结节性甲状腺肿术后复发再手术分析
【摘要】目的探讨复发性结节性甲状腺肿再手术原因，手术方式和并发症的预防。方法回顾22例复发性结节性甲状腺肿再手术的临床资料进行回顾性分析。结果结节性甲状腺肿术后复发者多为首次手术“挖地雷”式单纯结节切除、“腺瘤”切除，腺叶部分切除。结论正确选择术式可降低结节性甲状腺肿术后复发率，掌握必要的手术技巧，精细操作，可减少和避免并发症的发生。
【关键词】结节性甲状腺肿复发再手术
【中图分类号】 R736【文献标识码】A【文章编号】1674-0742(2011)07(a)-0000-00
1临床资料
本组共22例，男8例，女14例。年龄34—65岁，平均年龄49.5岁。行单纯结节切除9例，甲状腺部分切除术7例，甲状腺“大部分”切除术6例。复发时间3—12年，其中同侧复发8例，对侧复发9例，双侧同时复发5例，病理：结节性甲状腺肿9例，结节性甲状腺肿者并出血，囊性变12例，1例为结节性甲状腺肿继发甲亢。
, 百拇医药
2治疗方法
8例同侧复发结节性甲状腺肿行腺叶次全切除术 加 峡部切除术；对侧复发者行复发侧腺叶次全切除术；双侧复发者行一侧腺叶及峡部切除加对侧大部分切除术；继发甲亢者行双侧腺叶次全切除术。
3结果
全组无死亡，再手术并发症发生情况，暂时性喉返神经损伤(2/22)例；术后甲状腺功能低下(1/22)例。
4讨论
结节性甲状腺肿是由于甲状腺激素分泌不足，引起的甲状腺代偿性增殖性疾病。病理特点：为双侧多发性病变。治疗是行甲状腺次全切除术。结节性甲状腺肿术后复发在临床中并不罕见，国外有报道发生率为2.5—49.9%，且随着时间延长复发率是增加的。
Kulacogl等发现结节性甲状腺肿患 者行甲状腺切除术后服用甲状腺素，使垂体分泌的TSH明显下降，减少了甲状腺结节增生和复发。另有学者认为，结节性甲状腺肿术后复发与甲状腺切除范围有关，与血浆TSH水平无关。笔者认为结节性甲状腺肿术后复发与甲状腺轴正负反馈调节，使TSH分泌增多，刺激甲状腺滤泡增生有泡养外，还与同侧或对侧甲状腺内未被切除的微小结节有关。结合本组病例，首次发病时间，术式及术中探查情况，首次手术多采用单纯结节切除，单纯腺叶部分切除，或单个结节当“腺瘤”而行腺瘤切除，而行甲状腺腺叶次全切除出现术后复发者则较少。几乎所有患者术后都未服用甲状腺素片。近年来越来越多的证据表明，术后复发的主要原因是首次切除范围不够，对于多发结节，术中探查不够仔细，而遗留腺体深部及背部结节。或者手术方式选择不当，致结节再次增生，因为即使双侧甲状腺次全切除，只要有残留结节在术后随年份仍有可能复发。
, 百拇医药
再次手术指征：(1)、复发性甲状腺肿有压迫症状(2)、复发性甲状腺肿并发甲亢(3)、结节过大影响生活(4)、结节质硬，固定或存在多年结节迅速增大或伴淋巴结肿大。再手术方式：原发病在同侧，复发结节性甲状腺肿行该侧腺叶次全切除术。同侧併累及对侧复发结节性行双侧腺叶次全切除术或一侧腺叶全切加对侧次全切除术。从临床治疗中证明单纯结节切除，腺瘤切除或单侧腺叶部分切除的手术方式应摒弃，血应当行规范的腺叶次全，或近全切。
国外有学者主张首次手术就应当做一侧全切术加对侧次全切除术，可减少术后复发。即使造成永久性早状腺功能减退，也可用甲状腺素替代治疗。根据我国国情及公民对医学知识的认知度，还无法接受结节性甲状腺腺叶全切除。我们主张近全切或次全切即可，切除范围过大增加喉返神经，甲状旁腺的损伤机率。永久性甲状腺功能低下长期服用甲状腺素片，不但给患者造成经济负担及生活不便，还可能使绝经后妇女造成骨质疏松，心脏肥大，房颤等不良后果。
