宫腔镜下插管介入治疗输卵管梗阻96例临床分析
[摘要] 目的 探讨宫腔镜下插管介入在输卵管梗阻中治疗效果。方法 采用经X线监护宫腔镜下输卵管插管介入、输卵管造影+疏通+造影进行输卵管再通。结果 192条输卵管中术中造影有72条不完全性梗阻，全部疏通；120条完全性梗阻中有64条间质部梗阻，60条疏通；峡部梗阻36条，有30条疏通；20条壶腹部及伞部不通只有2条疏通。96例受术者同时行宫腔镜检查，发现24例宫腔异常并同时治疗。结论 经X线监护宫腔镜下输卵管插管介入是治疗输卵管梗阻的有效方法。
[关键词] 输卵管梗阻；宫腔镜检查术；输卵管造影术；再通术
[中图分类号] R711.6 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742(2012)09(a)-0002-02
近年来，因工业污染，文化转型等因素影响，输卵管性不孕患者日益增多约占不孕症的25%左右，所以对输卵管梗阻诊断和治疗受到人们的重视。多为输卵管粘液堵塞或膜性粘连所致，部分为非器质性病变。传统的输卵管通水治疗方法盲目性大，难以确定是否确有梗阻以及梗阻的部位。近年来，导管导丝进行输卵管再通术[SSG]治疗不孕症简便、安全、有效，但是因为插管的盲目性，手术时间长，子宫角部内膜创伤大，医生及病人受到放射线辐射的时间长，存在一定的弊端[1]，自2008年1月—2011年8月该院采用经X光机监控，在宫腔镜下输卵管插管造影+疏通+造影术，既缩短了插管时间，减轻了子宫内膜的损伤，也减少了放射线的辐射，同时还可以治疗宫腔疾病，疗效较满意。
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1 资料与方法
1.1 一般资料
选择在该院就诊的不孕症患者，子宫输卵管碘油造影提示输卵管双侧梗阻者96例。年龄21～43岁。不孕时间1～8年，术前查血常规、凝血功能、胸腹片，排除血液异常和结核，妇科检查排除生殖器炎症。
1.2 手术器械及设备
采用STORZ主机，双极电针，一体镜。膨宫液5%葡萄糖液，膨宫压力13～15 kPa 膨宫掖流速100～120 m/min，，电切功率60～80 W。
1.3 检查方法
月经干净2～7 d，术前30 min肌注阿托品0.5 mg，非那根25 mg。受术者取膀胱截石位，消毒外阴阴道，暴露宫颈，宫颈旁注射1%利多卡因各5 mL，探宫腔深度，扩张宫颈口达6.5 cm。置宫腔镜，先观察宫颈管和宫腔形态。自宫腔镜操作孔插入硬质空心3.0F导管至输卵管间质部[2]，加压推注碘伏醇。经X线观察并拍片，如不通插入0.015 in超滑导丝不断调整导丝方向进入输卵管梗阻段，轻柔的往返及推移，直至导丝通过梗阻达壶腹部，沿导丝将导管送至输卵管壶腹部，然后撤出导丝，导管撤至输卵管开口处推注碘海醇观察输卵管形状，通畅度和造影剂盆腔弥散情况并拍片，最后输卵管内注入玻璃酸钠3 mL，取出导管和宫腔镜；手术后禁止性生活1个月，给予血府逐瘀汤(桃仁、红花、生地、白芍、当归、川芎、牛膝、枳壳、赤芍、柴胡、桔梗、甘草各10 g)10付水煎服，1副/d，药渣热时可外敷腹部。下次月经干净3 d输卵管通水，隔天1次，共2次，通水用药：0.9%生理盐水20 mL+地塞米松5 mg+糜蛋白酶4 000 u+654-25 mg+庆大霉素16万+利多卡因5 mL。
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2 结果
输卵管再通情况：不完全性梗阻72条，疏通72条，再通率100%；完全性梗阻中、间质部64条、疏通60条，再通率93%；峡部36条、疏通30条再通率83%；20条壶腹部及伞部不通只有2条疏通，再通率10%。
