探讨输尿管镜气压弹道碎石术治疗176例输尿管结石的临床疗效
【摘要】目的 探讨输尿管镜气压弹道碎石治疗输尿管结石的疗效。方法 回顾性分析2002年6月至2010年10月176例输尿管结石行输尿管镜气压弹道碎石术治疗，观察其治疗效果。结果 输尿管上段结石气压弹道碎石率75.0%，输尿管中段结石气压弹道碎石率92.8%，输尿管下段结石气压弹道碎石率98.0%。6例改开放手术，体外震波碎石术(ESWL)10例。结论 输尿管镜气压弹道碎石治疗输尿管结石是一种安全、有效、微创的治疗方法。
【关键词】输尿管结石 输尿管镜 气压弹道碎石 疗效
【中图分类号】R693.4 【文献标识码】A 【文章编号】1674-0742(2011)10(a)-0000-0
输尿管结石属泌尿外科疾病中常见疾病，随着体外冲击波碎石(ESWL)和腔镜技术的临床应用，绝大多数输尿管结石患者不用开放手术治疗。经输尿管镜气压弹道碎石术治疗输尿管结石具有良好的治疗效果和安全性，现在临床中被广泛应用。2002年6月至2010年10月，我院行输尿管镜气压弹道碎石术治疗输尿管结石176例，196侧，取得良好的效果，现报道如下。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1临床资料
本组患者176例，196侧，年龄19~81岁，平均45岁。病程1d~2年，术前均行B超检查，KUB+IVU检查100例，KUB检查76例。单侧160例，其中孤立肾14例，双侧18例。输尿管上段结石40侧，中段结石56侧，下段结石100侧。结石大小5.0mm×5.7mm~11.0mm×14.7mm。术前ESWL失败28例，输尿管镜气压弹道碎石术后复发12例。轻度积水64侧，中重度积水132侧。急性梗阻性肾功能衰竭28例，血BUN11.3~24.1mmol，Cr190~1111μmol，低钾2例，低钠2例。
1.2治疗方法
采用腰麻硬膜外联合麻醉，取膀胱截石位。采用WolfF8/9.8输尿管镜，在电视监视下经尿道插入膀胱，找到输尿管口，采用注射器加压注水直接进镜或斑马导丝引导下旋转侧入法插入输尿管镜。当输尿管镜进入输尿管后立即降低水压，保持管腔在视野正中缓慢进镜。见到结石后，直视下采用EMS气压弹道碎石机，Master碎石手柄击碎结石，至结石<2~3mm，中下段稍大结石用鳄鱼嘴钳取出，小碎石块让其自然排出。术中见合并息肉80例，息肉未行特殊处理。术后留置气囊导尿管1~3d，留置双“J”管2~4周。
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2结果
本组手术时间20~100min，平均56min。术后住院1~7d，平均3d。一次性碎石91.8%，其中上段75.0%，中段92.8%，下段98.0%。6例改开放手术，其中输尿管穿孔2例，输尿管严重扭曲2例，输尿管口狭窄2例。10例较大结石碎块返回肾内，术后行ESWL，3月后复查4例有肾下盏残石。28例急性梗阻性肾功能衰竭患者，术后1周血BUN、Cr恢复正常或接近正常。
3 讨论
气压弹道碎石技术是90年代初应用于临床的泌尿外科腔内碎石新技术，其原理是将压缩气体产生的能量驱动碎石机手柄内的子弹体，子弹体脉冲式冲击结石而将结石击碎。其能量
产生无电能，很少产生热能，冲击幅度不超过2.0mm，对黏膜只产生轻微而短暂的损伤，并无长期影响[1]。气压弹道碎石机压力最高达300kPa，碎石探针有多种型号供选择，能破碎包括一水草酸钙结石和胱氨酸结石在内的各种结石。所以其应用价值被临床医师认可。
