手术治疗肝胆管结石135例分析
【摘要】目的：探讨外科治疗肝胆管结石的手术方式及其疗效。方法：回顾性分析135例肝胆管结石患者的临床资料。结果：术后随访1～5年，疗效满意率为62.8%。结论：针对患者的具体情况采取相对应的手术方式能有效地预防和减少结石残留和复发。
【关键词】肝胆管结石 手术方式 结石残留
中图分类号: R575 文献标识码: A 文章编号: 1674-0742(2011)10(a)-0000-00
肝胆管结石是我国的常见病，具有病情复杂、术后残石率、复发率和并发症发生率高等特点，深受临床医生关注。笔者回顾性分析了所在医院2004年7月～2009年6月收治的135例肝胆管结石的临床资料，现报告如下。
l资料与方法
1.1一般资料：本组135例，男61例，女74例。年龄32～74岁，平均46岁。首次手术72例，第2次手术49例，第3次手术14例。左肝内胆管结石33例，右肝内胆管结石11例，左右肝内胆管都有结石91例；其中129例合并肝外胆管结石，20例伴有明显胆管狭窄；均经B超确诊为肝胆管结石。其中CT检查66例，经皮肝穿刺胆道造影(PTC)47例，内镜逆行胰胆管造影(ERCP)9例，核磁共振胰胆管成像(MRCP)25例，术中胆道造影91例。
, 百拇医药
1.2手术方式：本组病例对于胆囊未切除的患者行胆囊切除术。24例行胆总管切开探查取石+T管引流术。111例行胆管切开探查取石+胆管空肠Roux-en-y吻合术，其中13例同时行肝叶(段)切除术，14例同时行肝胆管狭窄整形术，9例行空肠引流肠襻盲端皮下留置术[1]。
2结果
本组术后肝功能异常14例，胆漏3例，上消化道出血1例，肺部感染3例，都经保守治疗痊愈。本组无死亡病例。术后2月内B超检查或胆道引流管造影检查发现49例有结石残留，残石率36.3%。
术后随访113例，随访时间1～5年。71例(62.8%)疗效满意，无不适症状；25例(22.2%)偶有上腹不适、轻微腹痛；17例(15%)时有发热、腹痛、黄疸等症状，需到医院治疗。
3讨论
肝胆管结石的术前正确诊断对手术方案的制定具有重要的指导作用。B超检查无损伤且简便易行，对肝胆疾病的诊断准确率高，是目前筛查的首选手段，本组135例首先经B超检查而发现结石。但是，B超对胆管结构的全貌及狭窄病变不易显示，且易受肠管、胆管内积气等因素影响，因此B超对胆管病变再次手术前的评估，常常无能为力[2]。CT检查能克服B超的不足，对肝内胆管结石的定位诊断更为准确，PTC、ERCP及MRCP作为显示胆管树的显像技术，可以清楚判断结石分布情况及梗阻部位，提示胆管狭窄的位置和范围。通过必要的影像学检查，可以得到准确的诊断和定位，使肝胆管结石的手术更具有目的性，进而提高疗效，降低残石率和复发率。
, 百拇医药
去除病灶、清除结石、纠正狭窄、畅通引流是外科治疗肝胆管结石的关键。术前要做好充分准备，尽量避免匆忙草率的手术，力争一次性施行彻底性手术，降低复发率。对位于2级胆管分枝以下的肝胆管结石，术中借助胆道镜多能够取净结石，在没有胆管狭窄的情况下，仅作胆总管T管引流，不需行胆肠吻合术，这样可保留Oddi括约肌功能，维持正常的胆汁排泄途径，减少并发症。
