急性重症胰腺炎手术与非手术治疗的临床对比分析
【摘要】目的通过对手术与非手术治疗急性重症胰腺炎的临床疗效对比，寻找最佳的治疗方案。方法选择我院收治的急性重症胰腺炎患者47例，对其临床资料进行回顾性分析。结果全组治愈38例，治愈率为80.9%，好转7例，好转率14.8%，死亡3例，死亡率为6.3%。非手术治疗组26例中，治愈22例。非手术组出现并发症2例，占7.6%，手术组出现并发症5例，占23.8%，两组比较有显著性差异(P<0.05)。结论根据患者不同情况选择相应的治疗措施，个体化综合治疗和把握好手术时机是降低急性胰腺炎病死率的关键。
【关键词】急性重症胰腺炎手术非手术临床对比
【中图分类号】 R675【文献标识码】A【文章编号】1674-0742(2011)07(a)-0000-00
急性重症胰腺炎(SAP)病情变化快且凶险，死亡率和并发症发生率都呈较高水平，近半个世纪以来，手术和非手术治疗方案用于急性重症胰腺炎，包括手术时机和手术指征的选择都在历经变革。尚无统一的意见，选择我院2006年1月-2010年2月采用手术或非手术方法治疗急性重型胰腺炎的患者47例，对其临床资料及治疗效果进行回顾性分析，旨在寻找一种最佳的治疗方法。
, http://www.100md.com
1资料与方法
1.1一般资料
本组患者47例，男29例，女18例，年龄23-79岁，平均47.6岁。临床表现为明显腹痛、腹胀、恶心呕吐等症状，伴有腹部体征有反跳痛、压痛、肌紧张等。常规化验室检查，血常规白细胞计数为15×109/L～30×109/L，血、尿淀粉酶水平升高明显，胰腺体积超声检查可见有腹腔渗液并明显增大。发病诱因包括：酒精性13例，占27.7%，胆源性21例，占44.9%，暴饮暴食5例，占10.6%，8例原因不明，占17%。发病时间为3h～24h。随机分为手术治疗级21例，非手术治疗组26例。
1.2治疗方法
对26例非手术治疗组禁食、胃肠减压及吸氧、适当补液、应用解痉和止痛剂。纠正患者水电解质酸碱平衡紊乱，对休克的病人进行抗休克治疗，常规应用甲硝唑和抗生素，用654-2或5-FU、善得定来对胰腺的外分泌进行抑制，可采用H2受体拮抗剂预防应急性溃疡的发生，尽早给予肠外营养支持。手术治疗组21例，对胰腺切开清除坏死组织，主要为小网膜囊、胰床的腹腔引流，合并管结石和胆囊结石者，可对胆囊进行切除，探查胆管，置放T管进行引流，一般不采应规则性胰腺切除。
, 百拇医药
1.3诊断标准[1]
依据关于SAP诊断和分级标准评定(1996年中华医学会外科学会胰腺学会组制定)。附合下列任一项阳性的为重症胰腺炎：严重腹膜炎、中重度休克、DIC、血性腹水、心、肺、肾、脑器官功能一个或多个衰竭、麻痹性肠梗组。下更大于或等于三项者为重症膜膜炎：心率大于110次/min，体温高于38。C，呼吸大于25次/min，血钙低于2mmol/L，白细胞计数大于18.0×109/L，白清白蛋白低于30g/L，血肌酐高于177μmol/L，血糖高于11.1mmol/L，PaO2低于8.67kPa。本组40例患者中，Ⅰ级为31例，Ⅱ为16例。为8-16分APACH评分，平均10.37分。
1.4疗效评定
治愈：化验室检查血常规及血、尿淀粉酶恢复正常，体征和症状完全消失；好转：化验室检查接近正常，可有腹部阳性体征，症状明显减轻。
, 百拇医药
1.5统计学检验