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3.1置镜技术和碎石技巧
输尿管镜技术关键在于如何安全顺利的进入输尿管口。输尿管开口位于膀胱三角顶部输尿管间脊的两侧，开口的形状各异，术中了解输尿管开口的位置、输尿管管径的大小，掌握进入膀胱的角度，熟悉镜下解剖对入镜成功有着决定性的影响，对输尿管镜操作成功及手术安全有着重要意义[2]。我们的经验如下:① 输尿管口松弛，水流冲开输尿管口直接进镜。②输尿管口较狭窄，将斑马导丝插入输尿管，将输尿管镜翻转90°左右，利用导丝挑起输尿管口沿导丝进镜。输尿管口狭窄明显，可有双根导丝或用鳄嘴钳插入输尿管口扩张再进镜。输尿管镜进入输尿管后立即降低灌注压，保持输尿管腔较低的压力，冲开输尿管腔即可。水压不宜过大，以防结石上移。遇到输尿管扭曲成角，要用水压扩开输尿管腔，再借助导丝软头弹性滑过扭曲段，再利用导丝的硬度矫正输尿管扭曲，沿着输尿管腔缓慢进镜。视野不清，应先退镜观察，看见管腔再进境，切勿强行进镜，否则以造成穿孔或撕裂。在碎石时我们的经验是: 头高脚低，患侧抬高，防止结石因重力进入肾盂。输尿管镜进入输尿管口后立即降低灌注压，看到结石后，助手用注射器注水看清结石即可。有息肉者一般结石与输尿管有粘连，碎石前不易返回肾盂。小息肉不予处理，水压冲开息肉输尿管镜抵住息肉看清结石后开始碎石。大的息肉阻挡视野，可用取石钳抓取息肉，暴露结石，再用同法碎石。结石粉碎后留置双“J”管，去除了结石刺激，息肉可以消退。我们对息肉明显的患者术后拔双“J”管时，用输尿管镜检查原结石嵌顿位置息肉已消失。碎石探杆从侧面将结石压向输尿管壁，轻触结石碎石，不要暴力硬顶，也不要在原位反复碎石，防止输尿管穿孔。结石上移到上方扩张的输尿管时，打开阀门排水利用肾盂压力将结石冲下来，或用取石钳将结石下拖，如此反复可将结石击碎。
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3.2输尿管镜失败原因及处理
输尿管进镜成功率的高低与结石位置、输尿管行走迂曲或输尿管狭窄及输尿管口异常程度、技术经验等有很大关系[3]。输尿管上段结石距离肾盂较近，容易上移或返回肾盂。可通过降低注水压、头高臀低、结石上方注入利多卡因凝胶、鳄嘴钳将结石下拖固定、套石篮等方法及术后配合ESWL提高碎石率[4]。输尿管迂曲可通过斑马导丝软头越过迂曲段再引导输尿管镜上行，对输尿管呈“N”型迂曲，镜下呈“盲端”，应改开放手术。本组有2例输尿管迂曲严重患者，早期2例因经验不足，结石上方积水较重，输尿管扭曲严重，术中视野不清暴力进镜致穿孔改开放手术。另几例立即改开放手术。对输尿管口狭窄进镜困难患者，可采用球囊扩张，但代价较大。我们采用双导丝引导，鳄嘴钳插入输尿管口扩张再进镜也取得良好效果。
3.3术后置管问题
输尿管镜下气压弹道碎石术后输尿管黏膜均有不同程度水肿、出血、黏膜撕脱等，有时结石碎片和血凝块粘连或堆积行成石街，造成梗阻、继发感染，所以常规留置双“J”管是必要的。可起到支撑引流、解除梗阻、预防和治疗感染作用。对输尿管镜下气压弹道碎石术后需结合ESWL治疗者更需要留置双“J”管[5]。本组常规留置双“J”管2~4周。
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3.4是急性肾功能不全的首选治疗方法
输尿管结石急性梗阻后导致急性梗阻性肾功能衰竭，体内代谢产物排泄障碍，迅速出现水、电解质和酸碱平衡紊乱，氮质血症及全身症状。肾功能的恢复与梗阻时间长短有密切关系。在没有输尿管镜等腔镜技术的条件下，一般采取输尿管逆行插管，肾穿刺造瘘或急诊开放输尿管切开取石等方法。但这些方法均有一定的局
