原发性腹膜炎33例诊疗分析
【摘要】目的探讨原发性腹膜炎的临床特点及诊治方法。方法分析1993～2010年经腹腔穿刺液细菌学检查、手术证实的原发性腹膜炎33例的临床资料。结果轻症型10例(30.3%)，重症型23例(71.2%)。腹部x线平片、B超、CT对诊断有一定帮助，腹腔穿刺抽液涂片细菌学检查对诊断有重要意义。33例(重症型23例，轻症型10例)行剖腹探查腹腔引流术，9例死亡，其中包括肝硬化腹水7例。结论积极采取诊断性治疗、密切观察，反复体检，是提高原发性腹膜炎确诊率的必要手段；原发性腹膜炎的特点是重症型占多数；轻症型可非手术治疗；重症型宜手术治疗。
【关键词】腹膜炎原发性误诊手术治疗
【中图分类号】 R572 【文献标识码】A【文章编号】1674-0742(2011)06(c)-0000-00
原发性腹膜炎是指腹腔内无原发病灶的腹膜急性化脓性感染，因其与许多继发性腹膜炎的临床表现相似，临床上误诊误治的比例较高。现对1993年8月～2010年10月我院收治的33例原发性腹膜炎临床资料进行分析。
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1临床资料
1.1对象
本组男11例，女22例。30～60岁18例,60岁以上15例。发病至就诊时间：12h以内18例，3～5d14例，15d1例。原发病或伴发病：在腹部症状出现以前发生上呼吸道感染者20例(其中7例合并结节性肝硬化腹水)，产褥期感染3例，黏液脓血便、腹泻5例，尿路感染3例，无明显其他疾病2例。
1.2临床表现
33例均表现为全腹疼痛和恶心呕吐，30例体温37.9℃～38.5℃，3例为39℃～41℃，24例脉搏稍快为90～100次/分，9例脉搏为110～120次/分。33例均有不同程度的全腹膨胀、腹肌紧张、压痛、反跳痛及肠鸣音消失；10例有明显腹水。由于腹膜受到刺激而致呕吐及腹泻，所以病人有不同程度的脱水，严重者可出现钠离子及钾离子紊乱、代谢性酸中毒。白细胞计数28例明显升高，WBC：(12～20)×109/L；最高达70×109/L，5例危重者反见减少，在6×109/L以下，最低达1×109/L
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1.3方法
33例进行了腹腔穿刺术，29例吸出淡黄色、无臭味稀薄脓汁，细菌涂片检查为革兰阳性链球菌；4例吸出黏稠之无臭味脓样液体，涂片检查3例为肺炎双球菌，2例为革兰阴性杆菌；7例肝硬化腹水病人吸出混浊脓样腹水，WBC≥500/td。30例行细菌培养，结果17例为溶血性链球菌，2例为肺炎双球菌，8例为大肠杆菌，2例为淋病球菌，1例无细菌生长。
1.4 胸腹部x线平片
33例均行腹部x光片有29例显示阶梯状液平面，4例仅有小肠积气，33例均无膈下游离气体。
2结果
33例均行剖腹探查术并行腹腔冲洗及腹腔引流术，结果9例死亡，占27.3%，其中合并肝硬化腹水7例。
3讨论
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原发性腹膜炎具有如下特点：(1)重症型占多数，本组占71.2%，特别是肝硬化肝功能不良，网织内皮系统消除细菌能力降低有关。(2)易误诊为继发性腹膜炎。本组有63.6%误诊为上消化道穿孔或阑尾穿孔所致继发性腹膜炎。(3)伴发病严重，如结节性肝硬化腹水、肾病综合征等。(4)病死率高[1]；本组原发性腹膜炎33例，病死率27.3%。特别值得提出的是肝硬化腹水病人合并原发性腹膜炎的病死率更高。
原发性腹膜炎在临床诊断中要与继发的腹膜炎相鉴别。原发性腹膜炎患者多有基础病存在，其起病较缓，腹部体征没有继发性腹膜炎明显，多表现为全腹深压痛，无明显反跳痛或静止时疼痛不显。且原发性腹膜炎发生于儿童、妇女及老年或其他慢性耗性疾病的患者，此类患者一般腹肌较弱，故腹肌紧张尚不重。由于弥漫性腹膜炎致麻痹性肠梗阻，X线可见到阶梯状液平面或肠腔大量积气，未见到膈下游离气体，说明没有消化道穿孔的可能性。B超可显示腹腔为透声不佳的液性暗区。CT显示腹腔为低密度影，肠壁间隙不清。腹腔穿刺术是诊断原发性腹膜炎常用的手段之一，穿刺脓汁涂片如发现阳性球菌，则有利于原发性腹膜炎的诊断，如为阴性杆菌，则应多考虑继发性腹膜炎。腹水白细胞计数如果大于0.3×109/L，且排除继发性腹膜炎，则应高度怀疑原发性腹膜炎；如果同时腹水中多形核大于50﹪，则可诊断为原发性腹膜炎。
, 百拇医药
对早期确诊，腹腔渗液不多的轻症型病人，多采用非手术治疗。经保守治疗无效或无法排除继发性腹膜炎可能者，可行手术探查。目的在于明确诊断，去除腹腔内脓液.减少毒素吸收及肠粘连梗阻的形成。剖腹后吸出脓液，如肠管表面有纤维素及脓苔应尽量予以清除。再用温生理盐水反复冲洗腹腔，直至吸出液成为“清水”状为止。肠管表面纤维素及脓苔不能彻底切除者，腹腔应放置橡胶管引流，术后仍可行腹腔灌洗术[2]。
参考文献
[1] 陶文芳,胡佐民,王凤兰,等.儿童原发性腹膜炎临床分型与治疗.实用外科杂志，1983，3(3)：132—133.
