宫颈癌近距离后装治疗进展及应注意的几个问题
【摘要】 高剂量率近距离后装治疗妇科恶性肿瘤的安全性已得到广泛认同,目前国外已将一些先进的影象学和治疗计划手段引入近距离后状治疗。对宫颈癌患者采用PET进行近距离治疗计划的设计,根据PET确定肿瘤体积,应用逆向治疗计划进行设计、分析剂量体积直方图。内外融合调强后装,是指同时行腔内、外照射调强合成计划,完善靶区计量分布。
【关键词】 高剂量率近距离后装治疗计划设计内外融合调强后装并发症
【中图分类号】 R737【文献标识码】 A【文章编号】 1674-0742(2011)06(b)-0189-02
近距离放射治疗在妇科恶性肿瘤特别是在宫颈癌中的应用已有近百年的历史。上世纪80年代产生的近距离后装治疗通过应用计算机控制的高剂量率的微型源,实现了治疗的个体化,其方便、治疗时间短、工作人员受辐射小等优点使得高剂量率后装治疗在妇科和其他领域得以迅速开展。据国外统计,1993年至2009年期间,在世界范围内,在治疗中曾用过放疗的病例超过宫颈癌患者总数的80%。放疗的适应证广泛,各期宫颈浸润癌均可采用放疗。例如,不适于手术的原位癌患者,可采用放疗;不宜行根治性治疗的晚期患者,亦可采用放疗进行姑息性治疗,以改善症状、延长生命。近年来,宫颈癌的放疗技术有了不少进展,在美国召开的第46届ASTRO会议上,近距离治疗在妇科肿瘤应用方面又有一些新的研究结果,值得国内同行重视。
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1高剂量率治疗
安全有效高剂量率后装治疗在美国尚未很广泛应用,MDAndeson医院的研究结果显示,在1996年至1999年期间,美国妇科肿瘤的近距离治疗77.8%为低剂量率,仅13.3%应用高剂量率高剂量率应用少的原因之一是对其并发症发生率是否更高存在争议。最近的一些研究结果均肯定了高剂量率的临床应用价值。来自美国的Wahab等回顾性分析了217例患者的资料,按照ICRU38号报告的参考剂量点要求,对高剂量率和低剂量率进行了比较。等效剂量计算的结果显示,2次低剂量率和6次高剂量率应用的A点、膀胱和直肠剂量点均很相近,高剂量率并发症发生率并不高,且有应用方便、时间短等优势,所以方便了患者,同时提高了单位时间内治疗患者的数量,因而特别受发展中国家欢迎。我国目前多采用高剂量率治疗,放射源多采用易于防护、短半衰期的同位素。此外,放射源的微型化使得近距离治疗特别是组织间插植治疗更为方便。可以在临床广泛开展。高剂量率应用的分次多为5～9次,分次剂量一般是A点500～600CGy。韩国Shin等报道,对于局部晚期的宫颈癌每周3次高剂量率近距离治疗比2次更有效且安全,可以缩短总治疗时间。
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2影像学技术的应用
如何将先进的影像学和治疗计划手段引入近距离后装治疗,也有报告。Lin等对15例宫颈癌患者采用PET进行近距离治疗计划的设计。在置入施源器后进行PET扫描,用CMSFocus治疗计划设计,随访24个月。结果显示,PET显示病灶体积较大者和100%覆盖肿瘤的等剂量曲线剂量小者复发率较高。虽然该研究的病例数较少,随访时间也较短。但研究仍表明,应用PET进行近距离治疗计划的设计是一种很好的方法,根据PET确定的肿瘤体积,可以较准确地进行放射源分布的修改和计划的优化。国内也有单位做了宫颈癌放射治疗疗效用MRI进行评价,结论是MRI成像可反映肿瘤对放射治疗的疗效。
3逆向治疗设计的应用
美国的Huang等对34例患者经直肠超声引导对局部晚期或腔内照射无法达到的病灶进行组织间插植治疗,应用逆向治疗计划进行设计,分析剂量体积直方图,90%的靶体积接受95%的处方剂量,接受100%处方剂量的靶体积为88%,接受150%处方剂量的靶体积是43%。结果显示,靶体积接受内外照射85Gy剂量者预后较好。研究者认为,应用逆向计划设计高剂量率治疗有较高价值,推荐对局部晚期宫颈癌放疗剂量最好在85Gy以上。
