血液透析患者护理风险管理的思考
摘 要：血液透析面临着患者和治疗措施两大风险因素，医院只有不断总结风险因素，积极实施控制手段，才能有效地规避风险，从而为透析患者提供优质、安全的护理服务。
关键词：血液透析 患者护理 风险管理
中图分类号: R47 文献标识码:A 文章编号: 1674-0742 (2011)10(a)-0000-00
血液透析(hemodialysis，HD)是应用较广泛的一种血液净化方法，它主要用于急慢性肾衰的治疗。透析患者均存在免疫功能缺陷、机体防御功能障碍，基于这些因素的存在，患者容易并发细菌和病毒的感染，而医务人员亦面临获得性医院感染的风险。为了避免和减少血液透析护理风险，我们总结了针对可能发生的护理风险问题的控制手段以及风险管理措施，特别是在近几年强化了医院的质量和风险管理，提高了透析护理质量，保证了患者的护理安全，实施效果比较显著。
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1 血液透析室护理风险概述
血液透析面临两大风险因素，一是患者因素，二是治疗措施因素。
1.患者因素方面
在血液透析过程中，大约有150升的液体进入患者体内，加之反复动静脉内瘘穿刺或者深静脉置管，且透析疗程长。同时，接受患者一般都还伴有严重贫血、低蛋白血症、重度营养不良等症状，部分患者还需要重复输血维持，患者容易发生细菌或者病毒的感染，从而加重病情。
2.治疗措施因素
护士在血液透析的医务人员组成中约占80%。血液透析时护士是机器的直接操作者和管理者，护士在血液透析中起到至关重要的作用，患者透析疗效与护士的业务水平、工作状态等有着密切的关系。因此，血液透析室护士的工作具有很大的风险性，工作中稍有不慎或者失误，都可能会造成极其严重的后果。
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2 血液透析患者护理风险管理
2.1 深静脉或者动静脉穿刺失败
风险主要表现：多次穿刺失败，血管刺破，在穿刺部位出现渗血、血肿，引发患者及其家属不满。
护理风险管理：产生风险的原因，一是患者血管条件差；二是执行穿刺操作的护士经验不足，操作技术不熟练。采取处理防范策略，首先，要安抚患者及其家属，做好解释工作，及时更换经验丰富的护士和做好局部处理；其次，要严格执行《中心静脉穿刺操作规程》，并在操作前与患者及其家属沟通，讲清该项操作的难度、风险，并签署风险告知书；再次，内瘘穿刺术应由经验丰富的护士操作，最好固定护士操作，熟悉每个患者的内瘘情况。
2.2 透析机出现空气报警
风险主要表现：透析机显示空气报警，静脉壶内液面过低并有气泡。
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护理风险管理：产生风险的原因，一是空气进入血管路；二是血流量不足动脉压低产生气泡；三是静脉壶液面过低。采取处理防范策略，首先，把血流速降低为100ml/min，并夹闭动脉管路，打开补液口输人生理盐水，提升静脉壶液面至空气探测器以上；其次，当静脉壶内泡沫较多时，给予75%乙醇0.1～0.2ml，可有效的降低泡沫表面张力使其消散。空气报警解除后，关闭补液口，打开动脉管路，提升血流速度恢复透析状态；再次，体外循环各接头要衔接紧密，由第二人查对。输液或输血应从动脉端给入，并留人值守。
2.3 透析中发生休克
风险主要表现：患者面色苍白或发绀、出冷汗、呼吸困难、血压下降(80/50mmHg)、心率增快，脉率>120/min、反应迟钝、意识模糊甚至丧失。
