96例肝胆管结石的临床疗效观察
【摘要】目的探讨肝胆管结石的外科手术方式及其临床疗效。方法回顾性分析我院2008年4月～2010年4月行手术治疗的96例肝胆管结石患者的临床资料。结果腹腔镜组手术时间、术中出血量、结石复发率、术后并发症的发生率均明显低于肝部分切除组，P
【关键词】肝胆管结石腹腔镜肝切除术治疗
【中图分类号】 R575【文献标识码】A【文章编号】1674-0742(2011)07(a)-0000-00
肝胆管结石也称肝内胆管结石，是肝胆外科的常见病，具有病情复杂、手术难度大，术后残石率和胆管炎发生率较高的特点，深受临床医生关注。为探讨其外科手术方式及临床疗效，笔者回顾性分析了我院2008年4月～2010年4月行手术治疗的96例肝胆管结石患者的临床资料。现报道如下。
, 百拇医药
1临床资料
1.1一般资料：
本组共96例，其中男34例，女62例；年龄22～75岁，平均42岁；病程1～30年，平均10年。结石分布情况：左肝管狭窄伴左内叶肝管结石5例、伴外叶肝管结石3例，左外叶肝管结石40例，左肝内胆管结石36例，右肝内胆管结石6例，双侧肝内胆管结石6例。均伴有不同程度的黄疸，其中中度以上黄疸54例；既往有肝外胆管切开取石手术史1次者29例，2次及2次以上者9例。本组病例均进行了B超检查。为进一步明确诊断，术前CT检查46例，经皮肝穿刺胆道造影35例，内镜逆行胰胆管造影9例，核磁共振胰胆管成像21例，术中胆道造影65例。按照手术方式的不同将患者随机分为腹腔镜组5O例和肝部分切除术组46例，两组患者性别、年龄、结石等一般资料经统计学分析比较，均无显著性差异，P>0.05，具有可比性。
1.2治疗方法
, 百拇医药
(1)腹腔镜组：采用全麻，脚低头高左侧偏卧位，C02气腹成功后，建立镜孔和操作孔。超声刀分离腹腔内粘连部位，尤其是胆囊三角、胆囊动脉处，胆囊管游离后作结扎，通过牵拉胆囊进一步显示胆总管，确认后用镰状钩刀沿纵轴向胆总管前壁挑开0.5 cm，微剪纵行剪开1.0～2.Ocm，从主操作孔置入纤维胆镜，探查结石，如发现通过取石钳取出，如果结石因过大发生嵌顿可采用取石钳取出。通过纤维胆镜冲洗胆道，观察肝管、胆管是否有狭窄或残余。术后“T”管引流。(2)肝部分切除术组：采用常规开腹肝部分切除术。其中左外侧肝叶切除24例，左半肝切除10例，右后叶切除10例，右半肝切除2例。术后“T”管引流。两组患者根据患者临床情况，抗生素消炎治疗。
1.3统计学分析
采用统计学软件SPSS12.0建立数据库，通过t检验和卡方检验分析，P<0.05，差异有统计学意义。
2结果
, 百拇医药
腹腔镜组的手术时间、术中出血量明显少于肝部分切除组，P<0.05，差异有统计学意义；腹腔镜组术后的结石复发明显少于肝部分切除组，胆道感染及切口感染等术后并发症均明显低于肝部分切除组，P<0.05，差异有统计学意义。见表1。
表1两组术中及术后情况比较
组别
n
术中情况
术后情况
手术时间
术中出血量
结石复发(n %)
胆道感染(n %)
, 百拇医药
切口感染(n %)
腹腔镜组
50
125±13.5
50±15
2(4%)
4(8%)
0
肝部分切除组
46
170±15.6
130±30
12(26.1%)
, 百拇医药
5(10.9%)
7(15.2%) 3讨论