限性，如逆行插管成功率不高，输尿管穿孔并发症;肾穿刺造瘘困难，肾脏出血，危及生命，有切除肾脏可能;由于急性肾功能衰竭，酸中毒、电解质紊乱，开放手术风险大，且创伤较大。文献报道[6]输尿管镜气压弹道碎石术创伤小、出血少、手术时间短，安全有效，能同时处理双侧输尿管结石梗阻，使肾功能及时得到恢复，是急性肾功能不全的首选治疗方案。本组有急性梗阻性肾功能衰竭患者28例给予急诊输尿管镜下气压弹道碎石术，双侧同期碎石，术后肾功能很快恢复正常或接近正常。据研究术中灌注压力过高，是导致术后感染的重要因素。所以术中要控制灌注液的压力和流量。
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总之，输尿管镜治疗输尿管结石较其他方法更有效率，立即起效、复治率低及辅助治疗使用率是其的最大优势熟练而灵活地应用输尿管技术治疗尿路结石安全有效，其对组织损伤小，并发症少，住院时间短，患者痛苦小等优点，已成为治疗输尿管结石的主流技术。
参考文献
[1]孙颖浩，王林辉，廖国强，等.气压弹道碎石术与钬激光碎石术治疗输尿管结石的比较[J].中华泌尿外科杂志，2001，22(3):145-147.
[2]周水根，孙西钊，叶章群.体内碎石术的原理与临床应用[J].临床泌尿外科杂志，2007，15(7):332-334.
[3]田晓军，肖春雷，马潞林，等.输尿管镜下气压弹道碎石治疗输尿管结石[J].中国微创外科杂志，2007，7(8):733-734.
[4]王毅，贾本忠，李登宝，等.输尿管硬镜在急性梗阻性肾功能衰竭中的应用[J].中国微创外科杂志，2009，9(4):352-354.
[5]高旭，许传亮，陈策，等.输尿管镜下钬激光碎石术后重症感染诊治体会(附专家点评)[J].中华泌尿外科杂志，2005，26(1):33-35.
[6]阎家骏，张关富，应向荣，等.输尿管镜气压弹道碎石术治疗输尿管结石梗阻并发急性肾功能衰竭(附15例报告)[J].临床泌尿外科杂志，2007，22(8):592-594., 百拇医药(詹杰明)
【关键词】输尿管结石 输尿管镜 气压弹道碎石 疗效
【中图分类号】R693.4 【文献标识码】A 【文章编号】1674-0742(2011)10(a)-0000-0
输尿管结石属泌尿外科疾病中常见疾病，随着体外冲击波碎石(ESWL)和腔镜技术的临床应用，绝大多数输尿管结石患者不用开放手术治疗。经输尿管镜气压弹道碎石术治疗输尿管结石具有良好的治疗效果和安全性，现在临床中被广泛应用。2002年6月至2010年10月，我院行输尿管镜气压弹道碎石术治疗输尿管结石176例，196侧，取得良好的效果，现报道如下。
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1 资料与方法
1.1临床资料
本组患者176例，196侧，年龄19~81岁，平均45岁。病程1d~2年，术前均行B超检查，KUB+IVU检查100例，KUB检查76例。单侧160例，其中孤立肾14例，双侧18例。输尿管上段结石40侧，中段结石56侧，下段结石100侧。结石大小5.0mm×5.7mm~11.0mm×14.7mm。术前ESWL失败28例，输尿管镜气压弹道碎石术后复发12例。轻度积水64侧，中重度积水132侧。急性梗阻性肾功能衰竭28例，血BUN11.3~24.1mmol，Cr190~1111μmol，低钾2例，低钠2例。
1.2治疗方法
