踝关节骨折的手术治疗
【摘要】目的探讨踝关节骨折手术治疗的临床效果。方法回顾性分析32例采用切开复位内固定术治疗的踝关节骨折患者的临床资料。结果骨折愈合时间为10～16周，其中：优24例，良6例，可2例，差0例，总优良率为93.75%。结论踝关节解剖复位、牢固的内固定以及正确积极的功能锻炼是踝关节骨折治疗的关键。
【关键词】踝关节骨折内固定
【中图分类号】 R683【文献标识码】A【文章编号】1674-0742(2011)07(a)-0000-00
踝关节骨折属关节内骨折。由于踝关节既承受全身的重量又需要良好的稳定性和灵活性，处理不当易出现踝关节不稳、创伤性关节炎等，导致踝关节功能障碍，因而治疗要求尽可能达到解剖复位，以保证关节早期活动和功能的恢复。2007年2月～2010年2月，我院采用切开复位内固定术治疗踝关节骨折患者32例，疗效满意，现报告如下：
, 百拇医药
1资料与方法
1.1一般资料
本组共32例，男性18例，女性14例；年龄15～61岁，平均年龄为36岁。左踝关节骨折11例，右踝关节骨折21例，均为闭合性损伤。均有明确的踝关节外伤史，踝关节部位可见肿胀、疼痛并伴有功能障碍，骨折移位明显者可有畸形、骨擦音等，经X线检查，内外后踝的骨皮质出现不连续，踝关节内的间隙发生改变。按Lauge-Hansen分类：旋后外旋型l7例，旋前外旋型10例，旋后内收型3例，旋前外展2例。
1.2手术方法
硬膜外麻醉，常规使用止血带。内踝采用标准内踝切口；外踝采用腓骨后缘纵行切口；如需显露后踝，则将内踝的切口延长，向后剥离就可以达到后方的骨折线。按照外、后、内踝的内固定顺序，对外踝骨折用4～6孔钢板预弯后固定，内踝骨折行加压螺钉、张力带钢丝固定。如有下胫腓联合分离，则于踝关节上2cm处用l枚长皮质骨螺钉贯穿腓骨和胫骨外侧皮质固定，方向从腓骨后外侧向前2O°～35°，拧入此钉时踝关节呈功能位[1]。后踝可用松质骨螺钉前后方向加压固定，术后视稳定程度选择石膏固定2～4周。拆除石膏后开始不负重主动活动踝关节，8～l2周后逐步进行负重功能锻炼。
, 百拇医药
1.3疗效评定
根据Baird-Jackson(1987)踝关节评分系统和X线评分标准[2]。包括疼痛、踝关节的稳定性、行走能力、跑步能力、工作能力、踝关节活动范围及X线测量距骨移位、距骨倾斜程度以及踝穴关节间隙的变化。96～100分为优；91～95分为良；81～9O分为可；0～80分为差。
2结果
全部病例均获随访，随访时间为6～48个月，平均l6个月。骨折愈合时间为10～16周，随访结果为：优24例，良6例，可2例，差0例，总优良率为93.75%。
3讨论
踝关节是人体重要的承重关节，踝关节的关节面较小，但是负重很大。站立时全身重量均落到踝关节上，而在负重期的推进期，关节面受到的应力相当于体重的5倍。踝关节各部结合紧密，以屈伸为主要动力方向，以负重为主要功能，是将人体重力由垂直柱状转化为弓状平面负重形式的重要关节。踝关节发生骨折后，其解剖关系会发生紊乱，治疗起来相对复杂。如果不熟悉踝关节骨折的发生机制，很可能在治疗中导致其他组织损伤，会使术后并发症增多。所以踝关节骨折的治疗要达到以下目的：必须恢复踝关节的正常解剖关系；踝关节的负重面要和小腿的纵轴线保持垂直；要保持踝关节的关节面光滑；患者术后尽可能尽早行功能锻炼[3]。以往的手法整复位固定不能保证精确复位和稳固的固定。对于使用克氏针固定腓骨下段，由于其不能控制远端腓骨的旋转，克氏针易松动、退出、合并针孔感染而使固定失败，尤其在斜形或粉碎性骨折中难以得到解剖或维持解剖复位，以致关节功能受损。解剖或锁定钢板能提供良好的固定强度和支撑作用，有利于恢复并维持其长度。因此，内固定是踝关节骨折的最佳治疗方案。
, http://www.100md.com