甲状腺再手术并发症主要是喉返神经、喉上神经及甲状腺损伤。国外报道喉返神经损伤率0.4-0.9%，高者达13.3%，甲状旁腺损伤在0.5-1.0%，为避免损伤喉返神经，有学者主张术中游离喉返神经。再次手术的甲状腺多不规则，缺乏真假包膜，腺体形成大量侧支循环，易出血。首次手术造成的水肿、粘连、瘢痕形成牵拉喉返神经，使解剖变异，与再手术喉返神经损伤有关。Moley等介绍了三种甲状腺再手术中显露喉返神经的手术入路，(1)侧方入路是指沿胸锁乳突肌前缘打开，显露颈总动脉及甲状腺下极侧方的气管旁软组织。左喉返神经位应位于颈动脉后方，而左侧喉返神经则稍靠内侧。(2)下前入路是指将颈前肌群向下游离至胸骨切迹处，在此处气管旁间隙显露喉返神经。(3)入喉平面入路是指在喉返神经入喉处显露喉返神经。喉返神经入喉点较恒定，通常位于甲状软骨下角前下方1cm的范围内。笔者认为再手术时，显露喉返神经要根据实际情况，不能一刀切，一概而论。复发者由于解剖层次不清，粘连严重，试图分离喉道神经易引起较多出血。而且再手术时，甲状旁腺的血供多依靠侧支循环，分离粘连易破坏侧支循环，导致供血不足。因此如能完整保留甲状腺后被膜和后方组织，则无需显露神经。术中确定气管位置，它是主要解剖标志。可预测喉返神经及甲状旁腺位置，对预防喉返神经和甲状旁腺损伤有重要意义。
, 百拇医药
因此，正确选择术式可降低结节性甲状腺肿术后复发，对术后复发再手术时需更好掌握局部解剖，必要的手术技巧，要术中精细操作，是可以减少和避免并发症的发生。
参考文献：
(1)Kulacoglu H, Dener C, Eiraman I, et al, Thyroxine Prophylaxis after bilateral subtolal thyroidectomy for multinodular goiter. Eadory J. 2000.47(3)：349；
(2)黄耿文，杨连粤，甲状腺癌再次手术治疗[J]，中国实用外科杂志2004.24(10)589-590；
【收稿日期】2011-02-01, 百拇医药(张文海 陈新岐 叶小勇)
【关键词】结节性甲状腺肿复发再手术
【中图分类号】 R736【文献标识码】A【文章编号】1674-0742(2011)07(a)-0000-00
1临床资料
本组共22例，男8例，女14例。年龄34—65岁，平均年龄49.5岁。行单纯结节切除9例，甲状腺部分切除术7例，甲状腺“大部分”切除术6例。复发时间3—12年，其中同侧复发8例，对侧复发9例，双侧同时复发5例，病理：结节性甲状腺肿9例，结节性甲状腺肿者并出血，囊性变12例，1例为结节性甲状腺肿继发甲亢。
, 百拇医药
2治疗方法
8例同侧复发结节性甲状腺肿行腺叶次全切除术 加 峡部切除术；对侧复发者行复发侧腺叶次全切除术；双侧复发者行一侧腺叶及峡部切除加对侧大部分切除术；继发甲亢者行双侧腺叶次全切除术。
3结果
全组无死亡，再手术并发症发生情况，暂时性喉返神经损伤(2/22)例；术后甲状腺功能低下(1/22)例。
4讨论
结节性甲状腺肿是由于甲状腺激素分泌不足，引起的甲状腺代偿性增殖性疾病。病理特点：为双侧多发性病变。治疗是行甲状腺次全切除术。结节性甲状腺肿术后复发在临床中并不罕见，国外有报道发生率为2.5—49.9%，且随着时间延长复发率是增加的。