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4内外融合调强后装
是指同时行腔内,外照射调强合成计划,完善靶区计量分布。国内四川省肿瘤医院用内外融合调强后装与二维传统后装治疗宫颈癌进行了初步临床观察。患者带三管施源器行CT定位,无金属异物者同时行MRI定位并进行图像融合;勾画靶区。治疗结果显示内外融合调强后装组与二维传统后装组病灶完全缓解率分别为93.8%(15例)和88.4%(15例);2组Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级膀胱急性反应分别为6.3%和11.8%,肠道Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级急性反应分别为12.5%和29.4%。内外融合调强后装能有效的治疗宫颈癌,并有提高近期疗效的趋势;可以减少膀胱急性反应,明显降低直肠急性反应。
5宫颈癌单纯放疗中应注意的几个问题
现在,我国各医院放疗科室所用的机器不同,采用的放疗方法也不尽相同,他们均积累了自己的经验,但是在宫颈癌单纯放疗中有如下5个共同的原则和应注意问题。
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5.1消除量
消除量是指对外生型、体积大的肿瘤给予一定剂量,使患者宫颈大致恢复至正常外形的剂量。一般在开始放疗时,施行阴道治疗或组织间插植。消除量可以在源旁10mm处作剂量参照点,一般消除量为10～20Gy。但在放疗时应注意的是,肿瘤消除需要的时间。换句话说,就是当治疗开始之初,在全盆腔照射时给予消除量,当全盆腔照射结束时,宫颈外形才能得以恢复。
5.2注意宫腔剂量
现在对于宫颈癌的临床分期,虽然已不依宫腔侵犯与否作为条件,但据国外报道,宫体受累者还是常见的。国外有研究者报道,宫腔受侵的宫颈癌患者在Ⅰb期为7.8%、Ⅱa期为25.5%、Ⅱb期为38.2%,总受累率为21.6%。而当宫颈癌患者的宫体受累时,又常伴淋巴及周围组织的转移,所以不应忽视宫体因素,应注意宫体在放疗中的接受剂量。若仅考虑宫颈及宫旁的剂量,而忽视宫体接受剂量,可能易致宫体复发。
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5.3子宫移位
由于某些原因所致子宫移位,在临床非常多见。例如,炎症、肿瘤、盆腔手术等经常导致子宫位置不在盆腔中间,而是侧向移位。此时,应考虑宫腔治疗对宫旁剂量的影响,即远离侧剂量降低、移位侧剂量增加。所以,应仔细分析造成移位的原因,并对体外放疗剂量加以调整,以弥补对宫旁剂量的影响。
5.4注意宫腔、阴道的解剖位置
正常的子宫宫体前倾,子宫与阴道成一定角度,治疗时应考虑此因素对剂量及分布的影响。宫腔和阴道分别治疗,可减少这种影响,并减少宫口水平部位及直肠、膀胱部位的剂量,对减少并发症有益。
5.5个体化治疗
一种放疗方案不一定适合每个具体的病例,应根据患者的具体情况、治疗设备以及医生的经验等,在上述的原则基础上进行调整。例如,宫颈早期浸润癌,单纯体腔内放疗即可;阴道侵犯多且狭窄,宫颈呈空洞合并炎症,治疗应从全盆腔照射开始,并可增加全盆腔照射剂量,相应减少体腔内治疗剂量;明显阴道浸润肿物或孤立转移可用阴道塞子或模子进行治疗;对于宫颈残端癌应适当增加体外剂量,体腔内剂量因患者无宫体所以剂量应减少,具体剂量根据残端宫颈管的长度、阴道弹性、病变情况及体外照射方式与剂量综合考虑。此外,合并卵巢肿瘤或炎性包块者,可考虑行手术切除。
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6近距离后装治疗的展望
