健康教育路径在股骨近端骨折围手术期护理中的应用
【摘要】健康教育路径是为满足患者对健康教育的需求，依据标准健康计划为某一类患者制定在住院期间进行健康教育的路线或表格，能指导护士有预见性、主动性开展工作，并使病人明确自己的护理目标，自觉参与疾病护理过程，以最经济的方式取得最佳的治疗效果。
【关键词】健康教育路径 护理
【中图分类号】R473 文献标识码】A 【文章编号】1674-0742(2011)10(a)-0000-0
健康教育路径是为满足患者对健康教育的需求，依据标准健康计划为某一类患者制定在住院期间进行健康教育的路线或表格[1]，能指导护士有预见性、主动性开展工作，并使病人明确自己的护理目标，自觉参与疾病护理过程，以最经济的方式取得最佳的治疗效果。2009年5月-2010年12月我科对50例股骨近端骨折患者围手术期应用健康教育路径，效果满意，现报道如下
1 临床资料
, 百拇医药
1.1 对象
本组均为外伤病例，男38例，女12例，年龄42-90岁，平均年龄68.2±2.6岁，文化程度：高中及以上12例，初中及以下38例。其中陈旧性股骨颈骨折致股骨头无菌性坏死4例，外伤性股骨颈骨折20例，股骨粗隆间骨折26例。手术方式分：﹙1﹚全髋关节置换和半髋关节置换19例；﹙2﹚加压空心螺钉内固定5例;(3 )锁钉钢板内固定11例；(4 )DHS内固定9例；(5 )α-钉内固定6例。
1.2 方法
在整体护理的基础上，应用健康教育路径进行教育。(1)在充分了解患者及家属对健康教育需求的基础上，经查阅资料、专家咨询，并结合医生的治疗计划，针对术前、术后不同临床阶段制定健康教育路径表(2)实施方法：责任护士向患者发放健康教育路径表并悬挂于病人床尾，向患者解释健康教育路径表的主要内容及作用，取得患者配合。责任护士每天按照路径表要求，根据治疗的不同阶段及患者情况针对性地开展健康教育，同时对已教育的内容进行评价，了解病人是否已经掌握相关知识，如发现前次教育效果不理想，应重新宣教并记录签字。护士长定期督查健康教育路径实施情况并进行评价，不断了解患者及家属的意见，以根据实际需要进行更改补充，不断完善。
, 百拇医药
填写代码：(1)教育对象：l-病人，2-家属。 (2)教育方式：l-口头，2-文字图表，3-示范，4-电化。 (3)效果评价：l-理解掌握，2-不完全理解，部分掌握，3-未理解，未掌握。
1.3 评价标准
(1)观察患者术后不良反应和术后并发症发生情况；(2)采用自行设计的问卷评价，于患者出院前发放“患者对健康知识及有关技能的掌握情况”调查表，内容包括股骨颈手术的基本知识、术中配合、术后注意事项、饮食、合理用药、预防并发症、正确卧位、自我护理技能、术后功能锻炼的目的及方法等共20题。问卷采取百分制，分掌握(≥85分)、基本掌握(61分-84分)和未掌握(≤60分)。(3)满意度调查：采用自制的“健康教育满意度调查表”，内容包括：a.对健康教育过程是否满意；b.对健康教育效果是否满意；c.对护理服务过程是否满意；d.对护士讲授能力是否满意等。调查分满意、较满意、不满意。
1.4 结果
, 百拇医药
患者能按照健康教育计划的时序较好记住疾病相关知识，掌握康复运动的技巧，对治疗护理做到积极配合，本组50例患者出院时对疾病的相关知识,康复锻炼的方法知晓率均达到90%以上，本组患者手术都获得了成功，无一例出现并发症，达到治疗的最佳效果。
2 健康教育路径
入院时：责任护士接待安置患者对其进行评估并作自我介绍，向家属介绍环境及相关制度，介绍病区主任、护士长，报告管床医生。
执行入院医嘱时：关心并疏导患者情绪，讲解伤情与预后的关系及配合治疗的重要性。指导正确卧位，指导家属协助患者床上排便。
术前：介绍手术方法、注意事项，安慰患者，解除患者对手术的恐惧。做好术前准备。
术后：指导并协助患者尽早进行功能康复锻炼，指导正确翻身拍背，预防并发症。
, 百拇医药
出院指导：向患者和家属说明出院后继续功能康复锻炼的重要性并教会锻炼的方法，交待定期复查。