宫腔镜下发现宫腔异常24例，其中3例见单侧子宫宫角处粘连，分离粘连后看不到输卵管开口，疏通失败，12例见子宫内膜息肉，2例看不到输卵管开口，直视下进行息肉电切术，病理报告为子宫内膜息肉。7例子宫不全纵膈，行纵切除术。
3 讨论
3.1 输卵管阻塞性不孕的临床诊治方法
①传统的输卵管通液与通气方法难以确定是否确有梗阻以及梗阻的部位。②放射介入选择性输卵管造影+再通术[SSG]已成为临床治疗输卵管梗阻性不孕症有效一种方法，借助导丝扩张，使输卵管内粘连分离，直接将造影剂注入输卵管内，从而增加输卵管内液体流体静压力，提高输卵管再通率[2]，在手术中因为插管是盲目的，施术者为了寻找输卵管在子宫角部开口处反复插管定位，子宫角部的粘膜造成较大的损伤，可能导致子宫角部的再次粘连，增加输卵管梗阻的发生率；输卵管插管需在X线监导下进行，医生与病人受到X光照射时间长，接受辐射剂量增加。③子宫输卵管碘油造影手术操作简便，诊断输卵管阻塞部位与通畅度比较直观，但是容易产生输卵管近端因粘液阻塞及输卵管痉挛引起的假阳性。
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宫腔镜可以对子宫颈管、子宫腔、输卵管开口处进行检查，在直视下观察输卵管在子宫腔开口的位置，迅速找到输卵管开口并插管，加压注射造影剂，并行疏通，缩短手术时间，减少X线对施术者和受术者的辐射；因为宫腔定位准确，能让输卵管插管在直视下进行，对子宫角部内膜不会造成损伤，跟盲目插管比较缩短了时间，减少了X线的辐射。有些病变可以在直视下手术治疗，通过宫腔镜操作孔使用专用的手术器械予以治疗，起到了比较好的效果。本组有24例受术者合并有宫腔异常均同时进行手术治疗，有着一举两得的功效。并且非常直观，医生和患者容易接受。辅以血府逐瘀汤以调气活血，消癓散结，对于少腹胀疼或刺疼带下增多经行腹疼，疗效显著。
3.2 掌握适应症和禁忌症
适应证：输卵管间质部、峡部狭窄粘连或闭塞为最佳适应证；而输卵管壶腹部、伞部的粘连梗阻因为导丝软，疏通效果差为相对禁忌症。禁忌症有：输卵管结核病变，月经期及子宫出血，内外生殖器的炎症活动期，碘过敏者。本组96例192条输卵管中72条不完全性梗阻输卵管全部疏通，而完全性梗阻的120条输卵管，只有峡部梗阻的30条输卵管被通，质间部梗阻60条疏通，而壶腹部伞部只有2条疏通；所以认为输卵管壶腹部及伞端的粘连不能作为适应症。有作者认为结核侵蚀卵管腔引起管壁肉芽肿，输卵管造影片见其僵直、管腔多个狭窄部位，如管腔呈串珠状甚至狭窄或闭塞，输卵管顺应性差，不能随导丝行进面相应改变，极易发生穿孔，还易导致结核的播散，应当放弃[3]。笔者建议如果碘油造影中双侧卵管梗阻或术中有宫旁血管静脉返流，尤其是原发性不孕症患者，尽管过去无结核发病或接触史，也应常规排除盆腔结核后再进行输卵管复通术。
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3.3 防止输卵管再粘连
术前2 d口服抗生素预防感染，查血常规、凝血四项、胸腹X片，排除结核和血液异常。在输卵管被导丝疏通后用碘海醇行输卵管造影，既了解输卵管通畅情况，又发挥了水溶性造影剂的治疗作用；最后注入玻璃酸钠3 mL以防止粘连。手术后5 d抗生素治疗，1个月禁止盆浴及性生活。术后第1、2个月分别在月经干净后3 d开始行输卵管通水，巩固其疗效；第3个月试孕。
3.4 术后随访
术后随诊至今，最长3年，疏通77例，受孕33例，受孕率34%。
经X线监护宫腔镜下插管介入治疗输卵管梗阻，造影+疏通+造影术、在输卵管梗阻引起不孕症中起的诊断和治疗双重作用，此方法直观，痛苦小，费用低，是目前比较科学和先进的诊疗方法。
[参考文献]
[1] 黄湘荣，李维会，何庆.介入性输卵管再通术及碘油应用初步研究[J].实用放射学杂志，2004，20(7)：623-325.
