完全胃肠外营养在38例外科危重患者中的临床应用
【摘要】目的 探讨完全胃肠外营养(TPN)在外科危重患者中的临床效果及优缺点。方法 对2007年1月至2011年1月在我院行完全胃肠外营养治疗后的38例外科危重患者的临床资料进行回顾性分析。结果 38 例危重患者中治愈35人，自动出院2人，死亡1人。应用TPN治疗过程中均未出现明显的代谢性和感染并发症。结论 早期应用TPN对外科危重患者进行营养支持治疗可明显改善普外科危重患者的营养不良状况，提高机体免疫力，促进伤口愈合，减少病情危重程度和死亡率，临床上值得推荐应用。
【关键词】完全胃肠外营养 外科危重患者 营养支持治疗
【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1674-0742(2011)10(a)-0000-0
【Abstract】objective To explore the clinical effect and advantage of total parenteral nutrition(TPN) in surgical critically patients. Metheds The clinical data of 38 cases of TPN from January 2007 to January 2011 were retrospectively analyzed. Results All 38 patients finished the course of TPN, 35 cases recovered after conservative treatment, the other 2 cases were to be automatic discharged from hospital, no metabolic and infectious complication occurred in 38 patients except one died. Conclusion TPN can improve the nutritional status，the immune function and the wound healing in surgical critically patients ,decrease the severe level of patients' condition and mortality rate .TPN should to be recommend in clinical practice.
, http://www.100md.com
【Key words】TPN；total parenteral nutrition，(TPN)；surgical critically patients；nutrition improvement treatment
完全胃肠外营养(total parenteral nutrition，TPN)是指通过静脉给患者输入各种营养物质，以达到营养支持目的，对提高胃肠道功能障碍患者的治愈率及手术成功率均起到了积极作用。TPN是临床营养支持的一个转折点，近年来，随着营养支持手段的不断改进，使得TPN治疗在减少并发症，缩短疗程，促进病人康复方面起到了积极作用，对提高外科危重病人的生活质量和生存率也起到非常关键的作用。我院对2007年1月至2011年1月在我院诊治的38例外科危重患者进行TPN治疗，均收到了良好的治疗效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料
, 百拇医药
2007年1月至2011年1月在我院诊治的38例外科危重患者，其中男性23例，女性15例，年龄23-76岁，平均年龄52.3岁。38例患者中急性重症胰腺炎9例，化脓性胆管炎行“T”形管引流术11例，胃肠道肿瘤5例，急性绞窄性肠梗阻、肠坏死行肠切除术6例，复合性创伤性脾切除术3例，因肠破裂行肠修补术4例。TPN均在早期经中心静脉或外周静脉输入，使用时间最长20天，最短7天，待患者胃肠功能恢复后及时逐渐过渡到完全肠内营养(TEN)。
1.2 方法