护理风险管理：产生风险的原因主要是由于严重低血压、贫血、心脏病、多脏器衰竭等 引起。采取处理防范策略，首先，低血压引起的休克可不必先测血压，立即回输生理盐水200～300ml，停止超滤，使患者头低臀高位，氧气吸入，必要时输入高渗液体，如1.5%～3.0%氯化钠、50%葡萄糖或5%碳酸氢钠溶液等；其次，危重患者当SaO2<90%，HR减慢或严重心律失常如频发室早、二联律、三联律时，立即回血停止透析，根据休克的程度及发生的原因，采取相应的措施，如气管插管、心肺复苏、开放静脉等；第三，根据血容量的监测确定干体重，超滤总量<体重的6%～7%，并做好宣传工作，透析期间体重增长控制在<1kg/d；第四，透析前根据个体差异停用降压药物，透析后期限制进食量，还要加强营养，改善贫血，必要时输血、白蛋白或血浆；第五，对于危重患者进行心电SaO2监测，备除颤器、抢救药，严格掌握透析适应证。
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2.4 透析后感染血液传染病
风险主要表现：透析后一定时间内出现血液传染病的临床表现。
护理风险管理：产生风险的原因主要是复用的透析器及管路消毒不充分，导致患者之间出现交叉感染。最常见的血液传染病为丙型肝炎、艾滋病等。采取处理防范策略，首先，及时进行对症治疗，保存相应的医疗文件资料，对于没有销毁的可疑医疗器具、标本，进行封存、送检，重要的是通知医院医务部门，做好处理纠纷、应对诉讼的准备。其次，新患者被列入透析规划前行常规全套肝炎病毒抗体、艾滋病抗体、肝功能、梅毒检测；进入治疗后每3个月复查1次；有感染征象的要及时检查；乙肝易感者要接受疫苗注射。最大限度地减少血液及血液制品使用，确实需要使用的，使用前履行医疗告知程序，签署知情同意书。第三，透析用品一次性使用，复用的透析器要严格按照《复用透析器消毒操作规程》的要求进行消毒处理；对于使用复用透析器的患者要履行知情同意手续，征得患者和(或)家属同意，签署《复用透析器知情同意书》。
参考文献
[1] 娄澜.血液透析护理中的风险因素分析及护理风险管理对策[J].全科护理，2008，6(19)
[2] 陈海青， 黄小琴.血液净化中心护理风险隐患及干预[J].中医药管理杂志，2009，17(7), 百拇医药(尤李蓉 葛贻平)
关键词：血液透析 患者护理 风险管理
中图分类号: R47 文献标识码:A 文章编号: 1674-0742 (2011)10(a)-0000-00
血液透析(hemodialysis，HD)是应用较广泛的一种血液净化方法，它主要用于急慢性肾衰的治疗。透析患者均存在免疫功能缺陷、机体防御功能障碍，基于这些因素的存在，患者容易并发细菌和病毒的感染，而医务人员亦面临获得性医院感染的风险。为了避免和减少血液透析护理风险，我们总结了针对可能发生的护理风险问题的控制手段以及风险管理措施，特别是在近几年强化了医院的质量和风险管理，提高了透析护理质量，保证了患者的护理安全，实施效果比较显著。
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1 血液透析室护理风险概述
血液透析面临两大风险因素，一是患者因素，二是治疗措施因素。
1.患者因素方面
在血液透析过程中，大约有150升的液体进入患者体内，加之反复动静脉内瘘穿刺或者深静脉置管，且透析疗程长。同时，接受患者一般都还伴有严重贫血、低蛋白血症、重度营养不良等症状，部分患者还需要重复输血维持，患者容易发生细菌或者病毒的感染，从而加重病情。
2.治疗措施因素
护士在血液透析的医务人员组成中约占80%。血液透析时护士是机器的直接操作者和管理者，护士在血液透析中起到至关重要的作用，患者透析疗效与护士的业务水平、工作状态等有着密切的关系。因此，血液透析室护士的工作具有很大的风险性，工作中稍有不慎或者失误，都可能会造成极其严重的后果。
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2 血液透析患者护理风险管理
2.1 深静脉或者动静脉穿刺失败