[2] 杨箐.宫腔镜诊断与手术图谱[M].北京：人民卫生出版，2007：175.
[3] 曹泽毅.中华妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，2005：2600.
(收稿日期：2012-04-13), http://www.100md.com
[关键词] 输卵管梗阻；宫腔镜检查术；输卵管造影术；再通术
[中图分类号] R711.6 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742(2012)09(a)-0002-02
近年来，因工业污染，文化转型等因素影响，输卵管性不孕患者日益增多约占不孕症的25%左右，所以对输卵管梗阻诊断和治疗受到人们的重视。多为输卵管粘液堵塞或膜性粘连所致，部分为非器质性病变。传统的输卵管通水治疗方法盲目性大，难以确定是否确有梗阻以及梗阻的部位。近年来，导管导丝进行输卵管再通术[SSG]治疗不孕症简便、安全、有效，但是因为插管的盲目性，手术时间长，子宫角部内膜创伤大，医生及病人受到放射线辐射的时间长，存在一定的弊端[1]，自2008年1月—2011年8月该院采用经X光机监控，在宫腔镜下输卵管插管造影+疏通+造影术，既缩短了插管时间，减轻了子宫内膜的损伤，也减少了放射线的辐射，同时还可以治疗宫腔疾病，疗效较满意。
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1 资料与方法
1.1 一般资料
选择在该院就诊的不孕症患者，子宫输卵管碘油造影提示输卵管双侧梗阻者96例。年龄21～43岁。不孕时间1～8年，术前查血常规、凝血功能、胸腹片，排除血液异常和结核，妇科检查排除生殖器炎症。
1.2 手术器械及设备
采用STORZ主机，双极电针，一体镜。膨宫液5%葡萄糖液，膨宫压力13～15 kPa 膨宫掖流速100～120 m/min，，电切功率60～80 W。
1.3 检查方法
月经干净2～7 d，术前30 min肌注阿托品0.5 mg，非那根25 mg。受术者取膀胱截石位，消毒外阴阴道，暴露宫颈，宫颈旁注射1%利多卡因各5 mL，探宫腔深度，扩张宫颈口达6.5 cm。置宫腔镜，先观察宫颈管和宫腔形态。自宫腔镜操作孔插入硬质空心3.0F导管至输卵管间质部[2]，加压推注碘伏醇。经X线观察并拍片，如不通插入0.015 in超滑导丝不断调整导丝方向进入输卵管梗阻段，轻柔的往返及推移，直至导丝通过梗阻达壶腹部，沿导丝将导管送至输卵管壶腹部，然后撤出导丝，导管撤至输卵管开口处推注碘海醇观察输卵管形状，通畅度和造影剂盆腔弥散情况并拍片，最后输卵管内注入玻璃酸钠3 mL，取出导管和宫腔镜；手术后禁止性生活1个月，给予血府逐瘀汤(桃仁、红花、生地、白芍、当归、川芎、牛膝、枳壳、赤芍、柴胡、桔梗、甘草各10 g)10付水煎服，1副/d，药渣热时可外敷腹部。下次月经干净3 d输卵管通水，隔天1次，共2次，通水用药：0.9%生理盐水20 mL+地塞米松5 mg+糜蛋白酶4 000 u+654-25 mg+庆大霉素16万+利多卡因5 mL。
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2 结果
输卵管再通情况：不完全性梗阻72条，疏通72条，再通率100%；完全性梗阻中、间质部64条、疏通60条，再通率93%；峡部36条、疏通30条再通率83%；20条壶腹部及伞部不通只有2条疏通，再通率10%。
宫腔镜下发现宫腔异常24例，其中3例见单侧子宫宫角处粘连，分离粘连后看不到输卵管开口，疏通失败，12例见子宫内膜息肉，2例看不到输卵管开口，直视下进行息肉电切术，病理报告为子宫内膜息肉。7例子宫不全纵膈，行纵切除术。
3 讨论
3.1 输卵管阻塞性不孕的临床诊治方法