踝关节的手术时机，主要是根据踝关节的局部软组织损伤情况而定，早期手术治疗一般是在患者损伤后的8～12h内进行，此时骨折关节肿胀原因多是血肿，软组织没有出现水肿；晚期手术治疗是在损伤后延迟3周左右进行手术治疗。但是在临床上，如果踝关节骨折局部出现高度肿胀，皮肤已经出现水泡，如果此时进行手术治疗，手术伤口的张力大，会增加感染机会，导致软组织坏死，所以需要延迟手术。如果不能早期手术治疗，可暂时行手法整复外固定治疗等到软组织情况改善后再行手术治疗[4]。
踝关节骨折术后早期容易发生患处肿胀和疼痛，后期则易出现关节活动受限。因此，康复的目的首先是通过肌肉的收缩来促进血液循环、消肿并促进骨折的愈合，使局部的微环境向有利于关节软骨修复的方向发展。红外线灯理疗，可缓解肌肉痉挛，促进炎性渗出的吸收，对炎症、疼痛、水肿和局部血液循环障碍有较好的效果[5]。早期下肢被动活动一方面可防止肌肉的废用性萎缩，另一方面可促进局部的血液循环，改善静脉回流，降低深静脉血栓形成，有效预防因踝膝部的持续制动导致的关节粘连、关节僵硬等并发症，使关节面得以塑形、磨合、恢复光滑，提高治愈率。对踝关节而言，手术是骨折治疗常用的主要手段，但如不配合康复治疗，容易导致肌肉萎缩，肌腱粘连，关节僵硬，将会影响踝关节远期疗效[6]。
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综上所述，踝关节解剖复位、牢固的内固定同时配合正确积极的功能锻炼是踝关节骨折治疗的关键。
参考资料
[1] 梁军，于建华，郑得志.踝关节骨折的手术治疗[J].中华骨科杂志，2002，22：603—607.
[2] 王亦璁.骨与关节损伤[M].第4版.北京：人民卫生出版社2007.740—741.
[3] 陈海涛，赵汝平，李启中.踝关节骨折手术治疗88例分析[J].海南医学，2010，2l(4)：25-26.
[5] 艾春芳，贾金生，王卫粮.踝关节骨折98例手术治疗分析[J].中国现代医药杂志，2008，10(8)：55—56.
[6] 李平，朱家良，等.踝关节骨折的康复分析[J].创伤外科杂志，2005，4：26—28.
【收稿日期】2011-01-09, 百拇医药(曹怀焱)
【关键词】踝关节骨折内固定
【中图分类号】 R683【文献标识码】A【文章编号】1674-0742(2011)07(a)-0000-00
踝关节骨折属关节内骨折。由于踝关节既承受全身的重量又需要良好的稳定性和灵活性，处理不当易出现踝关节不稳、创伤性关节炎等，导致踝关节功能障碍，因而治疗要求尽可能达到解剖复位，以保证关节早期活动和功能的恢复。2007年2月～2010年2月，我院采用切开复位内固定术治疗踝关节骨折患者32例，疗效满意，现报告如下：
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1资料与方法
1.1一般资料
本组共32例，男性18例，女性14例；年龄15～61岁，平均年龄为36岁。左踝关节骨折11例，右踝关节骨折21例，均为闭合性损伤。均有明确的踝关节外伤史，踝关节部位可见肿胀、疼痛并伴有功能障碍，骨折移位明显者可有畸形、骨擦音等，经X线检查，内外后踝的骨皮质出现不连续，踝关节内的间隙发生改变。按Lauge-Hansen分类：旋后外旋型l7例，旋前外旋型10例，旋后内收型3例，旋前外展2例。
1.2手术方法
硬膜外麻醉，常规使用止血带。内踝采用标准内踝切口；外踝采用腓骨后缘纵行切口；如需显露后踝，则将内踝的切口延长，向后剥离就可以达到后方的骨折线。按照外、后、内踝的内固定顺序，对外踝骨折用4～6孔钢板预弯后固定，内踝骨折行加压螺钉、张力带钢丝固定。如有下胫腓联合分离，则于踝关节上2cm处用l枚长皮质骨螺钉贯穿腓骨和胫骨外侧皮质固定，方向从腓骨后外侧向前2O°～35°，拧入此钉时踝关节呈功能位[1]。后踝可用松质骨螺钉前后方向加压固定，术后视稳定程度选择石膏固定2～4周。拆除石膏后开始不负重主动活动踝关节，8～l2周后逐步进行负重功能锻炼。
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1.3疗效评定