肝胆管结石病的主要病理特点是结石沿肝内胆管树呈节段性分布，致使受累肝局部发生胆管狭窄、胆道机械性梗阻，引发胆道感染和一系列继发性器质性病变，如胆管坏疽、胆管穿破、胆管出血、胆管源性肝脓肿、肝胆管狭窄、肝叶萎缩、胆汁性肝硬化，甚至肝静脉阻塞及胆砂性血栓致肺动脉内血栓栓塞，还可并发膈下或肝下脓肿、胆汁性腹膜炎及胆瘘形成等。治疗肝胆管结石病的总体原则是尽量清除病灶，取尽结石，解除胆管狭窄，并建立通畅的胆道引流，防止胆石复发[1]。手术时应尽量保留胆道生理通道[2]。在病变严重的情况下，重建胆道通道的效果亦不容否定。
肝部分切除术仍然是目前治疗肝胆管结石病的主要手术方法，可以减少术后并发症的发生及结石的残留。从本研究资料看，传统的开腹手术不仅存在失血量多、切口大、损伤严重等术中情况，而且术后结石复发、胆道感染及切口感染等并发症的概率大大增加，且体型较胖、胆道周围脏器粘连严重的病人开腹手术时间相对较长。说明传统开腹手术治疗肝外胆管结石已不是首选的治疗方法。随着腹腔镜技术的不断进步与发展，腹腔镜联合纤维胆道镜治疗肝胆管结石的治疗得到了广泛的开展。该术具有如下特点：(1)分离胆囊管后不切除是利用其牵拉暴露胆总管，利于暴露胆总管，同时保留了胆道生理通道；(2)穿刺证实胆总管后采取在胆总管前壁开约0.5cm切口，沿着纵行剪至1.0～2.Ocm，避免损伤胆总管后壁，减少不必要的血管损伤和出血，具有创伤小，出血少的优点。(3)如发现结石过大或嵌顿在胆总管者，可以降低负压，让胆总管更加靠近腹前壁利于取石。
综上所述，腹腔镜治疗肝胆管结石具有创伤小、并发症少、恢复快、痛苦少等特点，值得临床推广应用。
【参考文献】
[1]皮健，温全，张勇等.肝胆管结石的手术治疗：附178例报告 [J].中国普通外科杂志，2008，17(2)：111—113.
[2]何效东，崔泉，赵晓雷，等.肝切除术治疗肝胆管结石316例报告[J].中国普通外科杂志，2007，16(2)：111—113.
【收稿日期】2011-01-09, 百拇医药(杨德勇)
【关键词】肝胆管结石腹腔镜肝切除术治疗
【中图分类号】 R575【文献标识码】A【文章编号】1674-0742(2011)07(a)-0000-00
肝胆管结石也称肝内胆管结石，是肝胆外科的常见病，具有病情复杂、手术难度大，术后残石率和胆管炎发生率较高的特点，深受临床医生关注。为探讨其外科手术方式及临床疗效，笔者回顾性分析了我院2008年4月～2010年4月行手术治疗的96例肝胆管结石患者的临床资料。现报道如下。
, 百拇医药
1临床资料
1.1一般资料：
本组共96例，其中男34例，女62例；年龄22～75岁，平均42岁；病程1～30年，平均10年。结石分布情况：左肝管狭窄伴左内叶肝管结石5例、伴外叶肝管结石3例，左外叶肝管结石40例，左肝内胆管结石36例，右肝内胆管结石6例，双侧肝内胆管结石6例。均伴有不同程度的黄疸，其中中度以上黄疸54例；既往有肝外胆管切开取石手术史1次者29例，2次及2次以上者9例。本组病例均进行了B超检查。为进一步明确诊断，术前CT检查46例，经皮肝穿刺胆道造影35例，内镜逆行胰胆管造影9例，核磁共振胰胆管成像21例，术中胆道造影65例。按照手术方式的不同将患者随机分为腹腔镜组5O例和肝部分切除术组46例，两组患者性别、年龄、结石等一般资料经统计学分析比较，均无显著性差异，P>0.05，具有可比性。
1.2治疗方法
, 百拇医药