①传统的输卵管通液与通气方法难以确定是否确有梗阻以及梗阻的部位。②放射介入选择性输卵管造影+再通术[SSG]已成为临床治疗输卵管梗阻性不孕症有效一种方法，借助导丝扩张，使输卵管内粘连分离，直接将造影剂注入输卵管内，从而增加输卵管内液体流体静压力，提高输卵管再通率[2]，在手术中因为插管是盲目的，施术者为了寻找输卵管在子宫角部开口处反复插管定位，子宫角部的粘膜造成较大的损伤，可能导致子宫角部的再次粘连，增加输卵管梗阻的发生率；输卵管插管需在X线监导下进行，医生与病人受到X光照射时间长，接受辐射剂量增加。③子宫输卵管碘油造影手术操作简便，诊断输卵管阻塞部位与通畅度比较直观，但是容易产生输卵管近端因粘液阻塞及输卵管痉挛引起的假阳性。
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宫腔镜可以对子宫颈管、子宫腔、输卵管开口处进行检查，在直视下观察输卵管在子宫腔开口的位置，迅速找到输卵管开口并插管，加压注射造影剂，并行疏通，缩短手术时间，减少X线对施术者和受术者的辐射；因为宫腔定位准确，能让输卵管插管在直视下进行，对子宫角部内膜不会造成损伤，跟盲目插管比较缩短了时间，减少了X线的辐射。有些病变可以在直视下手术治疗，通过宫腔镜操作孔使用专用的手术器械予以治疗，起到了比较好的效果。本组有24例受术者合并有宫腔异常均同时进行手术治疗，有着一举两得的功效。并且非常直观，医生和患者容易接受。辅以血府逐瘀汤以调气活血，消癓散结，对于少腹胀疼或刺疼带下增多经行腹疼，疗效显著。
3.2 掌握适应症和禁忌症
适应证：输卵管间质部、峡部狭窄粘连或闭塞为最佳适应证；而输卵管壶腹部、伞部的粘连梗阻因为导丝软，疏通效果差为相对禁忌症。禁忌症有：输卵管结核病变，月经期及子宫出血，内外生殖器的炎症活动期，碘过敏者。本组96例192条输卵管中72条不完全性梗阻输卵管全部疏通，而完全性梗阻的120条输卵管，只有峡部梗阻的30条输卵管被通，质间部梗阻60条疏通，而壶腹部伞部只有2条疏通；所以认为输卵管壶腹部及伞端的粘连不能作为适应症。有作者认为结核侵蚀卵管腔引起管壁肉芽肿，输卵管造影片见其僵直、管腔多个狭窄部位，如管腔呈串珠状甚至狭窄或闭塞，输卵管顺应性差，不能随导丝行进面相应改变，极易发生穿孔，还易导致结核的播散，应当放弃[3]。笔者建议如果碘油造影中双侧卵管梗阻或术中有宫旁血管静脉返流，尤其是原发性不孕症患者，尽管过去无结核发病或接触史，也应常规排除盆腔结核后再进行输卵管复通术。
, 百拇医药
3.3 防止输卵管再粘连
术前2 d口服抗生素预防感染，查血常规、凝血四项、胸腹X片，排除结核和血液异常。在输卵管被导丝疏通后用碘海醇行输卵管造影，既了解输卵管通畅情况，又发挥了水溶性造影剂的治疗作用；最后注入玻璃酸钠3 mL以防止粘连。手术后5 d抗生素治疗，1个月禁止盆浴及性生活。术后第1、2个月分别在月经干净后3 d开始行输卵管通水，巩固其疗效；第3个月试孕。
3.4 术后随访
术后随诊至今，最长3年，疏通77例，受孕33例，受孕率34%。
经X线监护宫腔镜下插管介入治疗输卵管梗阻，造影+疏通+造影术、在输卵管梗阻引起不孕症中起的诊断和治疗双重作用，此方法直观，痛苦小，费用低，是目前比较科学和先进的诊疗方法。
[参考文献]
[1] 黄湘荣，李维会，何庆.介入性输卵管再通术及碘油应用初步研究[J].实用放射学杂志，2004，20(7)：623-325.
[2] 杨箐.宫腔镜诊断与手术图谱[M].北京：人民卫生出版，2007：175.
[3] 曹泽毅.中华妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，2005：2600.
(收稿日期：2012-04-13), http://www.100md.com
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