26例肾移植术后并发肺部感染的治疗体会
【摘要】 目的探讨肾移植术后并发肺部感染的诊断和治疗方法。方法对来我院就诊的26例肾移植术后肺部感染患者的临床资料进行回顾性分析总结。结果26例肺炎患者查出检测出D群链球菌感染1例,肺炎支(衣)原体2例,铜绿假单胞菌2例,巨细胞病毒感染4例,大肠埃希菌2例,凝固酶阴性葡萄球菌1例;组织胞浆菌感染1例,其余未明确病原体。尿培养鸟肠球菌(D群)。合并恶性肿瘤1例。感染后时间:其中肾移植术后3个月以内9例;3～6个月5例;6个月～1年4例;>1年者8例;26例肾移植术后肺部感染患者中并发低氧血症者10例,并发急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合症患者9列,其中无创正压辅助通气2例,气管插管呼吸机辅助呼吸者3例,因经济等其他原因中途要求出院者3例,死亡2例,其余症状缓解出院。结论肾移植术后3个月以内以及1年以上并发肺部感染最为常见,病情进展快,感染的病原体多样,病情凶险,预后较差,特别是机械通气的患者,可合并其他严重并发症,死亡率较高。因此,早期诊断,经验性使用抗菌、抗病毒、抗支衣原体等治疗,并联合应用人血白蛋白及丙种球蛋白等免疫调节剂,是治疗关键。
, 百拇医药
【关键词】 肾移植术后肺部感染治疗
【中图分类号】 R473.6【文献标识码】 A【文章编号】 1674-0742(2011)06(c)-0102-02
肾移植术后需长期服用抗排斥药物,再加上肾移植术前细胞免疫功能已不同程度受损,比普通人更容易发生各种病原微生物的感染,而发生肺部感染等严重并发症。据统计,肾移植术后感染的发病率达13%～70%[1],而肺部感染最为常见。在移植后死亡病例中,约70%死于肺部感染。特别是合并急性肺损伤及成人呼吸窘迫综合症的患者,死亡率较高。因此,早期联合使用抗菌药、抗病毒。抗支衣原体及调节免疫制剂,是十分重要的。现对我科2006年6月至2010年6月收治的27例肾移植术后肺部感染患者临床资料分析如下。
1资料与方法
1.1一般资料
, 百拇医药
26例患者中,男性20例,女性6例,年龄23～66岁,平均年龄48岁;平均发生肺部感染时间:术后3个月以内9例(34.6%);3～6个月5例(19.2%);6个月～1年4例(15.4%);1年以上8例(30.8%)。
1.2临床症状
发热伴咳嗽、咳痰26例;伴双肺湿音23例;伴低氧血症10例;其中无明显呼吸困难16例;需鼻导管给氧5例;需无创呼吸机辅助呼吸2例;需气管插管呼吸机辅助呼吸3例。
1.3病原学检查方法
常规对其进行血常规、痰培养+药敏、血培养,痰抗酸染色、抽血查血结核蛋白芯片,必要时尿培养+药敏,部分有条件者行巨细胞病毒抗原抗体检测,在26例肾移植术后肺部感染患者中,检测出D群链球菌感染1例,肺炎支(衣)原体2例,铜绿假单胞菌2例,巨细胞病毒感染4例,大肠埃希菌2例,凝固酶阴性葡萄球菌1例;肺部CT提示组织胞浆菌感染1例,其余尿培养鸟肠球菌(D群)1例,1例肺部CT提示肺泡癌伴两肺转移;余未明确病原体。
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1.4治疗方法
进行病原学检测的同时予以经验性治疗,给予高效、广谱抗细菌(头孢哌酮/舒巴坦;哌拉西林/舒巴坦;美罗培南等等)、抗真菌(伊曲康唑、氟康唑)、抗病毒(更昔洛韦、阿昔洛韦)、抗原虫(复方磺胺甲基异恶唑等)联合治疗,必要时行抗结核治疗,根据病情需要选用合适药物,并适当降阶梯治疗;维持水电解质酸碱平衡;补充人血白蛋白、丙种球蛋白,在调节免疫的同时,可加强抗菌药物疗效,并可减轻肺水肿程度。根据感染严重程度停用或减量免疫抑制剂,必要时使用大剂量急速退热,减轻耗氧量及减轻肺泡炎性渗出,急性肾功能衰竭者行床边血液透析,低氧血症者给与鼻导管给氧或无创正压呼吸机辅助呼吸,必要时气管插管呼吸机辅助呼吸;其他对症支持治疗因人而异。
