多发伤患者四肢长骨骨折治疗
[摘要] 目的 通过比较3种方法治疗多发伤患者四肢长骨骨折的临床疗效，为该类患者的治疗提供依据。方法 回顾该院收治的101例多发伤患者四肢长骨骨折治疗的临床资料，其中采用外固定架固定(A组)39例，石膏外固定(B组)25例，接骨板固定(C组)37例。3组在术后对患者手术时间、出血量、并发症发生率、骨折愈合时间、死亡率、疗效优良率等进行比较。结果 根据改良Lidstr m评价标准，A组优良率86.5%；B组优良率56.5%，C组优良率81.3%(P<0.001)；A、B组手术时间短、出血少、死亡率低，但B组并发症发生率高，C组较A组手术时间长、出血量多、死亡率高。骨折愈合较滞后，但并发症发生较B组低。结论 外固定支架由于创伤小，操作简单、快捷，疗效可靠等优点，针对多发性骨折具有一定的疗效。
[关键词] 多发伤；骨折；外固定支架；内固定；石膏外固定；疗效
[中图分类号] R651.15 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742(2012)09(a)-0053-02
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多发伤患者受伤机制复杂，骨折类型多样化，以四肢长骨骨折居多，易合并颅脑、脏器、软组织损伤，并发症、致死、致残率较高，针对此类患者的四肢长骨骨折处理方法进行探讨，该院自2005年11月—2010年10月收治有四肢长骨骨折的多发伤患者101例，作者回顾总结了该组患者的临床资料。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
该组病人101例年龄为13～75岁，发生损伤因素为车辆事故伤48例，占47.5%；压砸伤11例，10.9%；高处坠落伤27例，占26.7%；辗扎伤13例，占12.9%；其它伤2例，占1.98%。致伤部位2～5处，伤情ISS评分于>18分<30分的20例，>30<60分57例，>60分24例。四肢长骨骨折部位共计203处，股骨骨折36例，胫骨骨折58例，腓骨骨折53例，肱骨骨折16例，尺骨骨折18例，桡骨骨折22例。患者伴有其他部位损伤：颅脑损伤39例，胸部损伤22例，腹部损伤19例，脊柱骨折18例，骨盆骨折19例，血管及神经损伤5例。按骨折固定方式不同分为3组，A组外固定架固定39例，年龄13～70岁，B组石膏外固定25例。年龄21～75岁，C组接骨板内固定37例，年龄16～68岁。3组病人在年龄、平均ISS评分、骨折分型上无统计学意义差别，具有可比性，见表1。
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1.2 治疗方法
该组患者在第一时间建立液体通道，保证呼吸通畅。休克者首先抢救生命，纠正休克，再尽早处理骨折。
1.2.1 A组 骨折可手法整复者行手法整复后即予以外固定架固定。骨折对位欠佳者可采用小切口直接暴露骨折断端复位，有开放伤口者清创后复位，必要时植骨螺钉或骨圆针简单内固定，再根据患者骨折伤情，应用单侧多功能外固定支架、单侧多节段外固定或三维外固定支架固定骨折。 针眼有渗出，及时清洗药，术后每10 d左右调整固定架，保持固定针不松动。一般4～6周时，若疼痛消失，X线显示骨断端有骨痂生长或骨折线模糊则渐松解固定，促进患处愈合，如X线处显示骨折愈合，即拆除外固定支架。
1.2.2 B组 开放伤先清创，使用石膏夹板或石膏托固定。
1.2.3 C组 闭合性骨折患者，切口入肌层后露骨折端；开放伤先清创；复位，调整接骨板，使其与患骨完全附着，并固定。
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A、C组患者术后即可开始加强对关节灵活度的锻炼，肩关节以外展、上举、旋转活动为主，肘关节以屈、伸、外旋为主，下肢主要锻炼膝关节屈曲及踝关节伸屈等。B组患者行静力性肌肉收缩、舒张锻炼。
1.3 观察项目和方法
1.3.1 疗效评定 采用改良Lidstr m评价标准[1]，将疗效评定为优、良、可、差4个等级。优：无功能性损伤，无主观症状，无畸形；良：无功能性损伤，无主观症状，轻度畸形；可：功能恢复较不理想，活动度差，少量主观症状；差：功能减弱，日常生活受影响，伴有持续性疼痛。优良率=(优+良)/例数×100%。
1.3.2 方法 将各组病例的平均骨折愈合时间、并发症发生率、手术出血量、手术时间作比较。
1.4 统计方法
使用SPSS 13.0统计软件包进行统计分析，计量资料以(x±s)表示，采用χ2检验处理数据。
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2 结果
所有病例均得到随访，时间为8～24个月，平均16.2个月。
2.1 临床疗效
按Lidstr m标准：A组优18例，良14例，可4例，差1例；B组优7例，良6例，可5例，差5例；C组优18例，良3例，可3例，差1例；经秩和检验各组疗效间比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。
表2 四肢长骨3种治疗方法远期疗效比较
注：*B与A、C对比，P=0.013；P<0.05。
2.2 各指标比较