采用腰麻硬膜外联合麻醉，取膀胱截石位。采用WolfF8/9.8输尿管镜，在电视监视下经尿道插入膀胱，找到输尿管口，采用注射器加压注水直接进镜或斑马导丝引导下旋转侧入法插入输尿管镜。当输尿管镜进入输尿管后立即降低水压，保持管腔在视野正中缓慢进镜。见到结石后，直视下采用EMS气压弹道碎石机，Master碎石手柄击碎结石，至结石<2~3mm，中下段稍大结石用鳄鱼嘴钳取出，小碎石块让其自然排出。术中见合并息肉80例，息肉未行特殊处理。术后留置气囊导尿管1~3d，留置双“J”管2~4周。
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2结果
本组手术时间20~100min，平均56min。术后住院1~7d，平均3d。一次性碎石91.8%，其中上段75.0%，中段92.8%，下段98.0%。6例改开放手术，其中输尿管穿孔2例，输尿管严重扭曲2例，输尿管口狭窄2例。10例较大结石碎块返回肾内，术后行ESWL，3月后复查4例有肾下盏残石。28例急性梗阻性肾功能衰竭患者，术后1周血BUN、Cr恢复正常或接近正常。
3 讨论
气压弹道碎石技术是90年代初应用于临床的泌尿外科腔内碎石新技术，其原理是将压缩气体产生的能量驱动碎石机手柄内的子弹体，子弹体脉冲式冲击结石而将结石击碎。其能量
产生无电能，很少产生热能，冲击幅度不超过2.0mm，对黏膜只产生轻微而短暂的损伤，并无长期影响[1]。气压弹道碎石机压力最高达300kPa，碎石探针有多种型号供选择，能破碎包括一水草酸钙结石和胱氨酸结石在内的各种结石。所以其应用价值被临床医师认可。
, 百拇医药
3.1置镜技术和碎石技巧
输尿管镜技术关键在于如何安全顺利的进入输尿管口。输尿管开口位于膀胱三角顶部输尿管间脊的两侧，开口的形状各异，术中了解输尿管开口的位置、输尿管管径的大小，掌握进入膀胱的角度，熟悉镜下解剖对入镜成功有着决定性的影响，对输尿管镜操作成功及手术安全有着重要意义[2]。我们的经验如下:① 输尿管口松弛，水流冲开输尿管口直接进镜。②输尿管口较狭窄，将斑马导丝插入输尿管，将输尿管镜翻转90°左右，利用导丝挑起输尿管口沿导丝进镜。输尿管口狭窄明显，可有双根导丝或用鳄嘴钳插入输尿管口扩张再进镜。输尿管镜进入输尿管后立即降低灌注压，保持输尿管腔较低的压力，冲开输尿管腔即可。水压不宜过大，以防结石上移。遇到输尿管扭曲成角，要用水压扩开输尿管腔，再借助导丝软头弹性滑过扭曲段，再利用导丝的硬度矫正输尿管扭曲，沿着输尿管腔缓慢进镜。视野不清，应先退镜观察，看见管腔再进境，切勿强行进镜，否则以造成穿孔或撕裂。在碎石时我们的经验是: 头高脚低，患侧抬高，防止结石因重力进入肾盂。输尿管镜进入输尿管口后立即降低灌注压，看到结石后，助手用注射器注水看清结石即可。有息肉者一般结石与输尿管有粘连，碎石前不易返回肾盂。小息肉不予处理，水压冲开息肉输尿管镜抵住息肉看清结石后开始碎石。大的息肉阻挡视野，可用取石钳抓取息肉，暴露结石，再用同法碎石。结石粉碎后留置双“J”管，去除了结石刺激，息肉可以消退。我们对息肉明显的患者术后拔双“J”管时，用输尿管镜检查原结石嵌顿位置息肉已消失。碎石探杆从侧面将结石压向输尿管壁，轻触结石碎石，不要暴力硬顶，也不要在原位反复碎石，防止输尿管穿孔。结石上移到上方扩张的输尿管时，打开阀门排水利用肾盂压力将结石冲下来，或用取石钳将结石下拖，如此反复可将结石击碎。
, http://www.100md.com
3.2输尿管镜失败原因及处理