2结果
23例肾移植术后肺部感染患者在上述积极综合治疗后,体温恢复正常,呼吸功能改善,其中肺部CT炎症明显吸收者21例,1例因合并急性肺损伤及成人呼吸窘迫综合症经抢救无效死亡,1例因消化道出血行外科治疗经抢救无效死亡。3例因经济及家庭原因放弃治疗。
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3讨论
肾移植术后患者免疫力低下,特别是手术后3个月左右使用大剂量激素及免疫抑制剂,重破坏了受者的免疫机制,机会感染和肿瘤敏感性比正常人高出许多,增加了患者死亡率。
据报道,肾移植术后免疫抑制最严重、最易发生肺部感染的阶段是术后80～130d[2]。肾移植术后长期处于免疫状态,对疾病反应性降低,往往肺部感染起病隐匿,发热常为首发症状,也是肾移植术后肺部感染的高发信号,而肾移植术后出现肺部感染时,初发症状往往不明显,不典型,待有明显的胸闷、气促、呼吸困难等表现时,往往已出现间肺部质性病变,此时病灶进展快,治疗难度大,若合并急性肺损伤及急性成人呼吸窘迫综合症则预后凶险。且肾移植术后肺部感染患者感染的病原菌复杂,常规检验阳性率低,需多次行痰细菌、真菌培养及药敏试验,快速多次送检痰涂片找抗酸杆菌。高热患者常规需行血培养+药敏实验,必要时行尿培养+药敏,同时行血病毒谱检测,常规行胸片、肺部CT、以尽早明确病原体以指导治疗。并及时复查胸片等影像学检查以了解病情发展变化。如无条件行病原体检测,可给与经验性联合用药,覆盖各种病原体,对于改善预后是十分重要的。且痰培养出的菌群感染,并非已经就是患者肺部致病菌群,因此在治疗上提倡早期经验性用药,尽早选用高效、广谱、足量抗生素,并覆盖抗细菌、病毒、真菌、原虫及结核治疗,但应注意监测患者肾功能及白细胞,及时对症处理。必要时加用免疫调节剂如大量白蛋白、丙种球蛋白等,有文献报道,大量输注免疫球蛋白后对于继发免疫缺陷病合并感染有显著作用,并可减少感染率,对已发生的急性排斥也有很好的疗效[3]。此外,及时停用或减少免疫抑制剂的使用,既能有效控制感染,又不增加发生排斥反应的危险[4]。部分重症患者因大剂量使用激素,气管插管后不能进食,或发生应激性溃疡,最终死于消化道出血。因此,预防消化道出血并及时对症处理也是十分重要的。
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肾移植术后患者应根据病情及时检测血氧饱和度,不可等患者已发生胸闷、活动后气喘,才测经皮氧饱和度,应动态观察患者有无缺氧情况,及时调整相应给氧方式。若鼻导管给氧不可维持足够的氧饱和度,可根据动脉血气早期使用无创正压呼吸机辅助呼吸,部分患者在经过积极治疗后,在逐渐降低吸氧浓度及吸气末正压后可逐渐脱机,待肺部感染症状逐渐缓解,可顺利脱机,痊愈出院。约11.5%患者需气管插管后呼吸机辅助呼吸,插管后大部分患者合并高血压、急性左心衰及急性肺水肿,此时可使用大剂量利尿剂,必要时使用硝普钠,一方面可降压;另一方面可以一定程度上缓解肺水肿症状。必要时可联合床边血液透析,改善高血钾、清除体内毒素及炎症因子。
参考文献
[1]徐可.肾移植的远期效果、并发症和康复[J].国外医学(泌尿系统分册),2000,20(6):267.