[2] 杨维良,张东伟,王惠良.成人原发性腹膜炎66例临床总结.医师进修杂志.2005,28(6)：27—29.
【收稿日期】2011-01-03, http://www.100md.com(任红瑞 王丙炎 崔涛 许海伟 于苗子 李贺鹏)
【关键词】腹膜炎原发性误诊手术治疗
【中图分类号】 R572 【文献标识码】A【文章编号】1674-0742(2011)06(c)-0000-00
原发性腹膜炎是指腹腔内无原发病灶的腹膜急性化脓性感染，因其与许多继发性腹膜炎的临床表现相似，临床上误诊误治的比例较高。现对1993年8月～2010年10月我院收治的33例原发性腹膜炎临床资料进行分析。
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1临床资料
1.1对象
本组男11例，女22例。30～60岁18例,60岁以上15例。发病至就诊时间：12h以内18例，3～5d14例，15d1例。原发病或伴发病：在腹部症状出现以前发生上呼吸道感染者20例(其中7例合并结节性肝硬化腹水)，产褥期感染3例，黏液脓血便、腹泻5例，尿路感染3例，无明显其他疾病2例。
1.2临床表现
33例均表现为全腹疼痛和恶心呕吐，30例体温37.9℃～38.5℃，3例为39℃～41℃，24例脉搏稍快为90～100次/分，9例脉搏为110～120次/分。33例均有不同程度的全腹膨胀、腹肌紧张、压痛、反跳痛及肠鸣音消失；10例有明显腹水。由于腹膜受到刺激而致呕吐及腹泻，所以病人有不同程度的脱水，严重者可出现钠离子及钾离子紊乱、代谢性酸中毒。白细胞计数28例明显升高，WBC：(12～20)×109/L；最高达70×109/L，5例危重者反见减少，在6×109/L以下，最低达1×109/L
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1.3方法
33例进行了腹腔穿刺术，29例吸出淡黄色、无臭味稀薄脓汁，细菌涂片检查为革兰阳性链球菌；4例吸出黏稠之无臭味脓样液体，涂片检查3例为肺炎双球菌，2例为革兰阴性杆菌；7例肝硬化腹水病人吸出混浊脓样腹水，WBC≥500/td。30例行细菌培养，结果17例为溶血性链球菌，2例为肺炎双球菌，8例为大肠杆菌，2例为淋病球菌，1例无细菌生长。
1.4 胸腹部x线平片
33例均行腹部x光片有29例显示阶梯状液平面，4例仅有小肠积气，33例均无膈下游离气体。
2结果
33例均行剖腹探查术并行腹腔冲洗及腹腔引流术，结果9例死亡，占27.3%，其中合并肝硬化腹水7例。
3讨论
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原发性腹膜炎具有如下特点：(1)重症型占多数，本组占71.2%，特别是肝硬化肝功能不良，网织内皮系统消除细菌能力降低有关。(2)易误诊为继发性腹膜炎。本组有63.6%误诊为上消化道穿孔或阑尾穿孔所致继发性腹膜炎。(3)伴发病严重，如结节性肝硬化腹水、肾病综合征等。(4)病死率高[1]；本组原发性腹膜炎33例，病死率27.3%。特别值得提出的是肝硬化腹水病人合并原发性腹膜炎的病死率更高。
原发性腹膜炎在临床诊断中要与继发的腹膜炎相鉴别。原发性腹膜炎患者多有基础病存在，其起病较缓，腹部体征没有继发性腹膜炎明显，多表现为全腹深压痛，无明显反跳痛或静止时疼痛不显。且原发性腹膜炎发生于儿童、妇女及老年或其他慢性耗性疾病的患者，此类患者一般腹肌较弱，故腹肌紧张尚不重。由于弥漫性腹膜炎致麻痹性肠梗阻，X线可见到阶梯状液平面或肠腔大量积气，未见到膈下游离气体，说明没有消化道穿孔的可能性。B超可显示腹腔为透声不佳的液性暗区。CT显示腹腔为低密度影，肠壁间隙不清。腹腔穿刺术是诊断原发性腹膜炎常用的手段之一，穿刺脓汁涂片如发现阳性球菌，则有利于原发性腹膜炎的诊断，如为阴性杆菌，则应多考虑继发性腹膜炎。腹水白细胞计数如果大于0.3×109/L，且排除继发性腹膜炎，则应高度怀疑原发性腹膜炎；如果同时腹水中多形核大于50﹪，则可诊断为原发性腹膜炎。
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对早期确诊，腹腔渗液不多的轻症型病人，多采用非手术治疗。经保守治疗无效或无法排除继发性腹膜炎可能者，可行手术探查。目的在于明确诊断，去除腹腔内脓液.减少毒素吸收及肠粘连梗阻的形成。剖腹后吸出脓液，如肠管表面有纤维素及脓苔应尽量予以清除。再用温生理盐水反复冲洗腹腔，直至吸出液成为“清水”状为止。肠管表面纤维素及脓苔不能彻底切除者，腹腔应放置橡胶管引流，术后仍可行腹腔灌洗术[2]。
参考文献
[1] 陶文芳,胡佐民,王凤兰,等.儿童原发性腹膜炎临床分型与治疗.实用外科杂志，1983，3(3)：132—133.
[2] 杨维良,张东伟,王惠良.成人原发性腹膜炎66例临床总结.医师进修杂志.2005,28(6)：27—29.
【收稿日期】2011-01-03, http://www.100md.com(任红瑞 王丙炎 崔涛 许海伟 于苗子 李贺鹏)
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