腹部闭合性损伤60例诊治分析
【摘要】 目的探讨腹部闭合性损伤的诊治,总结经验,提高治愈率。方法收集我院60例腹部闭合性损伤患者的临床资料,对其诊治结果进行分析。结果治愈51例,死亡9例。术后并发症发生18例,其中肺部感染7例,心律失常1例,急性肾功能衰竭1例,水电解质及酸碱失衡2例,切口感染合并切口裂开4例,尿路感染1例,中毒性休克2例。结论提高腹部闭合性损伤早期正确诊断,积极抗休克,把握手术时机,遵从抢救患者生命为主要原则是治疗成功的关键。
【关键词】 腹部闭合性损伤诊治临床分析
【中图分类号】 R656【文献标识码】 A【文章编号】 1674-0742(2011)06(a)-0053-02
腹部闭合性损伤是普通外科临床常见的重症之一,如果处理不当,往往危及患者的生命。腹部闭合性损伤体表无伤口,要明确有无内脏损伤,有时是很困难的,绝大部分内脏是否损伤,很可能贻误手术时机而导致严重后果,因此总结诊治过程中的经验教训,并加以探讨,具有更重要的临床意义。笔者2003年至2010年共收治60例腹部闭合性外伤的患者,疗效良好,现报道如下。
, 百拇医药
1临床资料
1.1一般资料
本组男性48例,女性12例;年龄15～65岁,平均39岁。致伤原因:车祸外伤29例,高处坠落伤9例,拳脚伤5例,钝物撞击伤2例,其他15例;就诊时间:伤后20min～24h;损伤种类:肾挫伤9例,脾破裂14例,肝破裂8例,胃破裂4例,肠破裂l2例,膀胱破裂3例,肠系膜损伤6例,腹壁挫伤4例,合并腹腔外损伤28例,其中颅脑外伤10例,胸外伤8例,骨折10例。
1.2治疗及结果
采用非手术治疗13例,手术治疗47例,对肾挫伤9例及腹壁挫伤4例行保守治疗,行脾切除术10例,脾修补术4例,肝修补术8例,肠段切除术5例,肠修补术7例,胃修补术4例,膀胱修补术3例,肠系膜损伤修复6例。结果死亡9例,死亡率为15%。死亡原因:失血性休克4例,颅脑外伤致脑疝3例,多器官功能衰竭2例。其余患者均康复出院。
, 百拇医药
2讨论
腹部闭合性损伤大多为钝性暴力所致,原因多样,本组中以车祸伤占48.33%,来院者伤情均重,伴多发性损伤者多,具体总结如下。
2.1早期正确诊断,避免误诊
根据临床表现初步确定内脏是否受伤,而要准确判断有无脏器损伤及损伤程度并非容易。症状明显一般诊断不难,而一些早期病情较轻,未反映出相应的临床症状者,容易误诊,这就要求做到在患者入院后,认真地询问病史,包括受伤的时间、部位、受力方向等,仔细地分析患者所出现的临床表现,以便做出正确的诊断。腹部实质性脏器损伤以内出血为主,休克为主要的临床表现,空腔脏器损伤以腹膜炎为主,而对复合伤的患者,不要仅仅局限于考虑本专业的问题,应该全面系统进行检查。在诊断困难时,反复细致的检查和必要的辅助检查十分重要。有以下情况者提示了腹内脏器损伤:(1)早期出现休克征象者;(2)有持续性甚至进行性腹部剧痛伴恶心、呕吐等消化道症状者;(3)有明显腹膜刺激征者;(4)有呕血、便血或尿血者;(5)腹部出现移动性浊音者;(6)有气腹表现者;(7)直肠指检指套染血者[1]。临床容易误漏诊的原因主要有:患者有意识障碍,收集病史困难;查体不全面,仅注意到局部创伤,而对深在的腹部内脏把握不准;症状轻微的患者,观察不仔细或观察时间掌握不恰当,等出现明显症状时,容易出现中毒性休克,多器官功能衰竭;辅助检查应用不合理。在辅助检查中诊断性腹腔穿刺简便[2],对腹腔脏器损伤诊断帮助很大,但伤后早期假阴性率较高;B超检查迅速简单、无创[3],在腹部外伤早期评估的作用很大,对腹腔内出血的诊断尤为可靠,与腹腔穿刺合用,可提高诊断率;胸腹透视对空腔脏器损伤的诊断有重要帮助。常规血、尿检查也助诊于进行性大量失血或泌尿系损伤。
