甲状腺手术中喉返神经损伤26例分析
[摘要] 目的 对甲状腺手术中喉返神经损伤的原因和预防措施进行探讨。方法 回顾分析该院2000年3月—2011年10月间甲状腺手术1076例的临床资料，分析喉返神经损伤的原因及预防。结果 暂时性损伤24例，永久性损伤2例。结论 熟悉RLN正常解剖和变异，根据患者具体情况选择是否显露RLN是避免RLN损伤的关键。
[关键词] 喉返神经；甲状腺；损伤；手术
[中图分类号] R653 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742(2012)09(a)-0034-02
甲状腺疾病是普外科常见病、多发病，喉返神经损伤是甲状腺手术的严重并发症之一，一旦损伤其后果往往都很严重。该院对1076例甲状腺肿瘤患者进行了手术，发生RLN损伤26例，占2.42%。现报道如下。
1 资料与方法
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1.1 一般资料
2000年3月—2011年10月该院对1076例甲状腺肿瘤患者进行了手术，男166例，女910例。年龄17~72岁，平均46.5岁。甲状腺良性病变786例，甲状腺癌290例。住院时间为4~7 d。术中解剖RLN436例，未解剖RLN640例，发生RLN损伤26例，其中24例为暂时性损伤、2例为永久性损伤。甲状腺手术后3个月内，发音恢复正常，喉镜检查声带运动正常，属于暂时性损伤，大于3个月喉镜检查声带运动不正常属于永久性损伤。
1.2 手术方法
甲状腺癌290例，其中20例行甲状腺全部切除，270例行患侧腺体全切除加峡部切除加对侧腺体大部切除。结节性甲状腺肿464例，其中326例行甲状腺次全切除，138例行甲状腺部分切除。甲状腺功能亢进38例，全部行甲状腺次全切除术。甲状腺腺瘤276例，全部行甲状腺部分切除术。巨大单纯性甲状腺肿8例，全部行甲状腺次全切除术。手术时一般自下而上，以甲状腺下动脉为标志，在RLN解剖三角(甲状腺下动脉、劲总动脉、气管食管沟)内寻找，若未找到，则在甲状软骨下方0.5 cmRLN入喉处向下寻找。对未显露RLN的甲状腺手术应采取区域保护法。
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2 结果
全组RLN损伤率2.42%(26/1 076)，其中未解剖RLN组损伤率2.5%(16/640)；解剖RLN组损伤率2.3%(10/436)。暂时性损伤24例，永久性损伤2例。
3 讨论
3.1 关于RLN是否显露的意见
Lahey 于1938年第一次提出在甲状腺手术中常规解剖显露RLN，以减小发生神经损伤的几率[1]。赞成者认为，RLN解剖变异较多，只有在直视下操作解剖显露RLN，才可更好地保护神经使其免受损伤[2]。反对者认为，显露RLN解剖不仅操作复杂、费时，有时不能显露，而且易在解剖显露过程中误伤RLN；过多的解剖剥离还可能造成神经滋养血管的切断或栓塞，使得神经血供障碍从而影响神经功能；过多操作也使术后术野出血、水肿、粘连及瘢痕形成的机会大大增加，使神经受压或粘连牵拉致功能障碍[3]。该组资料解剖与未解剖RLN组损伤率差异不显著。
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3.2 RLN损伤的原因
①解剖变异：RLN变异较多，与甲状腺下动脉的关系复杂，40%的RLN入喉前会分成2支或多支，大部分在入喉前1~2 cm分成数支并伴行，但部分气管、食管的喉外分支较早且与主干相隔较远。该组2例病人在处理甲状腺下 极时解剖出RLN喉外分支而误认为主干，导致在钳夹、结扎甲状腺下动脉时钳夹组织过多而造成RLN主干损伤，1例病人RLN位置外移、变浅离开了气管食管沟而致损伤。②处理甲状腺下极时盲目止血、误缝、误扎。8例为此类型的损伤。③甲状腺癌再次手术、解剖层次不清、术中粘连严重、出血多。此种情况损伤5例，其中1例为永久性损伤。④电热灼伤、瘢痕形成。4例病人因术中出血多频繁使用电凝止血而致损伤，其中1例造成了永久性损伤。⑤术中牵拉、分离神经过多造成6例损伤。