通过比较证实，A、B组手术时间短、出血少、死亡率低、但B组并发症发生率高，C组较A组手术时间长、出血量多、死亡率高。骨折愈合较滞后，但并发症发生较B组低。见表3。
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表3 3组患者术中术后指标比较
3 讨论
随着现代工业社会的到来，交通事故高空及户外作业发生意外等所致多发伤日渐增多，多合并四肢长骨骨折。在多系统损伤病例的骨折处理上，已于20世纪80年代认识到早期手术的重要性和优势，逐渐放弃保守治疗方法[2]，但基于其他脏器伤、颅脑损伤等合并症，要求能简单快速进行微创的处理。
石膏外固定具有创伤小、方便快捷、费用低廉，但在操作过程中，往往手法复位不理想，在固定中容易发生骨折移位，皮肤溃烂，关节僵硬等并发症，不能早期关节活动锻炼，护理不便等，该组病例并发症发生率、致残率高，故建议避免使用该方法
接骨板对骨折治疗应用广泛，已在临床上成为最常规治疗方法。但在术前准备要求高，术中时间相对较长，创伤较大，病例死亡率仍高，且发生内固定松动、变形、断裂、骨不连、神经损伤等并发症。
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经皮穿针外固定创伤小，失血少，可迅速、容易将骨折固定，这在有紧急的胸或腹内或颅内伤等多发伤时尤为重要，采用外固定器，牢稳得固定骨折，有利于减少失血和便于搬动病人，做必要的检查或立即手术，以控制威胁生命的有关损伤。并且处理创面不干扰骨折复位，固定后治疗期间尚可进行必要的调整[3]，目前认识到外固定支架可用于除关节内骨折的四肢长骨中骨干及关节周围损伤，尤其对合并软组织损伤、感染的骨折独具优势，操作简单、快速、创伤小，符合多发伤患者的处理要求[4]。
外固定架常见并发症为针道感染，骨折延缓愈合[3]，而笔者观察到只要置针使用弓状把手徒手旋转进针于骨密质，固定针尽量处于肌间隙位置，做到针道严密稳定，钢针-皮肤界面无张力的一般不会发生感染。术中做到骨折复位良好，必要时予植骨简单内固定，特别强调的是注意根据骨折愈合进程，调节外固定装置一旦骨折早期愈合征象出现，就应降低外固定强度，变静力性固定为动力性固定，使骨折端微动逐渐承受负荷，促骨痂进一步形成，防止应力遮挡导致骨吸收或废用性骨质减少，骨折愈合良好。
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[参考文献]
[1] 张世民，李海丰，黄轶刚.骨折分类与功能评定[M].北京：人民军医出版社，2008：272.
[2] 金鸿宾.急诊骨科学[M]. 北京：北京科学技术出版社，1994：24.
[3] 胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学[M].北京：人民军医出版社，2010：388.
[4] 张功林，葛宝丰.外固定支架治疗骨折研究进展[J].国际骨科学杂志，2011，32(2)：99-100.
(收稿日期：2012-07-20), http://www.100md.com(李明 汤芳生)
[关键词] 多发伤；骨折；外固定支架；内固定；石膏外固定；疗效
[中图分类号] R651.15 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742(2012)09(a)-0053-02
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多发伤患者受伤机制复杂，骨折类型多样化，以四肢长骨骨折居多，易合并颅脑、脏器、软组织损伤，并发症、致死、致残率较高，针对此类患者的四肢长骨骨折处理方法进行探讨，该院自2005年11月—2010年10月收治有四肢长骨骨折的多发伤患者101例，作者回顾总结了该组患者的临床资料。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
该组病人101例年龄为13～75岁，发生损伤因素为车辆事故伤48例，占47.5%；压砸伤11例，10.9%；高处坠落伤27例，占26.7%；辗扎伤13例，占12.9%；其它伤2例，占1.98%。致伤部位2～5处，伤情ISS评分于>18分<30分的20例，>30<60分57例，>60分24例。四肢长骨骨折部位共计203处，股骨骨折36例，胫骨骨折58例，腓骨骨折53例，肱骨骨折16例，尺骨骨折18例，桡骨骨折22例。患者伴有其他部位损伤：颅脑损伤39例，胸部损伤22例，腹部损伤19例，脊柱骨折18例，骨盆骨折19例，血管及神经损伤5例。按骨折固定方式不同分为3组，A组外固定架固定39例，年龄13～70岁，B组石膏外固定25例。年龄21～75岁，C组接骨板内固定37例，年龄16～68岁。3组病人在年龄、平均ISS评分、骨折分型上无统计学意义差别，具有可比性，见表1。
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1.2 治疗方法
该组患者在第一时间建立液体通道，保证呼吸通畅。休克者首先抢救生命，纠正休克，再尽早处理骨折。