, 百拇医药
2.2积极预防休克
早期诊断的同时积极预防休克,开通静脉通道,快速补充血容量以维持有效的血液循环,促进组织灌流量的恢复,改善微循环和组织缺氧,为手术做好准备。
2.3手术时机选择
正确把握手术时机,及时手术,根据经验将急性腹部闭合性损伤患者的手术时机分为:紧急手术时机:诊断明确,有明显的腹膜刺激征或休克,辅助检查结果阳性,这类患者手术以早为主。剖腹探查时机:剖腹探查是治疗腹部闭合性损伤的重要手段,有以下情况者应尽早剖腹探查:(1)腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大者;(2)肠蠕动音逐渐减弱、消失或出现腹胀者;(3)全身情况有恶化趋势,出现口渴、烦躁、脉率增快或体温及白细胞计数上升者;(4)红细胞计数进行性下降者;(5)血压由稳定转为不稳定甚至下降者;(6)胃肠出血者;(7)积极救治休克而情况不见好转或继续恶化者[1]。中转手术时机:患者入院情况好,可行观察治疗,在观察治疗过程中,病情突然恶化,难以解析的迟发性呕吐,观察治疗中病情无好转趋势者立即中转手术。
, 百拇医药
2.4术中注意事项
急性腹部闭合性损伤的患者由于病情较重,手术方法有时难以用完美的方法解决[4～5]。笔者认为手术时应以抢救患者的生命为主要原则,即手术应尽可能简单,以首先解决影响患者生命的问题,对暂时并不威胁患者的问题放到以后解决,过大或过复杂的手术并不能产生好的效果。手术切口根据术前定位诊断而定,常以能达受损器官最快最近处作为切口,诊断不明确者选择正中切口,以进腹迅速,术中出血少为原则。剖腹探查时注意:(1)要系统、有序,先查实质性脏器,根据受伤脏器的特点,由浅入深、由近及远的全面探查,除注意多发伤外,还应注意是否存在其他病变,绝不能满足于找到一二处伤;(2)术中处理要果断,危及患者生命的损伤,先止血后修补,破裂严重,修补费时,止血不可靠,对机体无大影响者,为抢救生命,应果断切除;(3)损伤脏器的处理要按“抢救生命第一,保全器官为第二”的原则;(4)关腹前应彻底清除腹部的异物,并用大量生理盐水冲洗腹腔,充分引流,以减少腹腔感染,提高手术的成功率。
, 百拇医药 2.5 术后处理
腹部损伤多合并创伤性失血性休克,易造成多器官功能衰竭,所以在抢救的过程中要密切注意各重要器官的功能变化,并给予足够的营养支持和抗感染治疗,确保各重要器官功能的发挥,促进康复。
总之,腹部闭合性损伤的处理,要做到早期正确诊断,积极抗休克治疗,把握手术时机,术后密观病情变化,合理治疗,防止多器官功能衰竭,只有这样,才能提高治愈率,减少死亡率。本组中积极做到了以上处理要点,故而收到了较满意的效果。
参考文献
[1]吴在德,吴肇汉.外科学[M].第6版.北京:人民卫生出版社,2004:420～425.
[2]尤东明,潘占胜.腹腔穿刺术在腹部闭合性损伤中的应用[J].临床医学,2008,28(11):42～43.
[3]张立波.超声在闭合性腹腔脏器损伤中的诊断价值[J].中国社区医师,2008,10(21):160.