采用SPSS 10.0统计学软件，采用X2检验，差异P<0.05有统计学意义。
2结果
2.1手术和非手术治疗两组疗效比较 见表1
表1手术和非手术治疗两组疗效比较[例(%)]
组别例数 APACH评分治愈 好转 死亡
非手术治疗26 10.24±2.3922(84.6) 4(15.4)* 1(3.8)*
手术治疗21 10.74±2.1716(76.1) 3(9.5) 2(9.5)
总计成本4738(80.9) 7(14.8)3(6.3)
, 百拇医药
注：同手术治疗组相比，*P<0.01
2.2治疗结果
全组治愈38例，治愈率为80.9%，好转7例，好转率14.8%，死亡3例，死亡率为6.3%。非手术治疗组26例中，治愈22例。
2.3并发症发生率比较
非手术组出现并发症2例，占7.6%，手术组出现并发症5例，占23.8%，两组比较有显著性差异(P<0.05)。
2.5死亡原因
3例死亡原因中，死于感染性休克1例，成人呼吸窘迫综合征1例，急性肾功能不全1例。
3讨论
急性重症胰腺炎是死亡率和并发症发生率都较高的一种危重急腹症，近年来对其发病机制的研究在不断深入，包括两个死亡高峰期，第1个为发病在10d内的早期死亡高峰期，机制为胰外脏器因激活的炎性细胞释放大量的炎性介质而受到损伤；第2个死亡高峰期死因主要是全身感染[2]，发病在2周后。目前一般认为，除伴有感染的重症胰腺炎和胆源性胰腺炎伴梗阻需行早期手术外，对其它重症胰腺炎一般采取非手术治疗，这是针对患者不同情况进行治疗的原则，临床实践得出，避免不必要手术的急性重症胰腺炎为75%，使病死亡降低到20%-30%。本组研究发现，非手术组与手术组相比治愈率和好转率略高，死亡率低于手术组。原因为手术治疗中因胰腺被膜破坏，引起腹腔感染和炎症扩散。不能有效的控制腹腔内超强反应，所以不主张手术治疗。
, 百拇医药
在临床上SAP初期手术适应症被严格界定。采取手术治疗的指征包括：○1SAP胆道病因基本明确，若不针对消除会加重病情。○2感染征象明确，体温持续升高。○3胰腺坏死组织和假性囊肿清除。○4为避免胰腺炎期胆囊结石和胆囊炎的复发而及时采取手术。若在SAP初期手术治疗不恰当会引发全身感染，造成各种并发症的发生。
急性重症胰腺炎常伴有急性肾功能衰竭等多系统器官功能衰竭，本组急性肾功能衰竭1例，有报道称其发生率为23%，具有高病死率。另外在SAP的治疗中应注意对肺和肾脏等重要器官的保护，SAP为一种超强炎症性全身反应，其中一个重要原因为肠道微生物移位，是指肠道内活的或死的细菌及其代谢物经肠黏膜受损部位侵入肠道以外，单核吞噬细胞系统因肠道微生物入血的迅速介导而使不同生物活性的多肽类细胞因子大量过度分泌，使机体受到损伤，造成体内凝血[3]，应及时采取措施进行治疗，避免造成肾脏缺血、坏死和功能障碍[4]。综上，对患者的病情进行密切观察，若出现或伴有感染征象，腹膜炎症状加重或1周后不缓解、范围扩大，应立即采用中转手术，以免延误病情。根据患者不同情况选择相应的治疗措施，个体化综合治疗和把握好手术时机是降低急性胰腺炎病死率的关键。
, 百拇医药
参考文献
[1] 中华医学会外科学会胰腺学组.急性胰腺炎的临床诊断及分级标准(1996年第二次方案)[J].中华外科杂志，1997，35(12)：773.
[2] 张圣道，汤耀卿，张臣烈，等.急性坏死性胰腺炎全病程演变及治疗对策[J].中华外科杂志，1997，3593)：156.
