如何规范护理文书及意义
【摘要】规范护理文书保证书写质量，是整个医院护理质量管理中的重要环节。护理管理者应加强管理和质量考核力度，实行院、科两级管理，认真检查督促，及时纠正书写中的缺陷，把好终末质量关，充分体现护理文书存在的重要意义。
【关键词】规范护理文书 护理质量 护患纠纷 法律意识的增强 护理文书的法律地位 双方利益的维护
【中图分类号】R472 文献标识码】A 【文章编号】1674-0742(2011)10(a)-0000-0
由于现代社会经济的快速发展和人们法律意识的增强,人们在就医的过程中依照法律规定，衡量医疗护理行为和后果的意识不断增强，护理文书的法律敏感性显得尤其重要。因此，将法律意识教育及相关政策法规性文件学习纳入护理工作及护理管理之中,从而增强护理人员的职业法律意识，明确法律与护理工作的关系，提高护理文书书写中运用法律知识的能力，强化对患者和对医护人员负责的原则，增强自我保护意识，使护理文书真正成为护理工作举证倒置的重要资料。
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1 护理文书的概念
护理文书是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。它包括体温单、护理记录单、手术护理记录、长期医嘱单、临时医嘱单、病室护理交班报告等。它是护理工作的全面记录，是正确诊断、抉择治疗和护理的科学依据，体现着医院医疗、护理质量、管理水平和医护人员业务素质，也是临床、教学、科研的重要资料。根据《医疗事故处理条例》规定，体温单、医嘱单、护理记录属于病人复印或复制资料的范围，因此具有法律效力。
2 护理文书的意义
2.1 护理文书是患者诊断、抢救、治疗、康复的重要依据。患者从人院开始,医护人员就为患者测量体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，观察病情，了解患者状况,并及时、准确地记录于护理文书上。特别是危重症患者及围手术期患者，更是需要严密观察，必要时几分钟就要测量生命体征，记录病情观察结果。
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2.2 护理文书中的医嘱单、护理记录单等记录着医护人员在执行医嘱，完成各项抢救、治疗、护理措施的详细情况，是临床第一手观察资料，为医师诊断、抢救、治疗患者提供重要的决策依据，对顺利完成抢救、手术、治疗及患者早日康复具有重要的意义。
2.3 护理文书是医疗文书的重要组成部分。护理文书是护理临床实践的原始记录文件，是具有价值的科学资料。其主要内容包括:交班报告、危重患者护理记录单、一般患者护理记录单、医嘱本、体温单、医嘱单、整体护理病历等，是医院分级管理护理文书书写合格率要求达标的表格。
2.4 护理文书是由各班护理人员共同努力完成的，目的明确,操作性、实用性强。如交班报告是护士值班的重要工作记录，通过交班报告可了解全病区每天重点病人的病情变化及治疗、护理效果等情况;病区医疗及护理工作的动态，使医疗及护理工作准确无误地连续顺利运行。
2.5 护理文书不仅是医院病历的重要组成部分，也是医院医疗、护理、教学、科研、预防、保健及管理工作的重要档案资料。
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3 护理文书是护理质量的重要内容
3.1 护理文书是护理质量的核心要素之一，是一项严谨而重要的工作，是医护人员根据医嘱和病情，对患者进行护理过程的客观记录，其质量的好坏不仅反映了医护人员的实际工作能力、工作责任心，而且也反映护理管理的整体水平。
3.2 护理文书中的各种表格书写质量，在很大程度上反映了护理工作状况及护理质量，是医院分级管理质量评价指标中的重要一项，因此,应重视提高护理文书的书写质量。
3.3 护理文书是护患纠纷判定法律责任的重要佐证。2002年国务院颁布施行的《医疗事故处理条例》及国家卫生部和国家中医药管理局联合印发的《病历书写基本规范》中，进一步明确护理文书的法律地位。
