彻底探查的需要,且要便于上下延长。如有腹腔内大出血时应先止血再行探查。探查的顺序可以从上腹部开始行系统的检查,也可根据切开腹膜时所见决定,如见到食物残渣先查上消化道,见到粪便先探下消化道,见到胆汁先探查肝外胆管及十二指肠,但无论从何处开始,最终必须完成系统检查。处理完毕后应彻底清除腹腔内异物,组织碎块,食物残渣及粪便等,用大量甲硝唑和生理盐水冲洗腹腔,污染严重的部位更应该反复冲洗,然后吸尽冲洗液,注意勿使膈下及盆腔积液,是减少术后感染的最好办法。在受伤器官的位置及腹腔低位应多处放置引流,对于术后只需长期引流可用全管,如引流液较多,可以使用双套管行持续负压吸引。对于合并伤则需区别处理,如血气胸先须行胸腔闭式引流,颅脑损伤先行开颅减压手术,合并四肢骨折如果血压不稳,则可以稍后处理。
, 百拇医药
总之,对患者详细询问病史、仔细对其进行体检。同时在诊断腹部闭合性损伤中诊断性腹腔穿刺诊断及B超检查比较快捷有效,而其最根本的治疗措施则是手术止血。
参考文献
[1]鲍聚喜,卿三华,巴明臣,等.闭合性腹部外伤的首诊误诊因素探讨(附72例病例分析)[J].临床急诊杂志,2005,6(3):8～9.
[2]刘福生.腹部闭合性损伤87例临床分析[J].中国医学杂志,2005,3(8):494～495.
[3]徐建,窦天伟,陈昕,等.腹腔镜在闭合性腹部外伤诊治中的应用[J].中国微创外科杂志,2009,9(9):810～811.
[4]梅勇,刘云兴,邵文生,等.闭合性腹部外伤617例诊治体会[J].临床和实验医学杂志,2010,9(9):1926～1927.
[5]李海青.闭合性腹部外伤56例诊治体会[J].河南大学学报(医学科学版),2003,22(2):50.
【收稿日期】 2011-03-16, 百拇医药(许震)
【关键词】 腹部损伤闭合性损伤手术探查诊治
【中图分类号】 R574【文献标识码】 A【文章编号】 1674-0742(2011)06(a)-0044-02
腹部闭合性外伤伤情复杂,多数腹部损伤同时有严重的内脏损伤,如果伴有腹腔实质脏器或大血管损伤可因大出血而死亡;空腔脏器破裂,可发生严重的腹腔感染危及生命。早期正确诊断和及时合理治疗,是降低腹部外伤死亡率的关键[1]。选择我院2008年3月至2010年5月收治的66例腹部闭合性损伤患者的临床资料进行回顾性分析,现总结如下。
, 百拇医药
1临床资料
1.1一般资料
共66例闭合性腹部外伤患者,其中男50例,女16例。年龄5～72岁,中位年龄(41±12)岁。47例车祸所致,9例挤伤所致,7例高处坠落所致,2例所致跌倒摔伤所致,1例踢伤所致。术中证实50例单脏器损伤(27例脾破裂,12例肝破裂,5例小肠破裂,2例结肠破裂,1例胰腺损伤,1例肠系膜血管破裂1例,1例膀胱破裂,1例尿道断裂),6例多脏器损伤(2例肝肾损伤,2例肝、脾破裂,1例脾、膀胱破裂,1例肾、小肠破裂)。除腹部有损伤外,其中6例合并肋骨骨折,3例血气胸,2例四肢骨折,2例骨盆骨折,1例颅脑损伤。
1.2临床表现
所有患者中62例腹痛,23例泛发性腹膜炎,21例失血性休克,19例腹胀,9例发烧,3例血尿。29例患者腹部穿刺抽出不凝血液,3例抽出混浊渗出液;经B超检查发现30例患者实质脏器破裂出血。
, 百拇医药
2结果
全部患者中予以59例手术治疗,占89.4%,其中阴性剖腹探查占4.5%。3例行手术治疗的患者术后出现术后腹腔出血及感染等并发症,术后并发症发生率为50.8%,均治愈出院。死亡1例,死亡原因为失血性休克,术后并发肝、肾、肺等多脏器功能衰竭。7例患者采取保守治疗,随访均治愈。
3讨论
闭合性腹部损伤的诊断要根据腹部外伤史,仔细分析受伤情况和作用力性质、方式及受力的部位,结合临床表现和腹部体征,首先明确有无腹腔脏器损伤。同时注意有无其他合并伤,特别是颅脑伤、气道堵塞、张力性气胸、实质性脏器损伤或大血管伤所致严重出血性休克等危及生命的合并伤,防止漏诊而导致严重后果。但对于危重腹部外伤病人不宜过多、过细的检查,最简单可靠的方法是诊断性腹腔穿刺。在辅助性诊断检查中,诊断性腹腔穿刺具有方法简便快捷、经济安全等优点,是腹部损伤中诊断准确率较高的辅助性检查措施[2]。穿刺结果阴性不能排除内脏损伤的可能性,笔者需除需反复穿刺外,选择恰当的穿刺方法及穿刺点非常重要。