脑室出血性梗阻软通道与硬通道治疗比较
【摘要】 目的 比较脑室出血性梗阻软通道与硬通道治疗的效果、并发症。方法 对34例脑室出血患者,随机分为2组,分别以软通道和硬通道脑室外引流治疗。结果 硬通道组脑室再出血率明显高于软通道组,并且前者再出血后后果明显严重。结论 软通道治疗脑室出血经济、安全、有效,除非特别紧急情况,应作为首选治疗方法。
【关键词】 脑室出血 软通道 硬通道
【中图分类号】 R651【文献标识码】 A【文章编号】 1674-0742(2012)01(a)-0035-02
脑室出血病死率极高,血肿常呈铸型改变,脑室系统急性扩张,形成严重的脑积水。用传统的内科治疗方法难以奏效,其病死率高达75%～100%[1]。脑室外引流手术可以充分引流脑脊液降低颅内压,尽快打通脑脊液循环通道,预防迟发性脑积水,明显改善预后。我院2003年至2009年,共收治脑室出血患者行脑室外引流手术34例。其中软通道脑室外引流18例,硬通道脑室外引流16例,现将治疗体会报道如下。
1 临床资料
1.1 患者分组
脑室出血患者34例,随机分为2组,分别以软通道和硬通道脑室外引流治疗。所有病例均术前行CT检查,均有不同程度脑室系统梗阻。软通道脑室外引流组18例,其中男10例,女8例,年龄35～76岁,平均57.5岁。其中原发性脑室出血3例,继发性脑室出血16例,基底节出血破入脑室6例,丘脑出血破入脑室10例。硬通道脑室外引流组16例,其中男8例,女8例,年龄约33～75岁,平均55岁。其中原发性脑室出血2例,继发性脑室出血14例,基底节出血破入脑室6例,丘脑出血破入脑室8例。
1.2 治疗方法
1.2.1 硬通道组 硬通道均于局麻下以YL—Ⅰ型微创穿刺针穿刺侧脑室额角[1],穿刺点约位于冠状缝前2、5旁开2、5cm处,垂直于双耳孔假想连线穿刺,可根据CT片脑室移位情况调整,钻入颅内后,取出钻芯,插入塑料针芯推进,有血性脑脊液溢出后,盖上针帽,接引流管引流,不使用针形粉碎器,双侧脑室铸型者行双侧脑室穿刺。
1.2.2 软通道组 软通道均于局麻下或加基础麻醉,穿刺点同上,纵形切开头皮、钻骨孔,“+”形切开硬脑膜,电凝脑表面后,以脑室引流管(内置导丝),以同样方向穿刺侧脑室额角,约4～5cm见有血性脑脊液溢出,拔出导丝,看清穿刺刻度并保持,于外侧头皮下潜行3cm后另切小口引出,缝合头皮并固定引流管,释放一定量脑脊液后暂夹闭。
1.2.3 术后处理 术后常规给予预防感染、营养神经、降血压、脱水、防治并发症治疗,引流袋悬高于耳孔水平上15cm引流。第2天开始向引流管内注入尿激酶2万U,溶解血块,夹闭4h开放,若有异常随时开放。每日2次。双侧引流者可同时注药,若颅压较高,或不通畅,向大家推荐一种行之有效的方法,那就是交替注药,保持不注药的引流管开放。不能用力抽吸或反复挤压试图恢复引流管通畅。若复查CT脑室积血基本消失,可将引流袋悬高至40cm24h,颅压过高时尚可引流。若无异常,再夹闭24h,仍无异常,安全拔除引流管。硬通道拔除后多需缝合。拔针后给予腰穿释放血性脑脊液,防止出现迟发性脑积水。
1.3 结果
软通道组死亡2例。再发脑室出血1例,为丘脑出血破入脑室患者,经降血压,止血治疗后出血停止,未死亡。硬通道组死亡3例。再发出血2例,其中1例为原发脑室出血患者,另一例为基底节出血破入脑室患者,再发出血后均迅速恶化,发生脑疝死亡。其余患者引流管留置5～7d不等,最长者10d,安全拔除,无感染等并发症发生。2种方法都能有效清除脑室积血,恢复脑脊液循环通畅,但患者恢复状况与原发出血部位及出血量、就诊早晚、术前意识状态密切相关,故对恢复状况不做详细比较。但硬通道组再出血率约13%,软通道组再出血率仅约6%。并且前者再出血后均死亡,后果明显严重。
2 讨论