3.3 RLN误伤的处理
术中，发现RLN被钳夹或者结扎时，应立刻松开钳夹、解除结扎线。RLN横断伤者，采用6~0 Prolene线对端吻合。一侧损伤者需要确保对侧的安全。术毕，麻醉清醒后出现的声音嘶哑，呼吸不畅者，如2~3 d后症状没有减轻甚或加重，需再次手术探查。术后2~3 d出现的声音嘶哑等症状，多数由于水肿或血肿压迫神经所致，可渐渐恢复。
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3.4 RLN损伤的预防
①熟悉RLN的正常解剖和变异，术中准确辨认RLN后再处理甲状腺下极血管；②根据肿瘤的大小、性质、部位确定甲状腺手术时是否必须常规显露RLN；③悉心操作、提高手术技巧、仔细止血、避免大块钳夹组织、尽量减少电凝止血次数、术中神经分离不宜过多、尽量减少对神经的牵拉；④在甲状腺真、假被膜间隙内紧贴真被膜分离结扎甲状腺各血管分支，不必将结扎血管主干分离，离断甲状腺背侧腺体组织和甲状腺残端的缝合，必须确保在腺体组织内进行，注意保持甲状腺背面真被膜的完整，避免穿透后损伤RLN。
RLN损伤是甲状腺手术并发症中较为常见的一种。一侧损伤可能造成声音嘶哑，双侧损伤导致失音或严重的呼吸困难，甚至窒息，故手术时如何预防RLN损伤具有重要意义。
[参考文献]
[1] Jatzko GR, Lisborg PH, Muler MG, et al.Recurrent nerve Palsy after thyroid operations-principal identification and a literature review[J]. Surgery,1994,115(2)：139-144.
[2] 孔凡民，王春声，李航宇，等.甲状腺良性病变术中损伤喉返神经的原因及预防(附2266例分析)[J].中国实用外科杂志，2006,26(3)：209-210.
[3] 王深明，黄勇.甲状腺手术致神经损伤的预防与治疗[J].临床外科杂志，2004,12(10)：637-639.
(收稿日期：2012-07-11), 百拇医药(杨洪信)
[关键词] 喉返神经；甲状腺；损伤；手术
[中图分类号] R653 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742(2012)09(a)-0034-02
甲状腺疾病是普外科常见病、多发病，喉返神经损伤是甲状腺手术的严重并发症之一，一旦损伤其后果往往都很严重。该院对1076例甲状腺肿瘤患者进行了手术，发生RLN损伤26例，占2.42%。现报道如下。
1 资料与方法
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1.1 一般资料
2000年3月—2011年10月该院对1076例甲状腺肿瘤患者进行了手术，男166例，女910例。年龄17~72岁，平均46.5岁。甲状腺良性病变786例，甲状腺癌290例。住院时间为4~7 d。术中解剖RLN436例，未解剖RLN640例，发生RLN损伤26例，其中24例为暂时性损伤、2例为永久性损伤。甲状腺手术后3个月内，发音恢复正常，喉镜检查声带运动正常，属于暂时性损伤，大于3个月喉镜检查声带运动不正常属于永久性损伤。
1.2 手术方法
甲状腺癌290例，其中20例行甲状腺全部切除，270例行患侧腺体全切除加峡部切除加对侧腺体大部切除。结节性甲状腺肿464例，其中326例行甲状腺次全切除，138例行甲状腺部分切除。甲状腺功能亢进38例，全部行甲状腺次全切除术。甲状腺腺瘤276例，全部行甲状腺部分切除术。巨大单纯性甲状腺肿8例，全部行甲状腺次全切除术。手术时一般自下而上，以甲状腺下动脉为标志，在RLN解剖三角(甲状腺下动脉、劲总动脉、气管食管沟)内寻找，若未找到，则在甲状软骨下方0.5 cmRLN入喉处向下寻找。对未显露RLN的甲状腺手术应采取区域保护法。