[3] 谷俊朝.前列腺素和血栓素A2在急性坏死性胰腺炎并发肾损害发病机制中的作用[J].中国危重病急救医学，1999，11(5)：270-272.
[4] 吕洪光.急性胰腺炎患者肝肾功能变化的研究[J].中国急救医学，1998，18(5)：24-25.
【收稿日期】2011-02-01, http://www.100md.com(陈拥军)
【关键词】急性重症胰腺炎手术非手术临床对比
【中图分类号】 R675【文献标识码】A【文章编号】1674-0742(2011)07(a)-0000-00
急性重症胰腺炎(SAP)病情变化快且凶险，死亡率和并发症发生率都呈较高水平，近半个世纪以来，手术和非手术治疗方案用于急性重症胰腺炎，包括手术时机和手术指征的选择都在历经变革。尚无统一的意见，选择我院2006年1月-2010年2月采用手术或非手术方法治疗急性重型胰腺炎的患者47例，对其临床资料及治疗效果进行回顾性分析，旨在寻找一种最佳的治疗方法。
, http://www.100md.com
1资料与方法
1.1一般资料
本组患者47例，男29例，女18例，年龄23-79岁，平均47.6岁。临床表现为明显腹痛、腹胀、恶心呕吐等症状，伴有腹部体征有反跳痛、压痛、肌紧张等。常规化验室检查，血常规白细胞计数为15×109/L～30×109/L，血、尿淀粉酶水平升高明显，胰腺体积超声检查可见有腹腔渗液并明显增大。发病诱因包括：酒精性13例，占27.7%，胆源性21例，占44.9%，暴饮暴食5例，占10.6%，8例原因不明，占17%。发病时间为3h～24h。随机分为手术治疗级21例，非手术治疗组26例。
1.2治疗方法
对26例非手术治疗组禁食、胃肠减压及吸氧、适当补液、应用解痉和止痛剂。纠正患者水电解质酸碱平衡紊乱，对休克的病人进行抗休克治疗，常规应用甲硝唑和抗生素，用654-2或5-FU、善得定来对胰腺的外分泌进行抑制，可采用H2受体拮抗剂预防应急性溃疡的发生，尽早给予肠外营养支持。手术治疗组21例，对胰腺切开清除坏死组织，主要为小网膜囊、胰床的腹腔引流，合并管结石和胆囊结石者，可对胆囊进行切除，探查胆管，置放T管进行引流，一般不采应规则性胰腺切除。
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1.3诊断标准[1]
依据关于SAP诊断和分级标准评定(1996年中华医学会外科学会胰腺学会组制定)。附合下列任一项阳性的为重症胰腺炎：严重腹膜炎、中重度休克、DIC、血性腹水、心、肺、肾、脑器官功能一个或多个衰竭、麻痹性肠梗组。下更大于或等于三项者为重症膜膜炎：心率大于110次/min，体温高于38。C，呼吸大于25次/min，血钙低于2mmol/L，白细胞计数大于18.0×109/L，白清白蛋白低于30g/L，血肌酐高于177μmol/L，血糖高于11.1mmol/L，PaO2低于8.67kPa。本组40例患者中，Ⅰ级为31例，Ⅱ为16例。为8-16分APACH评分，平均10.37分。
1.4疗效评定
治愈：化验室检查血常规及血、尿淀粉酶恢复正常，体征和症状完全消失；好转：化验室检查接近正常，可有腹部阳性体征，症状明显减轻。
, 百拇医药
1.5统计学检验
采用SPSS 10.0统计学软件，采用X2检验，差异P<0.05有统计学意义。
2结果
2.1手术和非手术治疗两组疗效比较 见表1
表1手术和非手术治疗两组疗效比较[例(%)]
组别例数 APACH评分治愈 好转 死亡
非手术治疗26 10.24±2.3922(84.6) 4(15.4)* 1(3.8)*