肝内胆管结石常伴有胆管畸形、胆管狭窄，病程长的呈多发分布，位于3级胆管分枝以上的肝胆管结石往往难以清除。可以采取如下措施：①对于节段性聚积的肝内胆管结石，主要病变局限于某一个肝叶(段)如肝左外叶，由于狭窄、胆管分枝间成角等因素，结石不可能取净，行肝叶(段)切除，既去除结石和病变肝组织，又解决了胆管狭窄的问题。②内引流采用胆管空肠Roux-en-y吻合术，吻合时遵循吻合口径足够大(>2.5cm)，胆管血供良好，黏膜对合平整，吻合口无张力原则。存在1、2级胆管狭窄者，采取狭窄胆管切开整形、大口径盆式胆管空肠吻合[3]，力争吻合口以上胆管无狭窄。这样，有利于残余细小结石经吻合口排出，减少胆管再次狭窄和结石复发的可能。③胆管空肠吻合时，在条件许可的情况下，将空肠近端盲襻适当留长并埋置皮下。当发现有结石残留或复发时，只要作一小切口，切开皮肤和盲襻肠壁，即能插入胆道镜取出结石，还可以处理吻合口或胆管病变，且可反复使用，使患者免受再次大手术之苦。④胆道支撑引流常用经肝U形管引流或T管引流，大多数情况使用T管引流，将横臂修剪适当后放人胆管内，纵臂经吻合口穿空肠壁引出，为防止引流管过早滑脱，用可吸收肠线将其缝合固定于胆管壁上。引流管的放置对保证术后吻合口通畅、引流胆汁、减轻胆道压力、防止胆漏发生有重要作用，还可作为术后胆道造影、胆道镜取石的通道。
, http://www.100md.com
术中灵活运用适当的手段，如B超、胆道造影、胆道镜等技术能有效预防和减少结石残留和复发[4]。若发现残留结石，经引流管窦道作胆道镜取石是切实可行的补救措施；此外，皮下空肠盲襻作为可反复使用的通道，在处理肝胆管结石残留和复发问题上可发挥积极作用，具有一定的临床应用价值。
由于肝胆管结石时肝脏及胆道病变的复杂性和广泛性，术前准确的诊断和定位对手术方案的制定有重要的指导作用。针对患者的具体情况采取相对应的手术方式能有效地预防和减少结石残留和复发。
参考文献
[1]梁力建，韩雨生.肝胆管残余结石的诊断方法及治疗选择.中国实用外科杂志，2000，20(9)：521.
[2]吕明德.胆道再次手术前影像学检查的应用.中国实用外科杂志，2006，26(3)：163.
[3]吴金术，湛忠友，周海兰，等.肝胆管盆式胆肠吻合内引流术209例报告.中华外科杂志，1989，27(3)：147.
[4]吴培信.手术结合胆道镜治疗肝胆管结石252例临床观察.中国医学创新，2009，6(8)：63-64., 百拇医药(龙坚)
【关键词】肝胆管结石 手术方式 结石残留
中图分类号: R575 文献标识码: A 文章编号: 1674-0742(2011)10(a)-0000-00
肝胆管结石是我国的常见病，具有病情复杂、术后残石率、复发率和并发症发生率高等特点，深受临床医生关注。笔者回顾性分析了所在医院2004年7月～2009年6月收治的135例肝胆管结石的临床资料，现报告如下。
l资料与方法
1.1一般资料：本组135例，男61例，女74例。年龄32～74岁，平均46岁。首次手术72例，第2次手术49例，第3次手术14例。左肝内胆管结石33例，右肝内胆管结石11例，左右肝内胆管都有结石91例；其中129例合并肝外胆管结石，20例伴有明显胆管狭窄；均经B超确诊为肝胆管结石。其中CT检查66例，经皮肝穿刺胆道造影(PTC)47例，内镜逆行胰胆管造影(ERCP)9例，核磁共振胰胆管成像(MRCP)25例，术中胆道造影91例。
, 百拇医药
1.2手术方式：本组病例对于胆囊未切除的患者行胆囊切除术。24例行胆总管切开探查取石+T管引流术。111例行胆管切开探查取石+胆管空肠Roux-en-y吻合术，其中13例同时行肝叶(段)切除术，14例同时行肝胆管狭窄整形术，9例行空肠引流肠襻盲端皮下留置术[1]。
2结果
本组术后肝功能异常14例，胆漏3例，上消化道出血1例，肺部感染3例，都经保守治疗痊愈。本组无死亡病例。术后2月内B超检查或胆道引流管造影检查发现49例有结石残留，残石率36.3%。
术后随访113例，随访时间1～5年。71例(62.8%)疗效满意，无不适症状；25例(22.2%)偶有上腹不适、轻微腹痛；17例(15%)时有发热、腹痛、黄疸等症状，需到医院治疗。