1.2.1 TPN的配方 TPN的成份主要有。水、糖类、氨基酸、脂肪、维生素、微量元素及电解质等，另据病情需要可酌情加用胰岛素、抗生素、生长激素等药物。各种药物的用量均参考华瑞制药有限公司营养计算尺确定。一般情况下，热量25-30kcal/kg.d，氮量0.15-0.20g/kg..d，热氮比约为140：1，PN能源由10%葡萄糖、50%葡萄糖和20%中长链脂肪乳剂提供，糖脂能量比为1-2：1，氮源一般选择8.5%复方氨基酸溶液和支链氨基酸溶液，并按糖：胰岛素 = 4-10g：1u加入。适量给予维生素水乐维他和维他利匹特和微量元素安达美，水与电解质按出入平衡供给，同时据电解质化验检查结果调整氯化钠、钾及磷的供给量。TPN总量一般控制在每日2000-3000ml。
, 百拇医药
1.2.2 TPN的使用方法。输入途径一般选择锁骨下静脉或外周静脉，本组中选择锁骨下静脉者15例，外周静脉23例，输液速度必须均匀、稳定而且持续，持续14-16小时输完，也可使用输液泵24小时内均匀输入，以便使输入的营养液能被充分利用。TPN输入时间据患者的肠道功能恢复情况决定，一般不宜过长，待肠道功能恢复后应及时逐渐过渡到肠内营养。
2 结果
38例患者中35例痊愈，自动出院2例，死亡1例。所有治疗患者的精神状态得到明显好转，体重均有不同程度的增加，血清总蛋白、白蛋白及血液淋巴细胞数均在正常范围。所有病例在TPN治疗期间均未出现明显的感染和代谢并发症，仅1例出现短暂的高血糖，血糖最高达22.8mmol/l，后经调整葡萄糖供给量及胰岛素的用量后，血糖水平逐渐降至正常水平。3例患者病情危重，2例患者家属放弃治疗自动出院，1例患者终因合并多器官功能衰竭，经抢救无效死亡。
3 讨论
, 百拇医药
大多数外科危重患者因病变本身、创伤和手术等原因导致患者不能进食，常表现为代谢率升高、能量消耗增加以及蛋白质的分解利用大于合成，临床上常表现为明显的负氮平衡、低蛋白血症和高血糖等。若不及时给予营养支持治疗，可迅速导致营养衰竭、免疫衰竭以及重要脏器功能衰竭等，甚至继发严重感染而死亡。大量循证医学研究表明，代谢和营养状态是直接影响危症转归的主要因素。营养支持治疗已成为重症患者综合性治疗的一个必要组成部分[1]。合理的营养支持治疗是治疗危重病人的一项重要的措施。在胃肠功能未恢复之前，TPN是临床营养支持的一个有效的手段，可给病人提供足够的能量，合成人体或组织所需的物质，使病人在不能进食或高代谢的情况下，仍可维持良好的营养状况，增进机体自身的免疫能力，促进伤口愈合，帮助机体度过危险期，减少死亡率。TPN可使负氮平衡的患者纠正为正氮平衡，明显纠正和改善危重患者的营养不良状况，大大改善了围手术期的疗效[2]。但在临床实践中应注意，治疗早期由于机体处于应激状态，无法充分利用能源物质，为避免供热、氮量过多而增加机体负担，应适当减少热量和氮量的供给，待应激期逐渐消退后，为满足机体合成代谢的需要，应适当增加热、氮量供给，同时注意补充维生素、微量元素和电解质，另据病情需要可酌情加用胰岛素、抗生素、生长激素等药物。近年来，应用TPN时加用谷氨酰胺及生长激素已成为研究的热点问题，谷氨酰胺被认为是胃肠粘膜最主要的能量物质，能维护小肠粘膜的完整性和屏障功能，可减轻急性胰腺炎后肠道细菌易位和肠道毒素入血；生长激素能促进外科手术后病人的合成代谢，动用体内储备的脂肪，保护机体的蛋白，有助于危重病人的恢复[3]。在热量供给方面提倡“低热量供给”，以减轻负担，保护器官功能。近年来，随着营养支持的不断研究和发展，TPN已广泛应用于临床，且营养支持的意义越来越明显。已有研究表明，营养支持的目的不是单纯地提供营养，更重要的是使细胞获得所需的营养物质进行正常的代谢，维持细胞功能，从而保持或改善组织器官的结构和功能，达到利于康复的目的[4]。TPN有许多优点：可明显纠正和改善营养不良，维持患者血浆蛋白水平，提高机体免疫功能，促进伤口愈合，减少病情危重程度和死亡率，有助于患者的康复和预后，减少相应并发症等。但在临床使用过程中也出现一些弊端，如高渗状态、代谢紊乱、腔静脉导管感染及医疗费用增加等，甚至偶有应用TPN导致急性死亡的报道。近年来临床研究已证实长期应用TPN可导致体内谷氨酰胺耗竭，加重肠粘膜屏障损害，甚至导致肠道细菌易位和免疫功能失调，从而使感染性并发症的发生率增加。因而，不主张长时间应用TPN，提供营养支持治疗，待患者胃肠功能恢复后及时逐渐过渡到完全肠内营养(TEN)。
参考文献
[1] 许媛.重症患者的营养治疗[J].中国医刊，2008，43(9)：25-26.
[2] 李进展,方喜, 陈进新. 结肠癌切除术后全肠外营养的治疗效果[J]. 海南医学，2005，16(9)：112-113.