风险主要表现：多次穿刺失败，血管刺破，在穿刺部位出现渗血、血肿，引发患者及其家属不满。
护理风险管理：产生风险的原因，一是患者血管条件差；二是执行穿刺操作的护士经验不足，操作技术不熟练。采取处理防范策略，首先，要安抚患者及其家属，做好解释工作，及时更换经验丰富的护士和做好局部处理；其次，要严格执行《中心静脉穿刺操作规程》，并在操作前与患者及其家属沟通，讲清该项操作的难度、风险，并签署风险告知书；再次，内瘘穿刺术应由经验丰富的护士操作，最好固定护士操作，熟悉每个患者的内瘘情况。
2.2 透析机出现空气报警
风险主要表现：透析机显示空气报警，静脉壶内液面过低并有气泡。
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护理风险管理：产生风险的原因，一是空气进入血管路；二是血流量不足动脉压低产生气泡；三是静脉壶液面过低。采取处理防范策略，首先，把血流速降低为100ml/min，并夹闭动脉管路，打开补液口输人生理盐水，提升静脉壶液面至空气探测器以上；其次，当静脉壶内泡沫较多时，给予75%乙醇0.1～0.2ml，可有效的降低泡沫表面张力使其消散。空气报警解除后，关闭补液口，打开动脉管路，提升血流速度恢复透析状态；再次，体外循环各接头要衔接紧密，由第二人查对。输液或输血应从动脉端给入，并留人值守。
2.3 透析中发生休克
风险主要表现：患者面色苍白或发绀、出冷汗、呼吸困难、血压下降(80/50mmHg)、心率增快，脉率>120/min、反应迟钝、意识模糊甚至丧失。
护理风险管理：产生风险的原因主要是由于严重低血压、贫血、心脏病、多脏器衰竭等 引起。采取处理防范策略，首先，低血压引起的休克可不必先测血压，立即回输生理盐水200～300ml，停止超滤，使患者头低臀高位，氧气吸入，必要时输入高渗液体，如1.5%～3.0%氯化钠、50%葡萄糖或5%碳酸氢钠溶液等；其次，危重患者当SaO2<90%，HR减慢或严重心律失常如频发室早、二联律、三联律时，立即回血停止透析，根据休克的程度及发生的原因，采取相应的措施，如气管插管、心肺复苏、开放静脉等；第三，根据血容量的监测确定干体重，超滤总量<体重的6%～7%，并做好宣传工作，透析期间体重增长控制在<1kg/d；第四，透析前根据个体差异停用降压药物，透析后期限制进食量，还要加强营养，改善贫血，必要时输血、白蛋白或血浆；第五，对于危重患者进行心电SaO2监测，备除颤器、抢救药，严格掌握透析适应证。
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2.4 透析后感染血液传染病
风险主要表现：透析后一定时间内出现血液传染病的临床表现。
护理风险管理：产生风险的原因主要是复用的透析器及管路消毒不充分，导致患者之间出现交叉感染。最常见的血液传染病为丙型肝炎、艾滋病等。采取处理防范策略，首先，及时进行对症治疗，保存相应的医疗文件资料，对于没有销毁的可疑医疗器具、标本，进行封存、送检，重要的是通知医院医务部门，做好处理纠纷、应对诉讼的准备。其次，新患者被列入透析规划前行常规全套肝炎病毒抗体、艾滋病抗体、肝功能、梅毒检测；进入治疗后每3个月复查1次；有感染征象的要及时检查；乙肝易感者要接受疫苗注射。最大限度地减少血液及血液制品使用，确实需要使用的，使用前履行医疗告知程序，签署知情同意书。第三，透析用品一次性使用，复用的透析器要严格按照《复用透析器消毒操作规程》的要求进行消毒处理；对于使用复用透析器的患者要履行知情同意手续，征得患者和(或)家属同意，签署《复用透析器知情同意书》。
参考文献
[1] 娄澜.血液透析护理中的风险因素分析及护理风险管理对策[J].全科护理，2008，6(19)
[2] 陈海青， 黄小琴.血液净化中心护理风险隐患及干预[J].中医药管理杂志，2009，17(7), 百拇医药(尤李蓉 葛贻平)