[4]黄云平.腹部闭合性损伤74例手术治疗体会[J].中国普外基础与临床杂志,2008,15(9):707.
[5]和学光.腹部闭合性损伤二次手术6例分析[J].云南医药,2008,29(4):412～413.
【收稿日期】 2011-01-05, 百拇医药(杜洪刚 宋华)
【关键词】 腹部闭合性损伤诊治临床分析
【中图分类号】 R656【文献标识码】 A【文章编号】 1674-0742(2011)06(a)-0053-02
腹部闭合性损伤是普通外科临床常见的重症之一,如果处理不当,往往危及患者的生命。腹部闭合性损伤体表无伤口,要明确有无内脏损伤,有时是很困难的,绝大部分内脏是否损伤,很可能贻误手术时机而导致严重后果,因此总结诊治过程中的经验教训,并加以探讨,具有更重要的临床意义。笔者2003年至2010年共收治60例腹部闭合性外伤的患者,疗效良好,现报道如下。
, 百拇医药
1临床资料
1.1一般资料
本组男性48例,女性12例;年龄15～65岁,平均39岁。致伤原因:车祸外伤29例,高处坠落伤9例,拳脚伤5例,钝物撞击伤2例,其他15例;就诊时间:伤后20min～24h;损伤种类:肾挫伤9例,脾破裂14例,肝破裂8例,胃破裂4例,肠破裂l2例,膀胱破裂3例,肠系膜损伤6例,腹壁挫伤4例,合并腹腔外损伤28例,其中颅脑外伤10例,胸外伤8例,骨折10例。
1.2治疗及结果
采用非手术治疗13例,手术治疗47例,对肾挫伤9例及腹壁挫伤4例行保守治疗,行脾切除术10例,脾修补术4例,肝修补术8例,肠段切除术5例,肠修补术7例,胃修补术4例,膀胱修补术3例,肠系膜损伤修复6例。结果死亡9例,死亡率为15%。死亡原因:失血性休克4例,颅脑外伤致脑疝3例,多器官功能衰竭2例。其余患者均康复出院。
, 百拇医药
2讨论
腹部闭合性损伤大多为钝性暴力所致,原因多样,本组中以车祸伤占48.33%,来院者伤情均重,伴多发性损伤者多,具体总结如下。
2.1早期正确诊断,避免误诊
根据临床表现初步确定内脏是否受伤,而要准确判断有无脏器损伤及损伤程度并非容易。症状明显一般诊断不难,而一些早期病情较轻,未反映出相应的临床症状者,容易误诊,这就要求做到在患者入院后,认真地询问病史,包括受伤的时间、部位、受力方向等,仔细地分析患者所出现的临床表现,以便做出正确的诊断。腹部实质性脏器损伤以内出血为主,休克为主要的临床表现,空腔脏器损伤以腹膜炎为主,而对复合伤的患者,不要仅仅局限于考虑本专业的问题,应该全面系统进行检查。在诊断困难时,反复细致的检查和必要的辅助检查十分重要。有以下情况者提示了腹内脏器损伤:(1)早期出现休克征象者;(2)有持续性甚至进行性腹部剧痛伴恶心、呕吐等消化道症状者;(3)有明显腹膜刺激征者;(4)有呕血、便血或尿血者;(5)腹部出现移动性浊音者;(6)有气腹表现者;(7)直肠指检指套染血者[1]。临床容易误漏诊的原因主要有:患者有意识障碍,收集病史困难;查体不全面,仅注意到局部创伤,而对深在的腹部内脏把握不准;症状轻微的患者,观察不仔细或观察时间掌握不恰当,等出现明显症状时,容易出现中毒性休克,多器官功能衰竭;辅助检查应用不合理。在辅助检查中诊断性腹腔穿刺简便[2],对腹腔脏器损伤诊断帮助很大,但伤后早期假阴性率较高;B超检查迅速简单、无创[3],在腹部外伤早期评估的作用很大,对腹腔内出血的诊断尤为可靠,与腹腔穿刺合用,可提高诊断率;胸腹透视对空腔脏器损伤的诊断有重要帮助。常规血、尿检查也助诊于进行性大量失血或泌尿系损伤。