脑室内出血可以由高血压、脑出血、脑外伤、血管瘤破裂、肿瘤卒中等原因造成。部分患者是由于脉络膜丛血管破裂,脑室壁血管破裂等造成脑室内出血,称之为原发性脑室出血。部分患者则是由于邻近的丘脑、基底节、小脑、脑干等结构出血后破入脑室中形成脑室内积血,称之为继发性脑室出血。由于血液积聚在脑室系统内,可造成粘连、梗阻而形成脑积水。另一方面,脑室内积血会对脑室周围重要的中枢结构如脑干、下丘脑造成挤压和刺激而出现迁延性昏迷,中枢性高热、应激性溃疡等严重并发症,破入脑室的血肿阻塞脑室系统,脑室急剧膨胀,颅内压骤然升高,脑深部重要结构遭破坏致病人迅速死亡,因此病情凶险,救治效果差[2]。脑室穿刺引流术简单易行,安全有效,并发症少,对各类型的脑室内出血均适用[3]。经使用软通道与硬通道手术效果比较,体会软通道优于硬通道,体现在以下几方面。
(1)软通道不易引起脑室再发出血,软通道前端圆型质软,对脑室壁无明显损伤;而硬通道尖端呈锋利的锯齿状,由于脑组织搏动、剧烈咳嗽、过度引流等原因使脑室壁碰撞针尖而受到切割,从而引起脑室再出血。(2)软通道穿刺过程中并发症少,术中切开硬脑膜电凝脑表血管直视下确定无出血才穿刺脑室;而硬通道在钻颅时可能出现颅骨内板骨折,硬膜外血肿,穿刺脑表时可能刺破脑表血管或脑内血管出现硬膜下血肿或脑内血肿等以上情况均有报告。(3)软通道术中可以调整方向及深度;而硬通道一旦穿刺失败,不能拔针,要另取针再次穿刺。(4)软通道较硬通道材料经济,患者易接受。(5)软通道CT下无伪影;硬通道伪影多,影响对残余血肿量的判断。基于以上原因,我们首选软通道治疗脑室出血,至于可能感染几率较高的问题,我们采取以下措施预防:首先要掌握好手术指征,脑室扩张者才予以穿刺,增加一次穿刺成功率;术中将引流管在头皮下潜行一段距离,并将引流管出头皮处使用碘伏纱布严密围裹;术后不频繁注药,尽量不使用生理盐水冲洗,依靠脑脊液带出液化的血液;拔管后有脑脊液漏立即缝合;使用有效抗生素。若出现紧急情况须床旁脑室外引流,可选用硬通道,但一定要警惕穿刺形成血肿及脑室再发出血的可能。正由于软通道经济、安全、有效,除非特别紧急情况下,脑室出血应首选软通道治疗。
参考文献
[1]张新成,张成,何守俭,等.脑室持续体外引流治疗脑室出血[J].中华神经外科杂志,1987,36(3):81～83.
[2]曾中华,王连元,姚兴发,等.高血压脑出血66例开颅手术治疗体会[J].中华现代医学杂志,2002,12(1):58.
[3]王忠诚.神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社,2005:874.
【收稿日期】 2011-11-28, 百拇医药(王志扬)
【关键词】 脑室出血 软通道 硬通道
【中图分类号】 R651【文献标识码】 A【文章编号】 1674-0742(2012)01(a)-0035-02
脑室出血病死率极高,血肿常呈铸型改变,脑室系统急性扩张,形成严重的脑积水。用传统的内科治疗方法难以奏效,其病死率高达75%～100%[1]。脑室外引流手术可以充分引流脑脊液降低颅内压,尽快打通脑脊液循环通道,预防迟发性脑积水,明显改善预后。我院2003年至2009年,共收治脑室出血患者行脑室外引流手术34例。其中软通道脑室外引流18例,硬通道脑室外引流16例,现将治疗体会报道如下。
1 临床资料
1.1 患者分组
脑室出血患者34例,随机分为2组,分别以软通道和硬通道脑室外引流治疗。所有病例均术前行CT检查,均有不同程度脑室系统梗阻。软通道脑室外引流组18例,其中男10例,女8例,年龄35～76岁,平均57.5岁。其中原发性脑室出血3例,继发性脑室出血16例,基底节出血破入脑室6例,丘脑出血破入脑室10例。硬通道脑室外引流组16例,其中男8例,女8例,年龄约33～75岁,平均55岁。其中原发性脑室出血2例,继发性脑室出血14例,基底节出血破入脑室6例,丘脑出血破入脑室8例。
1.2 治疗方法
1.2.1 硬通道组 硬通道均于局麻下以YL—Ⅰ型微创穿刺针穿刺侧脑室额角[1],穿刺点约位于冠状缝前2、5旁开2、5cm处,垂直于双耳孔假想连线穿刺,可根据CT片脑室移位情况调整,钻入颅内后,取出钻芯,插入塑料针芯推进,有血性脑脊液溢出后,盖上针帽,接引流管引流,不使用针形粉碎器,双侧脑室铸型者行双侧脑室穿刺。
1.2.2 软通道组 软通道均于局麻下或加基础麻醉,穿刺点同上,纵形切开头皮、钻骨孔,“+”形切开硬脑膜,电凝脑表面后,以脑室引流管(内置导丝),以同样方向穿刺侧脑室额角,约4～5cm见有血性脑脊液溢出,拔出导丝,看清穿刺刻度并保持,于外侧头皮下潜行3cm后另切小口引出,缝合头皮并固定引流管,释放一定量脑脊液后暂夹闭。
