吻合器痔上黏膜环切术治疗重度痔18例分析
【摘要】 目的探讨吻合器痔上黏膜环切术(简称PPH)在社区医疗机构的可行性。方法回顾分析18例重度痔的诊疗资料。结果手术时间平均为12min,术后住院平均时间3.5d,5例术后有大便带血,经观察2～4d症状消失,经6～18个月的随访,全组病例均无复发、肛门狭窄及大便失禁。结论PPH手术简单,不破坏肛管结构,患者术后痛苦小、并发症轻,住院时间短、恢复快,疗效确切。
【关键词】 吻合器痔上黏膜环切术
【中图分类号】 R653【文献标识码】 A【文章编号】 1674-0742(2011)06(c)-0071-01
自2009年1月至2010年6月笔者共收治重度痔患者(Ⅱ度以上的混合痔及环状痔)18例,均经PPH治疗,疗效满意,结合病例分析如下。
1临床资料
, 百拇医药
本组男7例,女11例,年龄31～64岁,平均47岁,病程4～25年。18例病人均采用过药物治疗,其中6例接受过常规手术治疗,Ⅱ度以上的混合痔5例、Ⅲ度以上的环状痔13例,合并肛裂3例、中度贫血4例。采用的器械为常州钱璟医疗器械有限公司生产的一次性肛肠吻合器。包括32mm及34mm2种规格的吻合器、肛管扩张器、270°肛镜缝扎器和掛线器。
2手术方法
术前日下午口服50%硫酸镁溶液100ml,加温开水1000ml进行肠道准备,低位腰麻下取膀胱截石位,常规用碘伏消毒会阴部皮肤和直肠腔,女性病人同时作阴道消毒,扩肛至4指,用3把无创伤钳分别在3个母痔处夹住肛缘皮肤,放入肛管扩张器,取出内栓,在1、5、7、11点处缝合4针,放入肛镜缝扎器,在齿线上方3～4cm从3点处开始通过肛镜缝扎器将直肠黏膜下缝合一圈,Ⅲ度以上的环状痔同时作双荷包缝合,即在第一圈缝线上方1cm处再缝合一圈。女性病人缝合时,左食指伸入阴道,防止阴道后壁缝入;退出肛镜缝扎器,将吻合器头端伸入缝合线上方,收紧缝线并打结,用掛线器将缝线从吻合器侧孔引出,牵拉缝线并旋紧吻合器,击发同时完成切割及吻合,保持吻合器在关闭状态20s左右,女性病人击发前左手再次触摸阴道后壁,右手牵摇吻合器,防止阴道后壁被吻合器夹入。松开并取出吻合器,插入肛镜缝扎器检查吻合口有无出血,有活动性出血缝扎止血。外痔痔较大时可作痔核切除和皮瓣修剪,合併肛裂者同时作肛裂切除或内括约肌切断。
, 百拇医药
3结果
本组手术时间10～20min,平均12min,所有病例均一次吻合成功,12例吻合口可见1～3处活动性出血(66.7%),大多位于痔核上方,需缝合止血,6例无需缝合止血(33.3%)。术后平均住院时间3.5d(2～5d)。早期开展的单荷包缝合中,4例Ⅲ度以上的环状痔患者有2例当时痔块回缩不完全(11.1%)。术后常见并发症有:(1)下腹不适及肛门坠胀3例(16.6%)未作特殊处理而缓解。(2)肛门部疼痛8例(44.4%),其中4例(22.2%)需要口服镇痛剂,于手术次日疼痛缓解。(3)大便带血5例(27.8%),为排便时粪便表面少量带血、但较术前明显减少,未进行止血治疗,持续2～4d。(4)肛门部水肿4例(22.2%),均为同时作外痔切除的病例。因对男性病例常规放置导尿管1～2d,故无尿潴留发生。经6～18个月的随访,全组病例均无便血、肛门狭窄及大便失禁。
4讨论
痔是常见病,随着对发病机制的重新认识,许多国内外学者对痔的治疗方法经过潜心研究作出了重大改进,PPH技术被认为理论前提是正确的,在技术上是可行的[1]。被推荐为治疗重度混合痔尤其是内痔为主的重度环状痔病人的首选术式[2]。
, 百拇医药