, 百拇医药
2.2积极预防休克
早期诊断的同时积极预防休克,开通静脉通道,快速补充血容量以维持有效的血液循环,促进组织灌流量的恢复,改善微循环和组织缺氧,为手术做好准备。
2.3手术时机选择
正确把握手术时机,及时手术,根据经验将急性腹部闭合性损伤患者的手术时机分为:紧急手术时机:诊断明确,有明显的腹膜刺激征或休克,辅助检查结果阳性,这类患者手术以早为主。剖腹探查时机:剖腹探查是治疗腹部闭合性损伤的重要手段,有以下情况者应尽早剖腹探查:(1)腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大者;(2)肠蠕动音逐渐减弱、消失或出现腹胀者;(3)全身情况有恶化趋势,出现口渴、烦躁、脉率增快或体温及白细胞计数上升者;(4)红细胞计数进行性下降者;(5)血压由稳定转为不稳定甚至下降者;(6)胃肠出血者;(7)积极救治休克而情况不见好转或继续恶化者[1]。中转手术时机:患者入院情况好,可行观察治疗,在观察治疗过程中,病情突然恶化,难以解析的迟发性呕吐,观察治疗中病情无好转趋势者立即中转手术。
, 百拇医药
2.4术中注意事项
急性腹部闭合性损伤的患者由于病情较重,手术方法有时难以用完美的方法解决[4～5]。笔者认为手术时应以抢救患者的生命为主要原则,即手术应尽可能简单,以首先解决影响患者生命的问题,对暂时并不威胁患者的问题放到以后解决,过大或过复杂的手术并不能产生好的效果。手术切口根据术前定位诊断而定,常以能达受损器官最快最近处作为切口,诊断不明确者选择正中切口,以进腹迅速,术中出血少为原则。剖腹探查时注意:(1)要系统、有序,先查实质性脏器,根据受伤脏器的特点,由浅入深、由近及远的全面探查,除注意多发伤外,还应注意是否存在其他病变,绝不能满足于找到一二处伤;(2)术中处理要果断,危及患者生命的损伤,先止血后修补,破裂严重,修补费时,止血不可靠,对机体无大影响者,为抢救生命,应果断切除;(3)损伤脏器的处理要按“抢救生命第一,保全器官为第二”的原则;(4)关腹前应彻底清除腹部的异物,并用大量生理盐水冲洗腹腔,充分引流,以减少腹腔感染,提高手术的成功率。
, 百拇医药 2.5 术后处理
腹部损伤多合并创伤性失血性休克,易造成多器官功能衰竭,所以在抢救的过程中要密切注意各重要器官的功能变化,并给予足够的营养支持和抗感染治疗,确保各重要器官功能的发挥,促进康复。
总之,腹部闭合性损伤的处理,要做到早期正确诊断,积极抗休克治疗,把握手术时机,术后密观病情变化,合理治疗,防止多器官功能衰竭,只有这样,才能提高治愈率,减少死亡率。本组中积极做到了以上处理要点,故而收到了较满意的效果。
参考文献
[1]吴在德,吴肇汉.外科学[M].第6版.北京:人民卫生出版社,2004:420～425.
[2]尤东明,潘占胜.腹腔穿刺术在腹部闭合性损伤中的应用[J].临床医学,2008,28(11):42～43.
[3]张立波.超声在闭合性腹腔脏器损伤中的诊断价值[J].中国社区医师,2008,10(21):160.
[4]黄云平.腹部闭合性损伤74例手术治疗体会[J].中国普外基础与临床杂志,2008,15(9):707.
[5]和学光.腹部闭合性损伤二次手术6例分析[J].云南医药,2008,29(4):412～413.
【收稿日期】 2011-01-05, 百拇医药(杜洪刚 宋华)