对疑有腹腔内脏器官损伤而腹穿阴性者可行腹腔灌洗,方便进行连续观察而不必多处反复穿刺。腹腔灌洗阳性率增高,但不能根据灌洗结果决定是否行剖腹探查,因此不作为常规检查手段。特别在基层医院广泛采用简单易行的腹腔穿刺检查,可极大提高腹部外伤首诊准确率。同时应该指出腹穿尽管准确率较高,但难以判断脏器损伤的程度、部位以及腹腔内其他实质脏器损伤的情况。所以,一旦确定有腹腔内出血及疑有肝脾肾等损伤,如病情允许,应行B超或CT检查,对决定手术或非手术治疗有重要意义。B超对腹部闭合伤有较高的诊断价值,对确定脏器损伤和发现腹腔内出血甚为可靠,有助于临床治疗方案的选择。超声诊断方法简便迅速无创伤,病情危重可做床边检查,适合复合伤急救工作[3]。本文研究中有2例例脾破裂、1例肝破裂及1例肾挫伤采用非手术治疗,经B超动态连续观察损伤脏器的伤情变化,指导外科医生治疗使病人得以顺利康复,避免了不必要的剖腹探查。腹部平片检查对发现膈下游离气体,腹膜后间隙积气,腹腔脏器疝人胸腔的诊断有意义,阳性率不高,但有学者认为有选择的X线检查对腹部损伤的诊断是有帮助的。CT检查是公认的腹膜后损伤的最佳检查方法并能明显显示腹腔内积血及腹膜后血肿情况 。CT也属无创检查,对胰腺等实质性脏器损伤的帮助较大,但对空腔脏器及横膈损伤的诊断率较低。此外,腹腔镜因具备诊断和治疗双重作用,有条件时可用于腹部实质性脏器损伤的诊断和治疗。笔者总结在实践中,只有在病情或条件允许,尤其是病人血液流变学稳定时,恰当选用辅助检查,才能有益于腹部创伤的诊断和处理。
, http://www.100md.com
治疗对于腹部闭合性损伤的手术应行积极态度,因为延迟手术治疗的危害性远较单纯的剖腹探查为甚[4]。一旦确诊腹腔脏器损伤应立即行剖腹探查,剖腹探查手术的指征包括:(1)X线发现腹腔游离气体;(2)明确的腹膜刺激征;(3)胃肠道出血;(4)持续性低血压难以用腹部以外的原因解释或输血后血压短暂升高又很快下降。(5)腹腔穿刺或灌洗呈阳性。暂时不具备剖腹探查适应症的伤员需严密的观察。一旦决定手术治疗,应尽快完成手术准备,在术前补充血容量纠正休克,合理有效的补充血容量,会使大多数伤员的病情好转,此时行手术, 安全性较大,手术死亡率和术后并发症都会低得多,但病人如有腹腔内活动性大出血,则需立即行剖腹探查,只有制止出血才能控制休克。只要怀疑有胃肠道损伤就应该早期使用抗生素治疗,以保证术中有足够的血药浓度[5]。手术切口的选择不但要能保证彻底探查的需要,且要便于上下延长。如有腹腔内大出血时应先止血再行探查。探查的顺序可以从上腹部开始行系统的检查,也可根据切开腹膜时所见决定,如见到食物残渣先查上消化道,见到粪便先探下消化道,见到胆汁先探查肝外胆管及十二指肠,但无论从何处开始,最终必须完成系统检查。处理完毕后应彻底清除腹腔内异物,组织碎块,食物残渣及粪便等,用大量甲硝唑和生理盐水冲洗腹腔,污染严重的部位更应该反复冲洗,然后吸尽冲洗液,注意勿使膈下及盆腔积液,是减少术后感染的最好办法。在受伤器官的位置及腹腔低位应多处放置引流,对于术后只需长期引流可用全管,如引流液较多,可以使用双套管行持续负压吸引。对于合并伤则需区别处理,如血气胸先须行胸腔闭式引流,颅脑损伤先行开颅减压手术,合并四肢骨折如果血压不稳,则可以稍后处理。
, 百拇医药
总之,对患者详细询问病史、仔细对其进行体检。同时在诊断腹部闭合性损伤中诊断性腹腔穿刺诊断及B超检查比较快捷有效,而其最根本的治疗措施则是手术止血。
参考文献
[1]鲍聚喜,卿三华,巴明臣,等.闭合性腹部外伤的首诊误诊因素探讨(附72例病例分析)[J].临床急诊杂志,2005,6(3):8～9.
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[3]徐建,窦天伟,陈昕,等.腹腔镜在闭合性腹部外伤诊治中的应用[J].中国微创外科杂志,2009,9(9):810～811.
[4]梅勇,刘云兴,邵文生,等.闭合性腹部外伤617例诊治体会[J].临床和实验医学杂志,2010,9(9):1926～1927.
[5]李海青.闭合性腹部外伤56例诊治体会[J].河南大学学报(医学科学版),2003,22(2):50.
【收稿日期】 2011-03-16, 百拇医药(许震)