PPH手术主要优点是:(1)手术简单、手术时间平均为12min。(2)不破坏肛管结构,患者术后痛苦小。(3)住院时间短,术后住院平均时间3.5d。(4)没有严重的并发症轻、术后恢复快、疗效确切。
做好PPH手术、提高疗效的前提:(1)准确掌握好适应证,严谨筛选病人,排除其它肠道疾患。将有症状的Ⅱ度以上的混合痔(2枚以上痔核、脱垂痔核占肛门1/4周以上)或以内痔为主的重度环状痔病人作为手术对象。(2)术中规范操作。在女性患者荷包缝好后及吻合器击发前要分别检查阴道,防止阴道后壁缝入和切割而引起严重的并发症,吻合后仔细检查吻合口出血情况,有出血一定要缝合止血。(3)注意术中观察比较。通过对18例病例的术中观察比较发现,吻合口较高,出血少,悬吊作用弱,痔块回缩效果差;吻合口较低,出血多,悬吊作用强,痔块回缩效果好,但术后肛门部不适主诉多。与傅传刚告的结果一致[3]。据此,要重视和合理确定的吻合口部位。(4)掌握操作关键。笔者认为把握好缝合的深度、切除黏膜的宽度、吻合口距齿线的距离是减少并发症、提高疗效的关键操作。在深度把握上,每针缝合后将缝针向肠腔作适当牵拉或挑起,检查是否有弹性,防止缝入肌层;切除黏膜的宽度在吻合口距齿线的距离适宜的前提下同时直接影响疗效,因双荷包多于单荷包0.5～1.0cm,悬吊作用明显,应予推荐;吻合口距齿线的距离虽有争议,但在临床实践中发现距齿线1～2cm效果最好,即做荷包缝合时应把握在齿线上方3～4cm进行[3]。
, 百拇医药
参考文献
[1]姚庆礼,唐竞,孙益红,等.经吻合器治疗重度痔的临床应用价值(附36例报告)[J].中国实用外科杂志,2001,21(5):288～289.
[2]李胜龙,尹廷宝,张熙,等.吻合器痔上黏膜钉合术治疗重度混合痔的临床应用价值[J].中国实用外科杂志,2005,25(3):167～169.
[3]傅传刚,张卫,王汉涛,等.吻合器环形痔切除术[J].中国实用外科杂志,2001,21(11):653～655.
【收稿日期】 2011-01-03, http://www.100md.com(王承坚)
【关键词】 吻合器痔上黏膜环切术
【中图分类号】 R653【文献标识码】 A【文章编号】 1674-0742(2011)06(c)-0071-01
自2009年1月至2010年6月笔者共收治重度痔患者(Ⅱ度以上的混合痔及环状痔)18例,均经PPH治疗,疗效满意,结合病例分析如下。
1临床资料
, 百拇医药
本组男7例,女11例,年龄31～64岁,平均47岁,病程4～25年。18例病人均采用过药物治疗,其中6例接受过常规手术治疗,Ⅱ度以上的混合痔5例、Ⅲ度以上的环状痔13例,合并肛裂3例、中度贫血4例。采用的器械为常州钱璟医疗器械有限公司生产的一次性肛肠吻合器。包括32mm及34mm2种规格的吻合器、肛管扩张器、270°肛镜缝扎器和掛线器。
2手术方法
术前日下午口服50%硫酸镁溶液100ml,加温开水1000ml进行肠道准备,低位腰麻下取膀胱截石位,常规用碘伏消毒会阴部皮肤和直肠腔,女性病人同时作阴道消毒,扩肛至4指,用3把无创伤钳分别在3个母痔处夹住肛缘皮肤,放入肛管扩张器,取出内栓,在1、5、7、11点处缝合4针,放入肛镜缝扎器,在齿线上方3～4cm从3点处开始通过肛镜缝扎器将直肠黏膜下缝合一圈,Ⅲ度以上的环状痔同时作双荷包缝合,即在第一圈缝线上方1cm处再缝合一圈。女性病人缝合时,左食指伸入阴道,防止阴道后壁缝入;退出肛镜缝扎器,将吻合器头端伸入缝合线上方,收紧缝线并打结,用掛线器将缝线从吻合器侧孔引出,牵拉缝线并旋紧吻合器,击发同时完成切割及吻合,保持吻合器在关闭状态20s左右,女性病人击发前左手再次触摸阴道后壁,右手牵摇吻合器,防止阴道后壁被吻合器夹入。松开并取出吻合器,插入肛镜缝扎器检查吻合口有无出血,有活动性出血缝扎止血。外痔痔较大时可作痔核切除和皮瓣修剪,合併肛裂者同时作肛裂切除或内括约肌切断。