Kulacogl等发现结节性甲状腺肿患 者行甲状腺切除术后服用甲状腺素，使垂体分泌的TSH明显下降，减少了甲状腺结节增生和复发。另有学者认为，结节性甲状腺肿术后复发与甲状腺切除范围有关，与血浆TSH水平无关。笔者认为结节性甲状腺肿术后复发与甲状腺轴正负反馈调节，使TSH分泌增多，刺激甲状腺滤泡增生有泡养外，还与同侧或对侧甲状腺内未被切除的微小结节有关。结合本组病例，首次发病时间，术式及术中探查情况，首次手术多采用单纯结节切除，单纯腺叶部分切除，或单个结节当“腺瘤”而行腺瘤切除，而行甲状腺腺叶次全切除出现术后复发者则较少。几乎所有患者术后都未服用甲状腺素片。近年来越来越多的证据表明，术后复发的主要原因是首次切除范围不够，对于多发结节，术中探查不够仔细，而遗留腺体深部及背部结节。或者手术方式选择不当，致结节再次增生，因为即使双侧甲状腺次全切除，只要有残留结节在术后随年份仍有可能复发。
, 百拇医药
再次手术指征：(1)、复发性甲状腺肿有压迫症状(2)、复发性甲状腺肿并发甲亢(3)、结节过大影响生活(4)、结节质硬，固定或存在多年结节迅速增大或伴淋巴结肿大。再手术方式：原发病在同侧，复发结节性甲状腺肿行该侧腺叶次全切除术。同侧併累及对侧复发结节性行双侧腺叶次全切除术或一侧腺叶全切加对侧次全切除术。从临床治疗中证明单纯结节切除，腺瘤切除或单侧腺叶部分切除的手术方式应摒弃，血应当行规范的腺叶次全，或近全切。
国外有学者主张首次手术就应当做一侧全切术加对侧次全切除术，可减少术后复发。即使造成永久性早状腺功能减退，也可用甲状腺素替代治疗。根据我国国情及公民对医学知识的认知度，还无法接受结节性甲状腺腺叶全切除。我们主张近全切或次全切即可，切除范围过大增加喉返神经，甲状旁腺的损伤机率。永久性甲状腺功能低下长期服用甲状腺素片，不但给患者造成经济负担及生活不便，还可能使绝经后妇女造成骨质疏松，心脏肥大，房颤等不良后果。
甲状腺再手术并发症主要是喉返神经、喉上神经及甲状腺损伤。国外报道喉返神经损伤率0.4-0.9%，高者达13.3%，甲状旁腺损伤在0.5-1.0%，为避免损伤喉返神经，有学者主张术中游离喉返神经。再次手术的甲状腺多不规则，缺乏真假包膜，腺体形成大量侧支循环，易出血。首次手术造成的水肿、粘连、瘢痕形成牵拉喉返神经，使解剖变异，与再手术喉返神经损伤有关。Moley等介绍了三种甲状腺再手术中显露喉返神经的手术入路，(1)侧方入路是指沿胸锁乳突肌前缘打开，显露颈总动脉及甲状腺下极侧方的气管旁软组织。左喉返神经位应位于颈动脉后方，而左侧喉返神经则稍靠内侧。(2)下前入路是指将颈前肌群向下游离至胸骨切迹处，在此处气管旁间隙显露喉返神经。(3)入喉平面入路是指在喉返神经入喉处显露喉返神经。喉返神经入喉点较恒定，通常位于甲状软骨下角前下方1cm的范围内。笔者认为再手术时，显露喉返神经要根据实际情况，不能一刀切，一概而论。复发者由于解剖层次不清，粘连严重，试图分离喉道神经易引起较多出血。而且再手术时，甲状旁腺的血供多依靠侧支循环，分离粘连易破坏侧支循环，导致供血不足。因此如能完整保留甲状腺后被膜和后方组织，则无需显露神经。术中确定气管位置，它是主要解剖标志。可预测喉返神经及甲状旁腺位置，对预防喉返神经和甲状旁腺损伤有重要意义。
, 百拇医药
因此，正确选择术式可降低结节性甲状腺肿术后复发，对术后复发再手术时需更好掌握局部解剖，必要的手术技巧，要术中精细操作，是可以减少和避免并发症的发生。
参考文献：
(1)Kulacoglu H, Dener C, Eiraman I, et al, Thyroxine Prophylaxis after bilateral subtolal thyroidectomy for multinodular goiter. Eadory J. 2000.47(3)：349；
(2)黄耿文，杨连粤，甲状腺癌再次手术治疗[J]，中国实用外科杂志2004.24(10)589-590；
【收稿日期】2011-02-01, 百拇医药(张文海 陈新岐 叶小勇)