1.2.3 术后处理 术后常规给予预防感染、营养神经、降血压、脱水、防治并发症治疗,引流袋悬高于耳孔水平上15cm引流。第2天开始向引流管内注入尿激酶2万U,溶解血块,夹闭4h开放,若有异常随时开放。每日2次。双侧引流者可同时注药,若颅压较高,或不通畅,向大家推荐一种行之有效的方法,那就是交替注药,保持不注药的引流管开放。不能用力抽吸或反复挤压试图恢复引流管通畅。若复查CT脑室积血基本消失,可将引流袋悬高至40cm24h,颅压过高时尚可引流。若无异常,再夹闭24h,仍无异常,安全拔除引流管。硬通道拔除后多需缝合。拔针后给予腰穿释放血性脑脊液,防止出现迟发性脑积水。
1.3 结果
软通道组死亡2例。再发脑室出血1例,为丘脑出血破入脑室患者,经降血压,止血治疗后出血停止,未死亡。硬通道组死亡3例。再发出血2例,其中1例为原发脑室出血患者,另一例为基底节出血破入脑室患者,再发出血后均迅速恶化,发生脑疝死亡。其余患者引流管留置5～7d不等,最长者10d,安全拔除,无感染等并发症发生。2种方法都能有效清除脑室积血,恢复脑脊液循环通畅,但患者恢复状况与原发出血部位及出血量、就诊早晚、术前意识状态密切相关,故对恢复状况不做详细比较。但硬通道组再出血率约13%,软通道组再出血率仅约6%。并且前者再出血后均死亡,后果明显严重。
2 讨论
脑室内出血可以由高血压、脑出血、脑外伤、血管瘤破裂、肿瘤卒中等原因造成。部分患者是由于脉络膜丛血管破裂,脑室壁血管破裂等造成脑室内出血,称之为原发性脑室出血。部分患者则是由于邻近的丘脑、基底节、小脑、脑干等结构出血后破入脑室中形成脑室内积血,称之为继发性脑室出血。由于血液积聚在脑室系统内,可造成粘连、梗阻而形成脑积水。另一方面,脑室内积血会对脑室周围重要的中枢结构如脑干、下丘脑造成挤压和刺激而出现迁延性昏迷,中枢性高热、应激性溃疡等严重并发症,破入脑室的血肿阻塞脑室系统,脑室急剧膨胀,颅内压骤然升高,脑深部重要结构遭破坏致病人迅速死亡,因此病情凶险,救治效果差[2]。脑室穿刺引流术简单易行,安全有效,并发症少,对各类型的脑室内出血均适用[3]。经使用软通道与硬通道手术效果比较,体会软通道优于硬通道,体现在以下几方面。
(1)软通道不易引起脑室再发出血,软通道前端圆型质软,对脑室壁无明显损伤;而硬通道尖端呈锋利的锯齿状,由于脑组织搏动、剧烈咳嗽、过度引流等原因使脑室壁碰撞针尖而受到切割,从而引起脑室再出血。(2)软通道穿刺过程中并发症少,术中切开硬脑膜电凝脑表血管直视下确定无出血才穿刺脑室;而硬通道在钻颅时可能出现颅骨内板骨折,硬膜外血肿,穿刺脑表时可能刺破脑表血管或脑内血管出现硬膜下血肿或脑内血肿等以上情况均有报告。(3)软通道术中可以调整方向及深度;而硬通道一旦穿刺失败,不能拔针,要另取针再次穿刺。(4)软通道较硬通道材料经济,患者易接受。(5)软通道CT下无伪影;硬通道伪影多,影响对残余血肿量的判断。基于以上原因,我们首选软通道治疗脑室出血,至于可能感染几率较高的问题,我们采取以下措施预防:首先要掌握好手术指征,脑室扩张者才予以穿刺,增加一次穿刺成功率;术中将引流管在头皮下潜行一段距离,并将引流管出头皮处使用碘伏纱布严密围裹;术后不频繁注药,尽量不使用生理盐水冲洗,依靠脑脊液带出液化的血液;拔管后有脑脊液漏立即缝合;使用有效抗生素。若出现紧急情况须床旁脑室外引流,可选用硬通道,但一定要警惕穿刺形成血肿及脑室再发出血的可能。正由于软通道经济、安全、有效,除非特别紧急情况下,脑室出血应首选软通道治疗。
参考文献
[1]张新成,张成,何守俭,等.脑室持续体外引流治疗脑室出血[J].中华神经外科杂志,1987,36(3):81～83.
[2]曾中华,王连元,姚兴发,等.高血压脑出血66例开颅手术治疗体会[J].中华现代医学杂志,2002,12(1):58.
[3]王忠诚.神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社,2005:874.
【收稿日期】 2011-11-28, 百拇医药(王志扬)