近距离放疗随着放射肿瘤学的发展也在不断完善和发展。现代影像学技术推动了体外放疗的发展,同样促进了近距离放疗的发展。依靠影像学资料设计近距离治疗计划是目前近距离放射治疗领域最热门的研究之一。应用现代影像重建靶区三维信息,选择辐射源的种植和分布,减少对正常组织的影像。随着近距离治疗计划系统如逆向治疗计划系统等进一步完善,可与体外三维治疗计划系统一样对靶区和正常组织、器官剂量体积进行评估。此外,随着高科技电子技术的快速发展,生物工程技术的开拓,在基础研究和理论验证的配合下,大大促进了新技术、新方法应用于临床,扩大了近距离治疗的适应证。252Cf中子近距离治疗机的问世将为肿瘤临床治疗提供新的技术和手段,252Cf中子为高LEF射线,它具有独特的生物学特点。该治疗机适应证广、疗效高、使用安全,它将有望成为现代近距离放疗设备种的生力军。
参考文献
[1]Dimpopoulos J,Kirists C,Kirists C.Impact of systematic MRI assisted treatment planning on local control in cervix cancer:vienna experience in 145 patients treated by intracavitary±interstitial brachytherapy from 1998～2003[C].International Journal of Radiation Oncology Biology Physics,2005:219～220.
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[2]Martel MK.Brachytherapy for the next century:use of image-based treatment planning[C].Radiation Research,1998:178～188.
[3]Martin RC,Balo PA,Balo PA.Production,distribution and applications of californium-252neutron source[C].Applied Radiation and Isotopes,2000:785～792.
[4]漆云翔,郎锦义.内外融合调强后装与二维传统后装治疗宫颈癌的临床初步观察[C].第五届中国西部地区放射肿瘤学术大会论文集,2006:43.
【收稿日期】 2011-03-16, 百拇医药(俞星明 李康明)
【关键词】 高剂量率近距离后装治疗计划设计内外融合调强后装并发症
【中图分类号】 R737【文献标识码】 A【文章编号】 1674-0742(2011)06(b)-0189-02
近距离放射治疗在妇科恶性肿瘤特别是在宫颈癌中的应用已有近百年的历史。上世纪80年代产生的近距离后装治疗通过应用计算机控制的高剂量率的微型源,实现了治疗的个体化,其方便、治疗时间短、工作人员受辐射小等优点使得高剂量率后装治疗在妇科和其他领域得以迅速开展。据国外统计,1993年至2009年期间,在世界范围内,在治疗中曾用过放疗的病例超过宫颈癌患者总数的80%。放疗的适应证广泛,各期宫颈浸润癌均可采用放疗。例如,不适于手术的原位癌患者,可采用放疗;不宜行根治性治疗的晚期患者,亦可采用放疗进行姑息性治疗,以改善症状、延长生命。近年来,宫颈癌的放疗技术有了不少进展,在美国召开的第46届ASTRO会议上,近距离治疗在妇科肿瘤应用方面又有一些新的研究结果,值得国内同行重视。
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1高剂量率治疗
安全有效高剂量率后装治疗在美国尚未很广泛应用,MDAndeson医院的研究结果显示,在1996年至1999年期间,美国妇科肿瘤的近距离治疗77.8%为低剂量率,仅13.3%应用高剂量率高剂量率应用少的原因之一是对其并发症发生率是否更高存在争议。最近的一些研究结果均肯定了高剂量率的临床应用价值。来自美国的Wahab等回顾性分析了217例患者的资料,按照ICRU38号报告的参考剂量点要求,对高剂量率和低剂量率进行了比较。等效剂量计算的结果显示,2次低剂量率和6次高剂量率应用的A点、膀胱和直肠剂量点均很相近,高剂量率并发症发生率并不高,且有应用方便、时间短等优势,所以方便了患者,同时提高了单位时间内治疗患者的数量,因而特别受发展中国家欢迎。我国目前多采用高剂量率治疗,放射源多采用易于防护、短半衰期的同位素。此外,放射源的微型化使得近距离治疗特别是组织间插植治疗更为方便。可以在临床广泛开展。高剂量率应用的分次多为5～9次,分次剂量一般是A点500～600CGy。韩国Shin等报道,对于局部晚期的宫颈癌每周3次高剂量率近距离治疗比2次更有效且安全,可以缩短总治疗时间。