根据Baird-Jackson(1987)踝关节评分系统和X线评分标准[2]。包括疼痛、踝关节的稳定性、行走能力、跑步能力、工作能力、踝关节活动范围及X线测量距骨移位、距骨倾斜程度以及踝穴关节间隙的变化。96～100分为优；91～95分为良；81～9O分为可；0～80分为差。
2结果
全部病例均获随访，随访时间为6～48个月，平均l6个月。骨折愈合时间为10～16周，随访结果为：优24例，良6例，可2例，差0例，总优良率为93.75%。
3讨论
踝关节是人体重要的承重关节，踝关节的关节面较小，但是负重很大。站立时全身重量均落到踝关节上，而在负重期的推进期，关节面受到的应力相当于体重的5倍。踝关节各部结合紧密，以屈伸为主要动力方向，以负重为主要功能，是将人体重力由垂直柱状转化为弓状平面负重形式的重要关节。踝关节发生骨折后，其解剖关系会发生紊乱，治疗起来相对复杂。如果不熟悉踝关节骨折的发生机制，很可能在治疗中导致其他组织损伤，会使术后并发症增多。所以踝关节骨折的治疗要达到以下目的：必须恢复踝关节的正常解剖关系；踝关节的负重面要和小腿的纵轴线保持垂直；要保持踝关节的关节面光滑；患者术后尽可能尽早行功能锻炼[3]。以往的手法整复位固定不能保证精确复位和稳固的固定。对于使用克氏针固定腓骨下段，由于其不能控制远端腓骨的旋转，克氏针易松动、退出、合并针孔感染而使固定失败，尤其在斜形或粉碎性骨折中难以得到解剖或维持解剖复位，以致关节功能受损。解剖或锁定钢板能提供良好的固定强度和支撑作用，有利于恢复并维持其长度。因此，内固定是踝关节骨折的最佳治疗方案。
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踝关节的手术时机，主要是根据踝关节的局部软组织损伤情况而定，早期手术治疗一般是在患者损伤后的8～12h内进行，此时骨折关节肿胀原因多是血肿，软组织没有出现水肿；晚期手术治疗是在损伤后延迟3周左右进行手术治疗。但是在临床上，如果踝关节骨折局部出现高度肿胀，皮肤已经出现水泡，如果此时进行手术治疗，手术伤口的张力大，会增加感染机会，导致软组织坏死，所以需要延迟手术。如果不能早期手术治疗，可暂时行手法整复外固定治疗等到软组织情况改善后再行手术治疗[4]。
踝关节骨折术后早期容易发生患处肿胀和疼痛，后期则易出现关节活动受限。因此，康复的目的首先是通过肌肉的收缩来促进血液循环、消肿并促进骨折的愈合，使局部的微环境向有利于关节软骨修复的方向发展。红外线灯理疗，可缓解肌肉痉挛，促进炎性渗出的吸收，对炎症、疼痛、水肿和局部血液循环障碍有较好的效果[5]。早期下肢被动活动一方面可防止肌肉的废用性萎缩，另一方面可促进局部的血液循环，改善静脉回流，降低深静脉血栓形成，有效预防因踝膝部的持续制动导致的关节粘连、关节僵硬等并发症，使关节面得以塑形、磨合、恢复光滑，提高治愈率。对踝关节而言，手术是骨折治疗常用的主要手段，但如不配合康复治疗，容易导致肌肉萎缩，肌腱粘连，关节僵硬，将会影响踝关节远期疗效[6]。
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综上所述，踝关节解剖复位、牢固的内固定同时配合正确积极的功能锻炼是踝关节骨折治疗的关键。
参考资料
[1] 梁军，于建华，郑得志.踝关节骨折的手术治疗[J].中华骨科杂志，2002，22：603—607.
[2] 王亦璁.骨与关节损伤[M].第4版.北京：人民卫生出版社2007.740—741.
[3] 陈海涛，赵汝平，李启中.踝关节骨折手术治疗88例分析[J].海南医学，2010，2l(4)：25-26.
[5] 艾春芳，贾金生，王卫粮.踝关节骨折98例手术治疗分析[J].中国现代医药杂志，2008，10(8)：55—56.
[6] 李平，朱家良，等.踝关节骨折的康复分析[J].创伤外科杂志，2005，4：26—28.
【收稿日期】2011-01-09, 百拇医药(曹怀焱)