1.2.1 A组 骨折可手法整复者行手法整复后即予以外固定架固定。骨折对位欠佳者可采用小切口直接暴露骨折断端复位，有开放伤口者清创后复位，必要时植骨螺钉或骨圆针简单内固定，再根据患者骨折伤情，应用单侧多功能外固定支架、单侧多节段外固定或三维外固定支架固定骨折。 针眼有渗出，及时清洗药，术后每10 d左右调整固定架，保持固定针不松动。一般4～6周时，若疼痛消失，X线显示骨断端有骨痂生长或骨折线模糊则渐松解固定，促进患处愈合，如X线处显示骨折愈合，即拆除外固定支架。
1.2.2 B组 开放伤先清创，使用石膏夹板或石膏托固定。
1.2.3 C组 闭合性骨折患者，切口入肌层后露骨折端；开放伤先清创；复位，调整接骨板，使其与患骨完全附着，并固定。
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A、C组患者术后即可开始加强对关节灵活度的锻炼，肩关节以外展、上举、旋转活动为主，肘关节以屈、伸、外旋为主，下肢主要锻炼膝关节屈曲及踝关节伸屈等。B组患者行静力性肌肉收缩、舒张锻炼。
1.3 观察项目和方法
1.3.1 疗效评定 采用改良Lidstr m评价标准[1]，将疗效评定为优、良、可、差4个等级。优：无功能性损伤，无主观症状，无畸形；良：无功能性损伤，无主观症状，轻度畸形；可：功能恢复较不理想，活动度差，少量主观症状；差：功能减弱，日常生活受影响，伴有持续性疼痛。优良率=(优+良)/例数×100%。
1.3.2 方法 将各组病例的平均骨折愈合时间、并发症发生率、手术出血量、手术时间作比较。
1.4 统计方法
使用SPSS 13.0统计软件包进行统计分析，计量资料以(x±s)表示，采用χ2检验处理数据。
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2 结果
所有病例均得到随访，时间为8～24个月，平均16.2个月。
2.1 临床疗效
按Lidstr m标准：A组优18例，良14例，可4例，差1例；B组优7例，良6例，可5例，差5例；C组优18例，良3例，可3例，差1例；经秩和检验各组疗效间比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。
表2 四肢长骨3种治疗方法远期疗效比较
注：*B与A、C对比，P=0.013；P<0.05。
2.2 各指标比较
通过比较证实，A、B组手术时间短、出血少、死亡率低、但B组并发症发生率高，C组较A组手术时间长、出血量多、死亡率高。骨折愈合较滞后，但并发症发生较B组低。见表3。
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表3 3组患者术中术后指标比较
3 讨论
随着现代工业社会的到来，交通事故高空及户外作业发生意外等所致多发伤日渐增多，多合并四肢长骨骨折。在多系统损伤病例的骨折处理上，已于20世纪80年代认识到早期手术的重要性和优势，逐渐放弃保守治疗方法[2]，但基于其他脏器伤、颅脑损伤等合并症，要求能简单快速进行微创的处理。
石膏外固定具有创伤小、方便快捷、费用低廉，但在操作过程中，往往手法复位不理想，在固定中容易发生骨折移位，皮肤溃烂，关节僵硬等并发症，不能早期关节活动锻炼，护理不便等，该组病例并发症发生率、致残率高，故建议避免使用该方法
接骨板对骨折治疗应用广泛，已在临床上成为最常规治疗方法。但在术前准备要求高，术中时间相对较长，创伤较大，病例死亡率仍高，且发生内固定松动、变形、断裂、骨不连、神经损伤等并发症。
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经皮穿针外固定创伤小，失血少，可迅速、容易将骨折固定，这在有紧急的胸或腹内或颅内伤等多发伤时尤为重要，采用外固定器，牢稳得固定骨折，有利于减少失血和便于搬动病人，做必要的检查或立即手术，以控制威胁生命的有关损伤。并且处理创面不干扰骨折复位，固定后治疗期间尚可进行必要的调整[3]，目前认识到外固定支架可用于除关节内骨折的四肢长骨中骨干及关节周围损伤，尤其对合并软组织损伤、感染的骨折独具优势，操作简单、快速、创伤小，符合多发伤患者的处理要求[4]。
外固定架常见并发症为针道感染，骨折延缓愈合[3]，而笔者观察到只要置针使用弓状把手徒手旋转进针于骨密质，固定针尽量处于肌间隙位置，做到针道严密稳定，钢针-皮肤界面无张力的一般不会发生感染。术中做到骨折复位良好，必要时予植骨简单内固定，特别强调的是注意根据骨折愈合进程，调节外固定装置一旦骨折早期愈合征象出现，就应降低外固定强度，变静力性固定为动力性固定，使骨折端微动逐渐承受负荷，促骨痂进一步形成，防止应力遮挡导致骨吸收或废用性骨质减少，骨折愈合良好。
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[参考文献]
[1] 张世民，李海丰，黄轶刚.骨折分类与功能评定[M].北京：人民军医出版社，2008：272.
[2] 金鸿宾.急诊骨科学[M]. 北京：北京科学技术出版社，1994：24.
[3] 胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学[M].北京：人民军医出版社，2010：388.
[4] 张功林，葛宝丰.外固定支架治疗骨折研究进展[J].国际骨科学杂志，2011，32(2)：99-100.
(收稿日期：2012-07-20), http://www.100md.com(李明 汤芳生)