3讨论
肝胆管结石的术前正确诊断对手术方案的制定具有重要的指导作用。B超检查无损伤且简便易行，对肝胆疾病的诊断准确率高，是目前筛查的首选手段，本组135例首先经B超检查而发现结石。但是，B超对胆管结构的全貌及狭窄病变不易显示，且易受肠管、胆管内积气等因素影响，因此B超对胆管病变再次手术前的评估，常常无能为力[2]。CT检查能克服B超的不足，对肝内胆管结石的定位诊断更为准确，PTC、ERCP及MRCP作为显示胆管树的显像技术，可以清楚判断结石分布情况及梗阻部位，提示胆管狭窄的位置和范围。通过必要的影像学检查，可以得到准确的诊断和定位，使肝胆管结石的手术更具有目的性，进而提高疗效，降低残石率和复发率。
, 百拇医药
去除病灶、清除结石、纠正狭窄、畅通引流是外科治疗肝胆管结石的关键。术前要做好充分准备，尽量避免匆忙草率的手术，力争一次性施行彻底性手术，降低复发率。对位于2级胆管分枝以下的肝胆管结石，术中借助胆道镜多能够取净结石，在没有胆管狭窄的情况下，仅作胆总管T管引流，不需行胆肠吻合术，这样可保留Oddi括约肌功能，维持正常的胆汁排泄途径，减少并发症。
肝内胆管结石常伴有胆管畸形、胆管狭窄，病程长的呈多发分布，位于3级胆管分枝以上的肝胆管结石往往难以清除。可以采取如下措施：①对于节段性聚积的肝内胆管结石，主要病变局限于某一个肝叶(段)如肝左外叶，由于狭窄、胆管分枝间成角等因素，结石不可能取净，行肝叶(段)切除，既去除结石和病变肝组织，又解决了胆管狭窄的问题。②内引流采用胆管空肠Roux-en-y吻合术，吻合时遵循吻合口径足够大(>2.5cm)，胆管血供良好，黏膜对合平整，吻合口无张力原则。存在1、2级胆管狭窄者，采取狭窄胆管切开整形、大口径盆式胆管空肠吻合[3]，力争吻合口以上胆管无狭窄。这样，有利于残余细小结石经吻合口排出，减少胆管再次狭窄和结石复发的可能。③胆管空肠吻合时，在条件许可的情况下，将空肠近端盲襻适当留长并埋置皮下。当发现有结石残留或复发时，只要作一小切口，切开皮肤和盲襻肠壁，即能插入胆道镜取出结石，还可以处理吻合口或胆管病变，且可反复使用，使患者免受再次大手术之苦。④胆道支撑引流常用经肝U形管引流或T管引流，大多数情况使用T管引流，将横臂修剪适当后放人胆管内，纵臂经吻合口穿空肠壁引出，为防止引流管过早滑脱，用可吸收肠线将其缝合固定于胆管壁上。引流管的放置对保证术后吻合口通畅、引流胆汁、减轻胆道压力、防止胆漏发生有重要作用，还可作为术后胆道造影、胆道镜取石的通道。
, http://www.100md.com
术中灵活运用适当的手段，如B超、胆道造影、胆道镜等技术能有效预防和减少结石残留和复发[4]。若发现残留结石，经引流管窦道作胆道镜取石是切实可行的补救措施；此外，皮下空肠盲襻作为可反复使用的通道，在处理肝胆管结石残留和复发问题上可发挥积极作用，具有一定的临床应用价值。
由于肝胆管结石时肝脏及胆道病变的复杂性和广泛性，术前准确的诊断和定位对手术方案的制定有重要的指导作用。针对患者的具体情况采取相对应的手术方式能有效地预防和减少结石残留和复发。
参考文献
[1]梁力建，韩雨生.肝胆管残余结石的诊断方法及治疗选择.中国实用外科杂志，2000，20(9)：521.
[2]吕明德.胆道再次手术前影像学检查的应用.中国实用外科杂志，2006，26(3)：163.
[3]吴金术，湛忠友，周海兰，等.肝胆管盆式胆肠吻合内引流术209例报告.中华外科杂志，1989，27(3)：147.
[4]吴培信.手术结合胆道镜治疗肝胆管结石252例临床观察.中国医学创新，2009，6(8)：63-64., 百拇医药(龙坚)