[2]Sarmiento JM,Dockrell DH,Schwab TR,et al.Mycophenolat mofetil inreases cymegalovirus invasive organ disease in renal transplant patients[J]. Clin Transplant,2000,14:136～138.
, 百拇医药
[3]Pocha PN,Butterly DW,Greenberg A,et al.Beneficial effect of plasmapheresis and intravenous inmunoglobulin on renal allograft surval of patients with acute humoral rejection [J].Transplantation,2003,75,(9):1490～1495.
[4]伍琨,李明远,张金彦.肾移植术后肺部感染者环孢素浓度的调节[J].实用预防医学杂志,2003,10(4):557～558.
【收稿日期】 2011-01-14, http://www.100md.com(史会平 张勇 何东初)
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【关键词】 肾移植术后肺部感染治疗
【中图分类号】 R473.6【文献标识码】 A【文章编号】 1674-0742(2011)06(c)-0102-02
肾移植术后需长期服用抗排斥药物,再加上肾移植术前细胞免疫功能已不同程度受损,比普通人更容易发生各种病原微生物的感染,而发生肺部感染等严重并发症。据统计,肾移植术后感染的发病率达13%～70%[1],而肺部感染最为常见。在移植后死亡病例中,约70%死于肺部感染。特别是合并急性肺损伤及成人呼吸窘迫综合症的患者,死亡率较高。因此,早期联合使用抗菌药、抗病毒。抗支衣原体及调节免疫制剂,是十分重要的。现对我科2006年6月至2010年6月收治的27例肾移植术后肺部感染患者临床资料分析如下。
1资料与方法
1.1一般资料
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26例患者中,男性20例,女性6例,年龄23～66岁,平均年龄48岁;平均发生肺部感染时间:术后3个月以内9例(34.6%);3～6个月5例(19.2%);6个月～1年4例(15.4%);1年以上8例(30.8%)。
1.2临床症状
发热伴咳嗽、咳痰26例;伴双肺湿音23例;伴低氧血症10例;其中无明显呼吸困难16例;需鼻导管给氧5例;需无创呼吸机辅助呼吸2例;需气管插管呼吸机辅助呼吸3例。
1.3病原学检查方法
常规对其进行血常规、痰培养+药敏、血培养,痰抗酸染色、抽血查血结核蛋白芯片,必要时尿培养+药敏,部分有条件者行巨细胞病毒抗原抗体检测,在26例肾移植术后肺部感染患者中,检测出D群链球菌感染1例,肺炎支(衣)原体2例,铜绿假单胞菌2例,巨细胞病毒感染4例,大肠埃希菌2例,凝固酶阴性葡萄球菌1例;肺部CT提示组织胞浆菌感染1例,其余尿培养鸟肠球菌(D群)1例,1例肺部CT提示肺泡癌伴两肺转移;余未明确病原体。
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1.4治疗方法
进行病原学检测的同时予以经验性治疗,给予高效、广谱抗细菌(头孢哌酮/舒巴坦;哌拉西林/舒巴坦;美罗培南等等)、抗真菌(伊曲康唑、氟康唑)、抗病毒(更昔洛韦、阿昔洛韦)、抗原虫(复方磺胺甲基异恶唑等)联合治疗,必要时行抗结核治疗,根据病情需要选用合适药物,并适当降阶梯治疗;维持水电解质酸碱平衡;补充人血白蛋白、丙种球蛋白,在调节免疫的同时,可加强抗菌药物疗效,并可减轻肺水肿程度。根据感染严重程度停用或减量免疫抑制剂,必要时使用大剂量急速退热,减轻耗氧量及减轻肺泡炎性渗出,急性肾功能衰竭者行床边血液透析,低氧血症者给与鼻导管给氧或无创正压呼吸机辅助呼吸,必要时气管插管呼吸机辅助呼吸;其他对症支持治疗因人而异。
2结果