3 健康教育实施
3.1 入院时
责任护士接待并安置患者至床上后自我介绍，介绍主管医生，病区主任，护士长，病区环境，通道，设施，病区有关制度。对患者病情、心理、家庭及社会支持等进行评估。指导正确的体位，患肢制动。
3.2 执行入院医嘱时
(1)在给患者进行治疗护理时，与患者交流，进一步了解患者的伤情病因，消除患者的沮丧感，讲解积极配合治疗的重要性，指导家属协助床上排便。入院24小时内，利用交接班，责任护士与接班人一起对患者进行对环境熟悉程度、心理适应及情绪变化、皮肤状况进行评估，排解不良情绪。再次对患者进行生理、心理评估，指导或协助家属解决生活问题。(2) 指导牵引时的卧位：股骨颈骨折患者术前一般先行皮牵引或骨牵引，牵引时肢体的位置是否正确与肢体功能恢复关系很大。骨牵引时将患肢放在勃郎氏架上，肢体呈外展内旋位，保持上半身处于床纵中轴线上，患肢外展30°中立位[2]。皮牵引时防止患肢外旋可穿“丁”字鞋，牵引重锤必须悬空，牵引绳要与患肢长轴平行，防止断裂或滑脱，出现卧位或牵引无效及时纠正。
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3.3 术前
(1)向患者介绍手术治疗的目的术式、术前、术中、术后的注意事项、可能出现的意外情况，协助完成各种术前检查，做好皮肤的准备及各种检查标本的采集送检工作。讲解检查的目的意义、注意事项。(2)训练床上大小便，以适应特殊体位的需要。(3)指导患者有效咳嗽和做深呼吸运动，禁止吸烟，预防肺不张和肺部感染的发生。(4)指导患者头后仰，枕部及双肘3点支撑，将躯干抬离床面训练，以预防肩胛部及骶尾部皮肤受压，每1次/2h，5-10min/次[3]。(5)指导患者进行股四头肌等长收缩训练和踝关节背曲，锻炼20～30次/组，3组/d为患者术后功能锻炼打下良好的基础。练习股四头肌的方法有：①等长收缩：患者仰卧或坐卧，膝关节伸直，足尖朝上，绷紧大腿肌肉，持续10s,然后放松，感到髌骨上下滑动为有效，每组10～20min,3～4组/d.②直腿抬高练习：患者仰卧，膝关节伸直，踝关节功能位，将患肢抬高15～35°，空中停留10s,然后慢慢放下，如此反复进行，10～20min/次，3～4次/d(体质差的患者，家属可配合练习或暂缓练习)，并配合进行踝关节屈伸的踝泵运动。(6)做好心理护理，给患者及家属以心理支持和安慰，讲解伤情与预后的关系，减轻与消除他们的紧张恐惧心理并积极配合手术。
, 百拇医药
3.4 术后
(1)体位：麻醉消失前仰卧头侧一边，保持患肢于外展30°中立位，有5例患者根据医嘱术后做皮肤牵引，其余患者患肢以“丁”鞋固定中立位2～3周。两大腿间放梯形枕，便器从健侧置入，搬动患者应将患髋关节整个抬起，防止患肢外旋、内收、髋关节过度屈曲，以防脱位[4]。术后24小时可抬高床头<30°,术后一周可抬高床头45～60°，术后2周可抬高床头<90°。(2)预防压疮：为了防止骶尾部皮肤受压，麻醉消失前，指导家属或患者用一侧手平放于同侧臀下30min左右，换用另一只手置于另一臀下，反复交替，减轻骶尾部着力点的压力，有效预防压疮。麻醉消失后，协助向健侧翻身，注意患肢仍需处于外展位呈一直线。(3) 功能锻炼：麻醉消失前，指导家属帮助进行被动的功能锻炼，按摩双下肢，足趾屈伸等。麻醉消失后即指导患者进行患肢的功能锻炼，术后早期进行康复锻炼的主要目的是，保持关节稳定性和肌肉的张力，防止出现关节僵硬和肌肉萎缩，预防下肢静脉血栓，其原则是早期开始，循序渐进，被动和主动，等长和等张，应在无痛的情况下进行。①主动收缩股四头肌、臀中、达肌等，每日做5～10组，20～30次/组。②在足跟不离床的情况下进行踩、膝关节主动屈伸活动。同时进行健肢的主动活动，如直腿抬高运动、抱膝运动。③持续被动活动(CPM)训练，从0～30°开始，逐日增加5～10°，至90°为止，2次/d，1h/次，以防止关节粘连，维持患髋的活动度。