(1)腹腔镜组：采用全麻，脚低头高左侧偏卧位，C02气腹成功后，建立镜孔和操作孔。超声刀分离腹腔内粘连部位，尤其是胆囊三角、胆囊动脉处，胆囊管游离后作结扎，通过牵拉胆囊进一步显示胆总管，确认后用镰状钩刀沿纵轴向胆总管前壁挑开0.5 cm，微剪纵行剪开1.0～2.Ocm，从主操作孔置入纤维胆镜，探查结石，如发现通过取石钳取出，如果结石因过大发生嵌顿可采用取石钳取出。通过纤维胆镜冲洗胆道，观察肝管、胆管是否有狭窄或残余。术后“T”管引流。(2)肝部分切除术组：采用常规开腹肝部分切除术。其中左外侧肝叶切除24例，左半肝切除10例，右后叶切除10例，右半肝切除2例。术后“T”管引流。两组患者根据患者临床情况，抗生素消炎治疗。
1.3统计学分析
采用统计学软件SPSS12.0建立数据库，通过t检验和卡方检验分析，P<0.05，差异有统计学意义。
2结果
, 百拇医药
腹腔镜组的手术时间、术中出血量明显少于肝部分切除组，P<0.05，差异有统计学意义；腹腔镜组术后的结石复发明显少于肝部分切除组，胆道感染及切口感染等术后并发症均明显低于肝部分切除组，P<0.05，差异有统计学意义。见表1。
表1两组术中及术后情况比较
组别
n
术中情况
术后情况
手术时间
术中出血量
结石复发(n %)
胆道感染(n %)
, 百拇医药
切口感染(n %)
腹腔镜组
50
125±13.5
50±15
2(4%)
4(8%)
0
肝部分切除组
46
170±15.6
130±30
12(26.1%)
, 百拇医药
5(10.9%)
7(15.2%) 3讨论
肝胆管结石病的主要病理特点是结石沿肝内胆管树呈节段性分布，致使受累肝局部发生胆管狭窄、胆道机械性梗阻，引发胆道感染和一系列继发性器质性病变，如胆管坏疽、胆管穿破、胆管出血、胆管源性肝脓肿、肝胆管狭窄、肝叶萎缩、胆汁性肝硬化，甚至肝静脉阻塞及胆砂性血栓致肺动脉内血栓栓塞，还可并发膈下或肝下脓肿、胆汁性腹膜炎及胆瘘形成等。治疗肝胆管结石病的总体原则是尽量清除病灶，取尽结石，解除胆管狭窄，并建立通畅的胆道引流，防止胆石复发[1]。手术时应尽量保留胆道生理通道[2]。在病变严重的情况下，重建胆道通道的效果亦不容否定。
肝部分切除术仍然是目前治疗肝胆管结石病的主要手术方法，可以减少术后并发症的发生及结石的残留。从本研究资料看，传统的开腹手术不仅存在失血量多、切口大、损伤严重等术中情况，而且术后结石复发、胆道感染及切口感染等并发症的概率大大增加，且体型较胖、胆道周围脏器粘连严重的病人开腹手术时间相对较长。说明传统开腹手术治疗肝外胆管结石已不是首选的治疗方法。随着腹腔镜技术的不断进步与发展，腹腔镜联合纤维胆道镜治疗肝胆管结石的治疗得到了广泛的开展。该术具有如下特点：(1)分离胆囊管后不切除是利用其牵拉暴露胆总管，利于暴露胆总管，同时保留了胆道生理通道；(2)穿刺证实胆总管后采取在胆总管前壁开约0.5cm切口，沿着纵行剪至1.0～2.Ocm，避免损伤胆总管后壁，减少不必要的血管损伤和出血，具有创伤小，出血少的优点。(3)如发现结石过大或嵌顿在胆总管者，可以降低负压，让胆总管更加靠近腹前壁利于取石。
综上所述，腹腔镜治疗肝胆管结石具有创伤小、并发症少、恢复快、痛苦少等特点，值得临床推广应用。
【参考文献】
[1]皮健，温全，张勇等.肝胆管结石的手术治疗：附178例报告 [J].中国普通外科杂志，2008，17(2)：111—113.
[2]何效东，崔泉，赵晓雷，等.肝切除术治疗肝胆管结石316例报告[J].中国普通外科杂志，2007，16(2)：111—113.
【收稿日期】2011-01-09, 百拇医药(杨德勇)