输尿管进镜成功率的高低与结石位置、输尿管行走迂曲或输尿管狭窄及输尿管口异常程度、技术经验等有很大关系[3]。输尿管上段结石距离肾盂较近，容易上移或返回肾盂。可通过降低注水压、头高臀低、结石上方注入利多卡因凝胶、鳄嘴钳将结石下拖固定、套石篮等方法及术后配合ESWL提高碎石率[4]。输尿管迂曲可通过斑马导丝软头越过迂曲段再引导输尿管镜上行，对输尿管呈“N”型迂曲，镜下呈“盲端”，应改开放手术。本组有2例输尿管迂曲严重患者，早期2例因经验不足，结石上方积水较重，输尿管扭曲严重，术中视野不清暴力进镜致穿孔改开放手术。另几例立即改开放手术。对输尿管口狭窄进镜困难患者，可采用球囊扩张，但代价较大。我们采用双导丝引导，鳄嘴钳插入输尿管口扩张再进镜也取得良好效果。
3.3术后置管问题
输尿管镜下气压弹道碎石术后输尿管黏膜均有不同程度水肿、出血、黏膜撕脱等，有时结石碎片和血凝块粘连或堆积行成石街，造成梗阻、继发感染，所以常规留置双“J”管是必要的。可起到支撑引流、解除梗阻、预防和治疗感染作用。对输尿管镜下气压弹道碎石术后需结合ESWL治疗者更需要留置双“J”管[5]。本组常规留置双“J”管2~4周。
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3.4是急性肾功能不全的首选治疗方法
输尿管结石急性梗阻后导致急性梗阻性肾功能衰竭，体内代谢产物排泄障碍，迅速出现水、电解质和酸碱平衡紊乱，氮质血症及全身症状。肾功能的恢复与梗阻时间长短有密切关系。在没有输尿管镜等腔镜技术的条件下，一般采取输尿管逆行插管，肾穿刺造瘘或急诊开放输尿管切开取石等方法。但这些方法均有一定的局
限性，如逆行插管成功率不高，输尿管穿孔并发症;肾穿刺造瘘困难，肾脏出血，危及生命，有切除肾脏可能;由于急性肾功能衰竭，酸中毒、电解质紊乱，开放手术风险大，且创伤较大。文献报道[6]输尿管镜气压弹道碎石术创伤小、出血少、手术时间短，安全有效，能同时处理双侧输尿管结石梗阻，使肾功能及时得到恢复，是急性肾功能不全的首选治疗方案。本组有急性梗阻性肾功能衰竭患者28例给予急诊输尿管镜下气压弹道碎石术，双侧同期碎石，术后肾功能很快恢复正常或接近正常。据研究术中灌注压力过高，是导致术后感染的重要因素。所以术中要控制灌注液的压力和流量。
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总之，输尿管镜治疗输尿管结石较其他方法更有效率，立即起效、复治率低及辅助治疗使用率是其的最大优势熟练而灵活地应用输尿管技术治疗尿路结石安全有效，其对组织损伤小，并发症少，住院时间短，患者痛苦小等优点，已成为治疗输尿管结石的主流技术。
参考文献
[1]孙颖浩，王林辉，廖国强，等.气压弹道碎石术与钬激光碎石术治疗输尿管结石的比较[J].中华泌尿外科杂志，2001，22(3):145-147.
[2]周水根，孙西钊，叶章群.体内碎石术的原理与临床应用[J].临床泌尿外科杂志，2007，15(7):332-334.
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[4]王毅，贾本忠，李登宝，等.输尿管硬镜在急性梗阻性肾功能衰竭中的应用[J].中国微创外科杂志，2009，9(4):352-354.
[5]高旭，许传亮，陈策，等.输尿管镜下钬激光碎石术后重症感染诊治体会(附专家点评)[J].中华泌尿外科杂志，2005，26(1):33-35.
[6]阎家骏，张关富，应向荣，等.输尿管镜气压弹道碎石术治疗输尿管结石梗阻并发急性肾功能衰竭(附15例报告)[J].临床泌尿外科杂志，2007，22(8):592-594., 百拇医药(詹杰明)
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