[3] 谭拥军.TPN在医院的应用情况分析及进展[J].中国现代临床医学杂志,2007，6( 6 )：17-19.
[4] 黎介寿. 我国临床营养支持的现状与展望[J]. 肠外与肠内营养.2000,7(1):1-3., 百拇医药(安秀存 戴丽红)
【关键词】完全胃肠外营养 外科危重患者 营养支持治疗
【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1674-0742(2011)10(a)-0000-0
【Abstract】objective To explore the clinical effect and advantage of total parenteral nutrition(TPN) in surgical critically patients. Metheds The clinical data of 38 cases of TPN from January 2007 to January 2011 were retrospectively analyzed. Results All 38 patients finished the course of TPN, 35 cases recovered after conservative treatment, the other 2 cases were to be automatic discharged from hospital, no metabolic and infectious complication occurred in 38 patients except one died. Conclusion TPN can improve the nutritional status，the immune function and the wound healing in surgical critically patients ,decrease the severe level of patients' condition and mortality rate .TPN should to be recommend in clinical practice.
, http://www.100md.com
【Key words】TPN；total parenteral nutrition，(TPN)；surgical critically patients；nutrition improvement treatment
完全胃肠外营养(total parenteral nutrition，TPN)是指通过静脉给患者输入各种营养物质，以达到营养支持目的，对提高胃肠道功能障碍患者的治愈率及手术成功率均起到了积极作用。TPN是临床营养支持的一个转折点，近年来，随着营养支持手段的不断改进，使得TPN治疗在减少并发症，缩短疗程，促进病人康复方面起到了积极作用，对提高外科危重病人的生活质量和生存率也起到非常关键的作用。我院对2007年1月至2011年1月在我院诊治的38例外科危重患者进行TPN治疗，均收到了良好的治疗效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料
, 百拇医药
2007年1月至2011年1月在我院诊治的38例外科危重患者，其中男性23例，女性15例，年龄23-76岁，平均年龄52.3岁。38例患者中急性重症胰腺炎9例，化脓性胆管炎行“T”形管引流术11例，胃肠道肿瘤5例，急性绞窄性肠梗阻、肠坏死行肠切除术6例，复合性创伤性脾切除术3例，因肠破裂行肠修补术4例。TPN均在早期经中心静脉或外周静脉输入，使用时间最长20天，最短7天，待患者胃肠功能恢复后及时逐渐过渡到完全肠内营养(TEN)。
1.2 方法
1.2.1 TPN的配方 TPN的成份主要有。水、糖类、氨基酸、脂肪、维生素、微量元素及电解质等，另据病情需要可酌情加用胰岛素、抗生素、生长激素等药物。各种药物的用量均参考华瑞制药有限公司营养计算尺确定。一般情况下，热量25-30kcal/kg.d，氮量0.15-0.20g/kg..d，热氮比约为140：1，PN能源由10%葡萄糖、50%葡萄糖和20%中长链脂肪乳剂提供，糖脂能量比为1-2：1，氮源一般选择8.5%复方氨基酸溶液和支链氨基酸溶液，并按糖：胰岛素 = 4-10g：1u加入。适量给予维生素水乐维他和维他利匹特和微量元素安达美，水与电解质按出入平衡供给，同时据电解质化验检查结果调整氯化钠、钾及磷的供给量。TPN总量一般控制在每日2000-3000ml。