手术治疗21 10.74±2.1716(76.1) 3(9.5) 2(9.5)
总计成本4738(80.9) 7(14.8)3(6.3)
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注：同手术治疗组相比，*P<0.01
2.2治疗结果
全组治愈38例，治愈率为80.9%，好转7例，好转率14.8%，死亡3例，死亡率为6.3%。非手术治疗组26例中，治愈22例。
2.3并发症发生率比较
非手术组出现并发症2例，占7.6%，手术组出现并发症5例，占23.8%，两组比较有显著性差异(P<0.05)。
2.5死亡原因
3例死亡原因中，死于感染性休克1例，成人呼吸窘迫综合征1例，急性肾功能不全1例。
3讨论
急性重症胰腺炎是死亡率和并发症发生率都较高的一种危重急腹症，近年来对其发病机制的研究在不断深入，包括两个死亡高峰期，第1个为发病在10d内的早期死亡高峰期，机制为胰外脏器因激活的炎性细胞释放大量的炎性介质而受到损伤；第2个死亡高峰期死因主要是全身感染[2]，发病在2周后。目前一般认为，除伴有感染的重症胰腺炎和胆源性胰腺炎伴梗阻需行早期手术外，对其它重症胰腺炎一般采取非手术治疗，这是针对患者不同情况进行治疗的原则，临床实践得出，避免不必要手术的急性重症胰腺炎为75%，使病死亡降低到20%-30%。本组研究发现，非手术组与手术组相比治愈率和好转率略高，死亡率低于手术组。原因为手术治疗中因胰腺被膜破坏，引起腹腔感染和炎症扩散。不能有效的控制腹腔内超强反应，所以不主张手术治疗。
, 百拇医药
在临床上SAP初期手术适应症被严格界定。采取手术治疗的指征包括：○1SAP胆道病因基本明确，若不针对消除会加重病情。○2感染征象明确，体温持续升高。○3胰腺坏死组织和假性囊肿清除。○4为避免胰腺炎期胆囊结石和胆囊炎的复发而及时采取手术。若在SAP初期手术治疗不恰当会引发全身感染，造成各种并发症的发生。
急性重症胰腺炎常伴有急性肾功能衰竭等多系统器官功能衰竭，本组急性肾功能衰竭1例，有报道称其发生率为23%，具有高病死率。另外在SAP的治疗中应注意对肺和肾脏等重要器官的保护，SAP为一种超强炎症性全身反应，其中一个重要原因为肠道微生物移位，是指肠道内活的或死的细菌及其代谢物经肠黏膜受损部位侵入肠道以外，单核吞噬细胞系统因肠道微生物入血的迅速介导而使不同生物活性的多肽类细胞因子大量过度分泌，使机体受到损伤，造成体内凝血[3]，应及时采取措施进行治疗，避免造成肾脏缺血、坏死和功能障碍[4]。综上，对患者的病情进行密切观察，若出现或伴有感染征象，腹膜炎症状加重或1周后不缓解、范围扩大，应立即采用中转手术，以免延误病情。根据患者不同情况选择相应的治疗措施，个体化综合治疗和把握好手术时机是降低急性胰腺炎病死率的关键。
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参考文献
[1] 中华医学会外科学会胰腺学组.急性胰腺炎的临床诊断及分级标准(1996年第二次方案)[J].中华外科杂志，1997，35(12)：773.
[2] 张圣道，汤耀卿，张臣烈，等.急性坏死性胰腺炎全病程演变及治疗对策[J].中华外科杂志，1997，3593)：156.
[3] 谷俊朝.前列腺素和血栓素A2在急性坏死性胰腺炎并发肾损害发病机制中的作用[J].中国危重病急救医学，1999，11(5)：270-272.
[4] 吕洪光.急性胰腺炎患者肝肾功能变化的研究[J].中国急救医学，1998，18(5)：24-25.
【收稿日期】2011-02-01, http://www.100md.com(陈拥军)