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2影像学技术的应用
如何将先进的影像学和治疗计划手段引入近距离后装治疗,也有报告。Lin等对15例宫颈癌患者采用PET进行近距离治疗计划的设计。在置入施源器后进行PET扫描,用CMSFocus治疗计划设计,随访24个月。结果显示,PET显示病灶体积较大者和100%覆盖肿瘤的等剂量曲线剂量小者复发率较高。虽然该研究的病例数较少,随访时间也较短。但研究仍表明,应用PET进行近距离治疗计划的设计是一种很好的方法,根据PET确定的肿瘤体积,可以较准确地进行放射源分布的修改和计划的优化。国内也有单位做了宫颈癌放射治疗疗效用MRI进行评价,结论是MRI成像可反映肿瘤对放射治疗的疗效。
3逆向治疗设计的应用
美国的Huang等对34例患者经直肠超声引导对局部晚期或腔内照射无法达到的病灶进行组织间插植治疗,应用逆向治疗计划进行设计,分析剂量体积直方图,90%的靶体积接受95%的处方剂量,接受100%处方剂量的靶体积为88%,接受150%处方剂量的靶体积是43%。结果显示,靶体积接受内外照射85Gy剂量者预后较好。研究者认为,应用逆向计划设计高剂量率治疗有较高价值,推荐对局部晚期宫颈癌放疗剂量最好在85Gy以上。
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4内外融合调强后装
是指同时行腔内,外照射调强合成计划,完善靶区计量分布。国内四川省肿瘤医院用内外融合调强后装与二维传统后装治疗宫颈癌进行了初步临床观察。患者带三管施源器行CT定位,无金属异物者同时行MRI定位并进行图像融合;勾画靶区。治疗结果显示内外融合调强后装组与二维传统后装组病灶完全缓解率分别为93.8%(15例)和88.4%(15例);2组Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级膀胱急性反应分别为6.3%和11.8%,肠道Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级急性反应分别为12.5%和29.4%。内外融合调强后装能有效的治疗宫颈癌,并有提高近期疗效的趋势;可以减少膀胱急性反应,明显降低直肠急性反应。
5宫颈癌单纯放疗中应注意的几个问题
现在,我国各医院放疗科室所用的机器不同,采用的放疗方法也不尽相同,他们均积累了自己的经验,但是在宫颈癌单纯放疗中有如下5个共同的原则和应注意问题。
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5.1消除量
消除量是指对外生型、体积大的肿瘤给予一定剂量,使患者宫颈大致恢复至正常外形的剂量。一般在开始放疗时,施行阴道治疗或组织间插植。消除量可以在源旁10mm处作剂量参照点,一般消除量为10～20Gy。但在放疗时应注意的是,肿瘤消除需要的时间。换句话说,就是当治疗开始之初,在全盆腔照射时给予消除量,当全盆腔照射结束时,宫颈外形才能得以恢复。
5.2注意宫腔剂量
现在对于宫颈癌的临床分期,虽然已不依宫腔侵犯与否作为条件,但据国外报道,宫体受累者还是常见的。国外有研究者报道,宫腔受侵的宫颈癌患者在Ⅰb期为7.8%、Ⅱa期为25.5%、Ⅱb期为38.2%,总受累率为21.6%。而当宫颈癌患者的宫体受累时,又常伴淋巴及周围组织的转移,所以不应忽视宫体因素,应注意宫体在放疗中的接受剂量。若仅考虑宫颈及宫旁的剂量,而忽视宫体接受剂量,可能易致宫体复发。