④术后5～7天除继续以上练习外，可以进行主动屈伸髋关节练习及床上髋关节旋转练习，应根据患者体力及耐受情况确定合适的运动量，避免活动过度引起疼痛。⑤术后1周，患者体力多有所恢复，使用骨水泥固定型假体的患者已经可以下地进行功能康复练习，因此该阶段的主要目的是恢复关节的活动度，同时进一步提高肌力;假体置换患者术后1个月左右可指导患者进行站立练习，健侧下肢先着地，患侧逐步试探下地，调节自身平衡后站立，逐步扶拐行走，但需专人看护防止跌倒；对于行股骨颈骨折及粗隆间骨折内固定术后患者根据术后骨折愈合情况决定下床行走的时机。(4)其他并发症的预防：①预防泌尿系感染：鼓励患者多饮水，饮水量保持在2500ml/天，以达到生理性冲洗尿道，促进细菌排出；②预防坠积性肺炎：吸烟患者要戒烟，指导患者做深呼吸、有效咳嗽，每天扶起、叩背。
, 百拇医药
3.5 出院前
指导患者出院后继续功能锻炼，不能将患肢过早负重，6周内不要取患侧卧位，避免做内收、屈曲动作，不能将两腿在膝部交叉，以防髋关节脱位，3-6个月内不能坐低沙发、不能蹲下、不能爬陡坡。出院后1个月、3个月、6个月门诊复查，出现异常情况及时就诊。鼓励患者多食牛奶及奶制品、豆类等含钙较多的食品。多晒太阳以增加骨密度。
4 结论
护理人员按健康教育路径对患者实施康复训练，做到心中有数，强化了健康教育意识，避免了遗忘和不必要的重复，健康教育贯穿于患者护理的全过程，患者能够循序渐进地获得相关知识，易于患者接受和掌握，满足了患者对健康教育的需求，提高了患者和家属对护理工作的满意度。
参考文献
[1] 杨桂涛.临床护理路径[J].国外医学护理分册,1998,17(1)：1-3.1.
[2] 杜克.王守志主编.骨科护理学[M].北京：人民卫生出版社.1995:16.
[3] 赵阳立,朱美玉.骨科临床护理[M].北京：中国科学技术出版社.1987:223.
[4] 江雪莲.郭小设.王设干.成人全髋关节置换术后早期脱位的康复护理[J].中国康复,2005.20(5)：320., 百拇医药(柳红梅)
【关键词】健康教育路径 护理
【中图分类号】R473 文献标识码】A 【文章编号】1674-0742(2011)10(a)-0000-0
健康教育路径是为满足患者对健康教育的需求，依据标准健康计划为某一类患者制定在住院期间进行健康教育的路线或表格[1]，能指导护士有预见性、主动性开展工作，并使病人明确自己的护理目标，自觉参与疾病护理过程，以最经济的方式取得最佳的治疗效果。2009年5月-2010年12月我科对50例股骨近端骨折患者围手术期应用健康教育路径，效果满意，现报道如下
1 临床资料
, 百拇医药
1.1 对象
本组均为外伤病例，男38例，女12例，年龄42-90岁，平均年龄68.2±2.6岁，文化程度：高中及以上12例，初中及以下38例。其中陈旧性股骨颈骨折致股骨头无菌性坏死4例，外伤性股骨颈骨折20例，股骨粗隆间骨折26例。手术方式分：﹙1﹚全髋关节置换和半髋关节置换19例；﹙2﹚加压空心螺钉内固定5例;(3 )锁钉钢板内固定11例；(4 )DHS内固定9例；(5 )α-钉内固定6例。
1.2 方法
在整体护理的基础上，应用健康教育路径进行教育。(1)在充分了解患者及家属对健康教育需求的基础上，经查阅资料、专家咨询，并结合医生的治疗计划，针对术前、术后不同临床阶段制定健康教育路径表(2)实施方法：责任护士向患者发放健康教育路径表并悬挂于病人床尾，向患者解释健康教育路径表的主要内容及作用，取得患者配合。责任护士每天按照路径表要求，根据治疗的不同阶段及患者情况针对性地开展健康教育，同时对已教育的内容进行评价，了解病人是否已经掌握相关知识，如发现前次教育效果不理想，应重新宣教并记录签字。护士长定期督查健康教育路径实施情况并进行评价，不断了解患者及家属的意见，以根据实际需要进行更改补充，不断完善。