, 百拇医药
3结果
本组手术时间10～20min,平均12min,所有病例均一次吻合成功,12例吻合口可见1～3处活动性出血(66.7%),大多位于痔核上方,需缝合止血,6例无需缝合止血(33.3%)。术后平均住院时间3.5d(2～5d)。早期开展的单荷包缝合中,4例Ⅲ度以上的环状痔患者有2例当时痔块回缩不完全(11.1%)。术后常见并发症有:(1)下腹不适及肛门坠胀3例(16.6%)未作特殊处理而缓解。(2)肛门部疼痛8例(44.4%),其中4例(22.2%)需要口服镇痛剂,于手术次日疼痛缓解。(3)大便带血5例(27.8%),为排便时粪便表面少量带血、但较术前明显减少,未进行止血治疗,持续2～4d。(4)肛门部水肿4例(22.2%),均为同时作外痔切除的病例。因对男性病例常规放置导尿管1～2d,故无尿潴留发生。经6～18个月的随访,全组病例均无便血、肛门狭窄及大便失禁。
4讨论
痔是常见病,随着对发病机制的重新认识,许多国内外学者对痔的治疗方法经过潜心研究作出了重大改进,PPH技术被认为理论前提是正确的,在技术上是可行的[1]。被推荐为治疗重度混合痔尤其是内痔为主的重度环状痔病人的首选术式[2]。
, 百拇医药
PPH手术主要优点是:(1)手术简单、手术时间平均为12min。(2)不破坏肛管结构,患者术后痛苦小。(3)住院时间短,术后住院平均时间3.5d。(4)没有严重的并发症轻、术后恢复快、疗效确切。
做好PPH手术、提高疗效的前提:(1)准确掌握好适应证,严谨筛选病人,排除其它肠道疾患。将有症状的Ⅱ度以上的混合痔(2枚以上痔核、脱垂痔核占肛门1/4周以上)或以内痔为主的重度环状痔病人作为手术对象。(2)术中规范操作。在女性患者荷包缝好后及吻合器击发前要分别检查阴道,防止阴道后壁缝入和切割而引起严重的并发症,吻合后仔细检查吻合口出血情况,有出血一定要缝合止血。(3)注意术中观察比较。通过对18例病例的术中观察比较发现,吻合口较高,出血少,悬吊作用弱,痔块回缩效果差;吻合口较低,出血多,悬吊作用强,痔块回缩效果好,但术后肛门部不适主诉多。与傅传刚告的结果一致[3]。据此,要重视和合理确定的吻合口部位。(4)掌握操作关键。笔者认为把握好缝合的深度、切除黏膜的宽度、吻合口距齿线的距离是减少并发症、提高疗效的关键操作。在深度把握上,每针缝合后将缝针向肠腔作适当牵拉或挑起,检查是否有弹性,防止缝入肌层;切除黏膜的宽度在吻合口距齿线的距离适宜的前提下同时直接影响疗效,因双荷包多于单荷包0.5～1.0cm,悬吊作用明显,应予推荐;吻合口距齿线的距离虽有争议,但在临床实践中发现距齿线1～2cm效果最好,即做荷包缝合时应把握在齿线上方3～4cm进行[3]。
, 百拇医药
参考文献
[1]姚庆礼,唐竞,孙益红,等.经吻合器治疗重度痔的临床应用价值(附36例报告)[J].中国实用外科杂志,2001,21(5):288～289.
[2]李胜龙,尹廷宝,张熙,等.吻合器痔上黏膜钉合术治疗重度混合痔的临床应用价值[J].中国实用外科杂志,2005,25(3):167～169.
[3]傅传刚,张卫,王汉涛,等.吻合器环形痔切除术[J].中国实用外科杂志,2001,21(11):653～655.
【收稿日期】 2011-01-03, http://www.100md.com(王承坚)