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5.3子宫移位
由于某些原因所致子宫移位,在临床非常多见。例如,炎症、肿瘤、盆腔手术等经常导致子宫位置不在盆腔中间,而是侧向移位。此时,应考虑宫腔治疗对宫旁剂量的影响,即远离侧剂量降低、移位侧剂量增加。所以,应仔细分析造成移位的原因,并对体外放疗剂量加以调整,以弥补对宫旁剂量的影响。
5.4注意宫腔、阴道的解剖位置
正常的子宫宫体前倾,子宫与阴道成一定角度,治疗时应考虑此因素对剂量及分布的影响。宫腔和阴道分别治疗,可减少这种影响,并减少宫口水平部位及直肠、膀胱部位的剂量,对减少并发症有益。
5.5个体化治疗
一种放疗方案不一定适合每个具体的病例,应根据患者的具体情况、治疗设备以及医生的经验等,在上述的原则基础上进行调整。例如,宫颈早期浸润癌,单纯体腔内放疗即可;阴道侵犯多且狭窄,宫颈呈空洞合并炎症,治疗应从全盆腔照射开始,并可增加全盆腔照射剂量,相应减少体腔内治疗剂量;明显阴道浸润肿物或孤立转移可用阴道塞子或模子进行治疗;对于宫颈残端癌应适当增加体外剂量,体腔内剂量因患者无宫体所以剂量应减少,具体剂量根据残端宫颈管的长度、阴道弹性、病变情况及体外照射方式与剂量综合考虑。此外,合并卵巢肿瘤或炎性包块者,可考虑行手术切除。
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6近距离后装治疗的展望
近距离放疗随着放射肿瘤学的发展也在不断完善和发展。现代影像学技术推动了体外放疗的发展,同样促进了近距离放疗的发展。依靠影像学资料设计近距离治疗计划是目前近距离放射治疗领域最热门的研究之一。应用现代影像重建靶区三维信息,选择辐射源的种植和分布,减少对正常组织的影像。随着近距离治疗计划系统如逆向治疗计划系统等进一步完善,可与体外三维治疗计划系统一样对靶区和正常组织、器官剂量体积进行评估。此外,随着高科技电子技术的快速发展,生物工程技术的开拓,在基础研究和理论验证的配合下,大大促进了新技术、新方法应用于临床,扩大了近距离治疗的适应证。252Cf中子近距离治疗机的问世将为肿瘤临床治疗提供新的技术和手段,252Cf中子为高LEF射线,它具有独特的生物学特点。该治疗机适应证广、疗效高、使用安全,它将有望成为现代近距离放疗设备种的生力军。
参考文献
[1]Dimpopoulos J,Kirists C,Kirists C.Impact of systematic MRI assisted treatment planning on local control in cervix cancer:vienna experience in 145 patients treated by intracavitary±interstitial brachytherapy from 1998～2003[C].International Journal of Radiation Oncology Biology Physics,2005:219～220.
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[2]Martel MK.Brachytherapy for the next century:use of image-based treatment planning[C].Radiation Research,1998:178～188.
[3]Martin RC,Balo PA,Balo PA.Production,distribution and applications of californium-252neutron source[C].Applied Radiation and Isotopes,2000:785～792.
[4]漆云翔,郎锦义.内外融合调强后装与二维传统后装治疗宫颈癌的临床初步观察[C].第五届中国西部地区放射肿瘤学术大会论文集,2006:43.
【收稿日期】 2011-03-16, 百拇医药(俞星明 李康明)