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填写代码：(1)教育对象：l-病人，2-家属。 (2)教育方式：l-口头，2-文字图表，3-示范，4-电化。 (3)效果评价：l-理解掌握，2-不完全理解，部分掌握，3-未理解，未掌握。
1.3 评价标准
(1)观察患者术后不良反应和术后并发症发生情况；(2)采用自行设计的问卷评价，于患者出院前发放“患者对健康知识及有关技能的掌握情况”调查表，内容包括股骨颈手术的基本知识、术中配合、术后注意事项、饮食、合理用药、预防并发症、正确卧位、自我护理技能、术后功能锻炼的目的及方法等共20题。问卷采取百分制，分掌握(≥85分)、基本掌握(61分-84分)和未掌握(≤60分)。(3)满意度调查：采用自制的“健康教育满意度调查表”，内容包括：a.对健康教育过程是否满意；b.对健康教育效果是否满意；c.对护理服务过程是否满意；d.对护士讲授能力是否满意等。调查分满意、较满意、不满意。
1.4 结果
, 百拇医药
患者能按照健康教育计划的时序较好记住疾病相关知识，掌握康复运动的技巧，对治疗护理做到积极配合，本组50例患者出院时对疾病的相关知识,康复锻炼的方法知晓率均达到90%以上，本组患者手术都获得了成功，无一例出现并发症，达到治疗的最佳效果。
2 健康教育路径
入院时：责任护士接待安置患者对其进行评估并作自我介绍，向家属介绍环境及相关制度，介绍病区主任、护士长，报告管床医生。
执行入院医嘱时：关心并疏导患者情绪，讲解伤情与预后的关系及配合治疗的重要性。指导正确卧位，指导家属协助患者床上排便。
术前：介绍手术方法、注意事项，安慰患者，解除患者对手术的恐惧。做好术前准备。
术后：指导并协助患者尽早进行功能康复锻炼，指导正确翻身拍背，预防并发症。
, 百拇医药
出院指导：向患者和家属说明出院后继续功能康复锻炼的重要性并教会锻炼的方法，交待定期复查。
3 健康教育实施
3.1 入院时
责任护士接待并安置患者至床上后自我介绍，介绍主管医生，病区主任，护士长，病区环境，通道，设施，病区有关制度。对患者病情、心理、家庭及社会支持等进行评估。指导正确的体位，患肢制动。
3.2 执行入院医嘱时
(1)在给患者进行治疗护理时，与患者交流，进一步了解患者的伤情病因，消除患者的沮丧感，讲解积极配合治疗的重要性，指导家属协助床上排便。入院24小时内，利用交接班，责任护士与接班人一起对患者进行对环境熟悉程度、心理适应及情绪变化、皮肤状况进行评估，排解不良情绪。再次对患者进行生理、心理评估，指导或协助家属解决生活问题。(2) 指导牵引时的卧位：股骨颈骨折患者术前一般先行皮牵引或骨牵引，牵引时肢体的位置是否正确与肢体功能恢复关系很大。骨牵引时将患肢放在勃郎氏架上，肢体呈外展内旋位，保持上半身处于床纵中轴线上，患肢外展30°中立位[2]。皮牵引时防止患肢外旋可穿“丁”字鞋，牵引重锤必须悬空，牵引绳要与患肢长轴平行，防止断裂或滑脱，出现卧位或牵引无效及时纠正。
, http://www.100md.com
3.3 术前
(1)向患者介绍手术治疗的目的术式、术前、术中、术后的注意事项、可能出现的意外情况，协助完成各种术前检查，做好皮肤的准备及各种检查标本的采集送检工作。讲解检查的目的意义、注意事项。(2)训练床上大小便，以适应特殊体位的需要。(3)指导患者有效咳嗽和做深呼吸运动，禁止吸烟，预防肺不张和肺部感染的发生。(4)指导患者头后仰，枕部及双肘3点支撑，将躯干抬离床面训练，以预防肩胛部及骶尾部皮肤受压，每1次/2h，5-10min/次[3]。(5)指导患者进行股四头肌等长收缩训练和踝关节背曲，锻炼20～30次/组，3组/d为患者术后功能锻炼打下良好的基础。练习股四头肌的方法有：①等长收缩：患者仰卧或坐卧，膝关节伸直，足尖朝上，绷紧大腿肌肉，持续10s,然后放松，感到髌骨上下滑动为有效，每组10～20min,3～4组/d.②直腿抬高练习：患者仰卧，膝关节伸直，踝关节功能位，将患肢抬高15～35°，空中停留10s,然后慢慢放下，如此反复进行，10～20min/次，3～4次/d(体质差的患者，家属可配合练习或暂缓练习)，并配合进行踝关节屈伸的踝泵运动。(6)做好心理护理，给患者及家属以心理支持和安慰，讲解伤情与预后的关系，减轻与消除他们的紧张恐惧心理并积极配合手术。