, 百拇医药
1.2.2 TPN的使用方法。输入途径一般选择锁骨下静脉或外周静脉，本组中选择锁骨下静脉者15例，外周静脉23例，输液速度必须均匀、稳定而且持续，持续14-16小时输完，也可使用输液泵24小时内均匀输入，以便使输入的营养液能被充分利用。TPN输入时间据患者的肠道功能恢复情况决定，一般不宜过长，待肠道功能恢复后应及时逐渐过渡到肠内营养。
2 结果
38例患者中35例痊愈，自动出院2例，死亡1例。所有治疗患者的精神状态得到明显好转，体重均有不同程度的增加，血清总蛋白、白蛋白及血液淋巴细胞数均在正常范围。所有病例在TPN治疗期间均未出现明显的感染和代谢并发症，仅1例出现短暂的高血糖，血糖最高达22.8mmol/l，后经调整葡萄糖供给量及胰岛素的用量后，血糖水平逐渐降至正常水平。3例患者病情危重，2例患者家属放弃治疗自动出院，1例患者终因合并多器官功能衰竭，经抢救无效死亡。
3 讨论
, 百拇医药
大多数外科危重患者因病变本身、创伤和手术等原因导致患者不能进食，常表现为代谢率升高、能量消耗增加以及蛋白质的分解利用大于合成，临床上常表现为明显的负氮平衡、低蛋白血症和高血糖等。若不及时给予营养支持治疗，可迅速导致营养衰竭、免疫衰竭以及重要脏器功能衰竭等，甚至继发严重感染而死亡。大量循证医学研究表明，代谢和营养状态是直接影响危症转归的主要因素。营养支持治疗已成为重症患者综合性治疗的一个必要组成部分[1]。合理的营养支持治疗是治疗危重病人的一项重要的措施。在胃肠功能未恢复之前，TPN是临床营养支持的一个有效的手段，可给病人提供足够的能量，合成人体或组织所需的物质，使病人在不能进食或高代谢的情况下，仍可维持良好的营养状况，增进机体自身的免疫能力，促进伤口愈合，帮助机体度过危险期，减少死亡率。TPN可使负氮平衡的患者纠正为正氮平衡，明显纠正和改善危重患者的营养不良状况，大大改善了围手术期的疗效[2]。但在临床实践中应注意，治疗早期由于机体处于应激状态，无法充分利用能源物质，为避免供热、氮量过多而增加机体负担，应适当减少热量和氮量的供给，待应激期逐渐消退后，为满足机体合成代谢的需要，应适当增加热、氮量供给，同时注意补充维生素、微量元素和电解质，另据病情需要可酌情加用胰岛素、抗生素、生长激素等药物。近年来，应用TPN时加用谷氨酰胺及生长激素已成为研究的热点问题，谷氨酰胺被认为是胃肠粘膜最主要的能量物质，能维护小肠粘膜的完整性和屏障功能，可减轻急性胰腺炎后肠道细菌易位和肠道毒素入血；生长激素能促进外科手术后病人的合成代谢，动用体内储备的脂肪，保护机体的蛋白，有助于危重病人的恢复[3]。在热量供给方面提倡“低热量供给”，以减轻负担，保护器官功能。近年来，随着营养支持的不断研究和发展，TPN已广泛应用于临床，且营养支持的意义越来越明显。已有研究表明，营养支持的目的不是单纯地提供营养，更重要的是使细胞获得所需的营养物质进行正常的代谢，维持细胞功能，从而保持或改善组织器官的结构和功能，达到利于康复的目的[4]。TPN有许多优点：可明显纠正和改善营养不良，维持患者血浆蛋白水平，提高机体免疫功能，促进伤口愈合，减少病情危重程度和死亡率，有助于患者的康复和预后，减少相应并发症等。但在临床使用过程中也出现一些弊端，如高渗状态、代谢紊乱、腔静脉导管感染及医疗费用增加等，甚至偶有应用TPN导致急性死亡的报道。近年来临床研究已证实长期应用TPN可导致体内谷氨酰胺耗竭，加重肠粘膜屏障损害，甚至导致肠道细菌易位和免疫功能失调，从而使感染性并发症的发生率增加。因而，不主张长时间应用TPN，提供营养支持治疗，待患者胃肠功能恢复后及时逐渐过渡到完全肠内营养(TEN)。
参考文献
[1] 许媛.重症患者的营养治疗[J].中国医刊，2008，43(9)：25-26.
[2] 李进展,方喜, 陈进新. 结肠癌切除术后全肠外营养的治疗效果[J]. 海南医学，2005，16(9)：112-113.
[3] 谭拥军.TPN在医院的应用情况分析及进展[J].中国现代临床医学杂志,2007，6( 6 )：17-19.
[4] 黎介寿. 我国临床营养支持的现状与展望[J]. 肠外与肠内营养.2000,7(1):1-3., 百拇医药(安秀存 戴丽红)