23例肾移植术后肺部感染患者在上述积极综合治疗后,体温恢复正常,呼吸功能改善,其中肺部CT炎症明显吸收者21例,1例因合并急性肺损伤及成人呼吸窘迫综合症经抢救无效死亡,1例因消化道出血行外科治疗经抢救无效死亡。3例因经济及家庭原因放弃治疗。
, 百拇医药
3讨论
肾移植术后患者免疫力低下,特别是手术后3个月左右使用大剂量激素及免疫抑制剂,重破坏了受者的免疫机制,机会感染和肿瘤敏感性比正常人高出许多,增加了患者死亡率。
据报道,肾移植术后免疫抑制最严重、最易发生肺部感染的阶段是术后80～130d[2]。肾移植术后长期处于免疫状态,对疾病反应性降低,往往肺部感染起病隐匿,发热常为首发症状,也是肾移植术后肺部感染的高发信号,而肾移植术后出现肺部感染时,初发症状往往不明显,不典型,待有明显的胸闷、气促、呼吸困难等表现时,往往已出现间肺部质性病变,此时病灶进展快,治疗难度大,若合并急性肺损伤及急性成人呼吸窘迫综合症则预后凶险。且肾移植术后肺部感染患者感染的病原菌复杂,常规检验阳性率低,需多次行痰细菌、真菌培养及药敏试验,快速多次送检痰涂片找抗酸杆菌。高热患者常规需行血培养+药敏实验,必要时行尿培养+药敏,同时行血病毒谱检测,常规行胸片、肺部CT、以尽早明确病原体以指导治疗。并及时复查胸片等影像学检查以了解病情发展变化。如无条件行病原体检测,可给与经验性联合用药,覆盖各种病原体,对于改善预后是十分重要的。且痰培养出的菌群感染,并非已经就是患者肺部致病菌群,因此在治疗上提倡早期经验性用药,尽早选用高效、广谱、足量抗生素,并覆盖抗细菌、病毒、真菌、原虫及结核治疗,但应注意监测患者肾功能及白细胞,及时对症处理。必要时加用免疫调节剂如大量白蛋白、丙种球蛋白等,有文献报道,大量输注免疫球蛋白后对于继发免疫缺陷病合并感染有显著作用,并可减少感染率,对已发生的急性排斥也有很好的疗效[3]。此外,及时停用或减少免疫抑制剂的使用,既能有效控制感染,又不增加发生排斥反应的危险[4]。部分重症患者因大剂量使用激素,气管插管后不能进食,或发生应激性溃疡,最终死于消化道出血。因此,预防消化道出血并及时对症处理也是十分重要的。
, 百拇医药
肾移植术后患者应根据病情及时检测血氧饱和度,不可等患者已发生胸闷、活动后气喘,才测经皮氧饱和度,应动态观察患者有无缺氧情况,及时调整相应给氧方式。若鼻导管给氧不可维持足够的氧饱和度,可根据动脉血气早期使用无创正压呼吸机辅助呼吸,部分患者在经过积极治疗后,在逐渐降低吸氧浓度及吸气末正压后可逐渐脱机,待肺部感染症状逐渐缓解,可顺利脱机,痊愈出院。约11.5%患者需气管插管后呼吸机辅助呼吸,插管后大部分患者合并高血压、急性左心衰及急性肺水肿,此时可使用大剂量利尿剂,必要时使用硝普钠,一方面可降压;另一方面可以一定程度上缓解肺水肿症状。必要时可联合床边血液透析,改善高血钾、清除体内毒素及炎症因子。
参考文献
[1]徐可.肾移植的远期效果、并发症和康复[J].国外医学(泌尿系统分册),2000,20(6):267.
[2]Sarmiento JM,Dockrell DH,Schwab TR,et al.Mycophenolat mofetil inreases cymegalovirus invasive organ disease in renal transplant patients[J]. Clin Transplant,2000,14:136～138.
, 百拇医药
[3]Pocha PN,Butterly DW,Greenberg A,et al.Beneficial effect of plasmapheresis and intravenous inmunoglobulin on renal allograft surval of patients with acute humoral rejection [J].Transplantation,2003,75,(9):1490～1495.
[4]伍琨,李明远,张金彦.肾移植术后肺部感染者环孢素浓度的调节[J].实用预防医学杂志,2003,10(4):557～558.
【收稿日期】 2011-01-14, http://www.100md.com(史会平 张勇 何东初)