4 加强医护人员的法律意识
4.1 增强医护人员胡自我保护意识。随着《医疗事故处理条例》的实施，使护理工作的难度和风险系数不断增加，有时即使是极为简单或者看似微不足道的护理活动都会存在风险。而护理人员针对护理对象所进行的一系列护理活动都真实地反映在护理文书的书写记录中。
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4.2 《医疗事故处理条例》规定：医疗机构应当按照国务院卫生行政部门的要求，书写并妥善保管病历资料，严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或抢夺病历资料。
4.3 由于个别医护人员自我保护意识不够，责任意识差，为了节省护理记录书写时间而依赖模板。进行护理记录时未针对每位患者的实际情况对模板进行个性修改或修改不够，因此护理文书的书写普遍存在套用模板的痕迹。有的医护人员为了保持护理文书记录与医生病历记录的一致性，甚至照搬医生的病历记录，使护理记录不客观，不真实，无连续性，不能体现专科护理特色，不能体现医护人员对患者病情观察、护理措施和效果，不仅严重影响到护理文书的书写质量，也使护理记录缺少可信度，当发生护患纠纷时，护理记录则不能起到举证作用。另有少数医护人员执行医嘱后随意签名、代签名、无证护士执行医嘱等，都降低了医嘱单证据的真实性，使院方在纠纷中处于较被动的状态。
因此，强化护士的法制观念，使护士能够从法律的高度认识职业的责任、自己的权力和义务，认识护理记录书写规范化是对护患双方利益的维护。提高护士整体素质，让护士掌握护理文书书写规范要求，在护理工作中不仅要及时、准确执行医嘱，认真进行护理体检，细致观察病情，还要增强书写中的法律意识，客观、真实书写护理文书，是保证护理记录质量的关键。
参考文献
[1] 卫生部医政司.医疗事故处理条律[M].北京:中国法制出版社,2002,6.
[2] 金钰梅.新加坡国立大学医院护理缺陷防范之对策[J].中华护理杂志,2002,37(12)：964.
[3] 张春舫,任景坤.实用护理质量管理与护理记录书写示范[M].北京：海军出版社，2003,1., 百拇医药(王红霞)
【关键词】规范护理文书 护理质量 护患纠纷 法律意识的增强 护理文书的法律地位 双方利益的维护
【中图分类号】R472 文献标识码】A 【文章编号】1674-0742(2011)10(a)-0000-0
由于现代社会经济的快速发展和人们法律意识的增强,人们在就医的过程中依照法律规定，衡量医疗护理行为和后果的意识不断增强，护理文书的法律敏感性显得尤其重要。因此，将法律意识教育及相关政策法规性文件学习纳入护理工作及护理管理之中,从而增强护理人员的职业法律意识，明确法律与护理工作的关系，提高护理文书书写中运用法律知识的能力，强化对患者和对医护人员负责的原则，增强自我保护意识，使护理文书真正成为护理工作举证倒置的重要资料。
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1 护理文书的概念
护理文书是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。它包括体温单、护理记录单、手术护理记录、长期医嘱单、临时医嘱单、病室护理交班报告等。它是护理工作的全面记录，是正确诊断、抉择治疗和护理的科学依据，体现着医院医疗、护理质量、管理水平和医护人员业务素质，也是临床、教学、科研的重要资料。根据《医疗事故处理条例》规定，体温单、医嘱单、护理记录属于病人复印或复制资料的范围，因此具有法律效力。
2 护理文书的意义
2.1 护理文书是患者诊断、抢救、治疗、康复的重要依据。患者从人院开始,医护人员就为患者测量体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，观察病情，了解患者状况,并及时、准确地记录于护理文书上。特别是危重症患者及围手术期患者，更是需要严密观察，必要时几分钟就要测量生命体征，记录病情观察结果。