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2 结果
全组RLN损伤率2.42%(26/1 076)，其中未解剖RLN组损伤率2.5%(16/640)；解剖RLN组损伤率2.3%(10/436)。暂时性损伤24例，永久性损伤2例。
3 讨论
3.1 关于RLN是否显露的意见
Lahey 于1938年第一次提出在甲状腺手术中常规解剖显露RLN，以减小发生神经损伤的几率[1]。赞成者认为，RLN解剖变异较多，只有在直视下操作解剖显露RLN，才可更好地保护神经使其免受损伤[2]。反对者认为，显露RLN解剖不仅操作复杂、费时，有时不能显露，而且易在解剖显露过程中误伤RLN；过多的解剖剥离还可能造成神经滋养血管的切断或栓塞，使得神经血供障碍从而影响神经功能；过多操作也使术后术野出血、水肿、粘连及瘢痕形成的机会大大增加，使神经受压或粘连牵拉致功能障碍[3]。该组资料解剖与未解剖RLN组损伤率差异不显著。
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3.2 RLN损伤的原因
①解剖变异：RLN变异较多，与甲状腺下动脉的关系复杂，40%的RLN入喉前会分成2支或多支，大部分在入喉前1~2 cm分成数支并伴行，但部分气管、食管的喉外分支较早且与主干相隔较远。该组2例病人在处理甲状腺下 极时解剖出RLN喉外分支而误认为主干，导致在钳夹、结扎甲状腺下动脉时钳夹组织过多而造成RLN主干损伤，1例病人RLN位置外移、变浅离开了气管食管沟而致损伤。②处理甲状腺下极时盲目止血、误缝、误扎。8例为此类型的损伤。③甲状腺癌再次手术、解剖层次不清、术中粘连严重、出血多。此种情况损伤5例，其中1例为永久性损伤。④电热灼伤、瘢痕形成。4例病人因术中出血多频繁使用电凝止血而致损伤，其中1例造成了永久性损伤。⑤术中牵拉、分离神经过多造成6例损伤。
3.3 RLN误伤的处理
术中，发现RLN被钳夹或者结扎时，应立刻松开钳夹、解除结扎线。RLN横断伤者，采用6~0 Prolene线对端吻合。一侧损伤者需要确保对侧的安全。术毕，麻醉清醒后出现的声音嘶哑，呼吸不畅者，如2~3 d后症状没有减轻甚或加重，需再次手术探查。术后2~3 d出现的声音嘶哑等症状，多数由于水肿或血肿压迫神经所致，可渐渐恢复。
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3.4 RLN损伤的预防
①熟悉RLN的正常解剖和变异，术中准确辨认RLN后再处理甲状腺下极血管；②根据肿瘤的大小、性质、部位确定甲状腺手术时是否必须常规显露RLN；③悉心操作、提高手术技巧、仔细止血、避免大块钳夹组织、尽量减少电凝止血次数、术中神经分离不宜过多、尽量减少对神经的牵拉；④在甲状腺真、假被膜间隙内紧贴真被膜分离结扎甲状腺各血管分支，不必将结扎血管主干分离，离断甲状腺背侧腺体组织和甲状腺残端的缝合，必须确保在腺体组织内进行，注意保持甲状腺背面真被膜的完整，避免穿透后损伤RLN。
RLN损伤是甲状腺手术并发症中较为常见的一种。一侧损伤可能造成声音嘶哑，双侧损伤导致失音或严重的呼吸困难，甚至窒息，故手术时如何预防RLN损伤具有重要意义。
[参考文献]
[1] Jatzko GR, Lisborg PH, Muler MG, et al.Recurrent nerve Palsy after thyroid operations-principal identification and a literature review[J]. Surgery,1994,115(2)：139-144.
[2] 孔凡民，王春声，李航宇，等.甲状腺良性病变术中损伤喉返神经的原因及预防(附2266例分析)[J].中国实用外科杂志，2006,26(3)：209-210.
[3] 王深明，黄勇.甲状腺手术致神经损伤的预防与治疗[J].临床外科杂志，2004,12(10)：637-639.
(收稿日期：2012-07-11), 百拇医药(杨洪信)