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3.4 术后
(1)体位：麻醉消失前仰卧头侧一边，保持患肢于外展30°中立位，有5例患者根据医嘱术后做皮肤牵引，其余患者患肢以“丁”鞋固定中立位2～3周。两大腿间放梯形枕，便器从健侧置入，搬动患者应将患髋关节整个抬起，防止患肢外旋、内收、髋关节过度屈曲，以防脱位[4]。术后24小时可抬高床头<30°,术后一周可抬高床头45～60°，术后2周可抬高床头<90°。(2)预防压疮：为了防止骶尾部皮肤受压，麻醉消失前，指导家属或患者用一侧手平放于同侧臀下30min左右，换用另一只手置于另一臀下，反复交替，减轻骶尾部着力点的压力，有效预防压疮。麻醉消失后，协助向健侧翻身，注意患肢仍需处于外展位呈一直线。(3) 功能锻炼：麻醉消失前，指导家属帮助进行被动的功能锻炼，按摩双下肢，足趾屈伸等。麻醉消失后即指导患者进行患肢的功能锻炼，术后早期进行康复锻炼的主要目的是，保持关节稳定性和肌肉的张力，防止出现关节僵硬和肌肉萎缩，预防下肢静脉血栓，其原则是早期开始，循序渐进，被动和主动，等长和等张，应在无痛的情况下进行。①主动收缩股四头肌、臀中、达肌等，每日做5～10组，20～30次/组。②在足跟不离床的情况下进行踩、膝关节主动屈伸活动。同时进行健肢的主动活动，如直腿抬高运动、抱膝运动。③持续被动活动(CPM)训练，从0～30°开始，逐日增加5～10°，至90°为止，2次/d，1h/次，以防止关节粘连，维持患髋的活动度。④术后5～7天除继续以上练习外，可以进行主动屈伸髋关节练习及床上髋关节旋转练习，应根据患者体力及耐受情况确定合适的运动量，避免活动过度引起疼痛。⑤术后1周，患者体力多有所恢复，使用骨水泥固定型假体的患者已经可以下地进行功能康复练习，因此该阶段的主要目的是恢复关节的活动度，同时进一步提高肌力;假体置换患者术后1个月左右可指导患者进行站立练习，健侧下肢先着地，患侧逐步试探下地，调节自身平衡后站立，逐步扶拐行走，但需专人看护防止跌倒；对于行股骨颈骨折及粗隆间骨折内固定术后患者根据术后骨折愈合情况决定下床行走的时机。(4)其他并发症的预防：①预防泌尿系感染：鼓励患者多饮水，饮水量保持在2500ml/天，以达到生理性冲洗尿道，促进细菌排出；②预防坠积性肺炎：吸烟患者要戒烟，指导患者做深呼吸、有效咳嗽，每天扶起、叩背。
, 百拇医药
3.5 出院前
指导患者出院后继续功能锻炼，不能将患肢过早负重，6周内不要取患侧卧位，避免做内收、屈曲动作，不能将两腿在膝部交叉，以防髋关节脱位，3-6个月内不能坐低沙发、不能蹲下、不能爬陡坡。出院后1个月、3个月、6个月门诊复查，出现异常情况及时就诊。鼓励患者多食牛奶及奶制品、豆类等含钙较多的食品。多晒太阳以增加骨密度。
4 结论
护理人员按健康教育路径对患者实施康复训练，做到心中有数，强化了健康教育意识，避免了遗忘和不必要的重复，健康教育贯穿于患者护理的全过程，患者能够循序渐进地获得相关知识，易于患者接受和掌握，满足了患者对健康教育的需求，提高了患者和家属对护理工作的满意度。
参考文献
[1] 杨桂涛.临床护理路径[J].国外医学护理分册,1998,17(1)：1-3.1.
[2] 杜克.王守志主编.骨科护理学[M].北京：人民卫生出版社.1995:16.
[3] 赵阳立,朱美玉.骨科临床护理[M].北京：中国科学技术出版社.1987:223.
[4] 江雪莲.郭小设.王设干.成人全髋关节置换术后早期脱位的康复护理[J].中国康复,2005.20(5)：320., 百拇医药(柳红梅)