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2.2 护理文书中的医嘱单、护理记录单等记录着医护人员在执行医嘱，完成各项抢救、治疗、护理措施的详细情况，是临床第一手观察资料，为医师诊断、抢救、治疗患者提供重要的决策依据，对顺利完成抢救、手术、治疗及患者早日康复具有重要的意义。
2.3 护理文书是医疗文书的重要组成部分。护理文书是护理临床实践的原始记录文件，是具有价值的科学资料。其主要内容包括:交班报告、危重患者护理记录单、一般患者护理记录单、医嘱本、体温单、医嘱单、整体护理病历等，是医院分级管理护理文书书写合格率要求达标的表格。
2.4 护理文书是由各班护理人员共同努力完成的，目的明确,操作性、实用性强。如交班报告是护士值班的重要工作记录，通过交班报告可了解全病区每天重点病人的病情变化及治疗、护理效果等情况;病区医疗及护理工作的动态，使医疗及护理工作准确无误地连续顺利运行。
2.5 护理文书不仅是医院病历的重要组成部分，也是医院医疗、护理、教学、科研、预防、保健及管理工作的重要档案资料。
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3 护理文书是护理质量的重要内容
3.1 护理文书是护理质量的核心要素之一，是一项严谨而重要的工作，是医护人员根据医嘱和病情，对患者进行护理过程的客观记录，其质量的好坏不仅反映了医护人员的实际工作能力、工作责任心，而且也反映护理管理的整体水平。
3.2 护理文书中的各种表格书写质量，在很大程度上反映了护理工作状况及护理质量，是医院分级管理质量评价指标中的重要一项，因此,应重视提高护理文书的书写质量。
3.3 护理文书是护患纠纷判定法律责任的重要佐证。2002年国务院颁布施行的《医疗事故处理条例》及国家卫生部和国家中医药管理局联合印发的《病历书写基本规范》中，进一步明确护理文书的法律地位。
4 加强医护人员的法律意识
4.1 增强医护人员胡自我保护意识。随着《医疗事故处理条例》的实施，使护理工作的难度和风险系数不断增加，有时即使是极为简单或者看似微不足道的护理活动都会存在风险。而护理人员针对护理对象所进行的一系列护理活动都真实地反映在护理文书的书写记录中。
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4.2 《医疗事故处理条例》规定：医疗机构应当按照国务院卫生行政部门的要求，书写并妥善保管病历资料，严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或抢夺病历资料。
4.3 由于个别医护人员自我保护意识不够，责任意识差，为了节省护理记录书写时间而依赖模板。进行护理记录时未针对每位患者的实际情况对模板进行个性修改或修改不够，因此护理文书的书写普遍存在套用模板的痕迹。有的医护人员为了保持护理文书记录与医生病历记录的一致性，甚至照搬医生的病历记录，使护理记录不客观，不真实，无连续性，不能体现专科护理特色，不能体现医护人员对患者病情观察、护理措施和效果，不仅严重影响到护理文书的书写质量，也使护理记录缺少可信度，当发生护患纠纷时，护理记录则不能起到举证作用。另有少数医护人员执行医嘱后随意签名、代签名、无证护士执行医嘱等，都降低了医嘱单证据的真实性，使院方在纠纷中处于较被动的状态。
因此，强化护士的法制观念，使护士能够从法律的高度认识职业的责任、自己的权力和义务，认识护理记录书写规范化是对护患双方利益的维护。提高护士整体素质，让护士掌握护理文书书写规范要求，在护理工作中不仅要及时、准确执行医嘱，认真进行护理体检，细致观察病情，还要增强书写中的法律意识，客观、真实书写护理文书，是保证护理记录质量的关键。
参考文献
[1] 卫生部医政司.医疗事故处理条律[M].北京:中国法制出版社,2002,6.
[2] 金钰梅.新加坡国立大学医院护理缺陷防范之对策[J].中华护理杂志,2002,37(12)：964.
[3] 张春舫,任景坤.实用护理质量管理与护理记录书写示范[M].北京：海军出版社，2003,1., 百拇医药(王红霞)