下颌升支垂直截骨髁突游离回植内固定术治疗髁突骨折的分析
[摘要] 目的 分析研究下颌升支垂直截骨髁突游离回植内固定术治疗髁突严重骨折的适应证，固定方法和疗效。方法 对48例，60侧髁突重度骨折进行了移位角度和移位程度的测量，48例均施行了下颌升支垂直截骨髁突游离回植内固定术。观察随防12个月。评估指标：①临床主观症状(咬合痛或不适)；②临床检查(面部对称性、开口度、咬合关系及开口型、面神经损伤)；③影像学检查(髁突形态与升支高度)评估临床疗效。结果 48例髁突高位重度骨折47例获得成功，仅有1例粉碎性骨折术后6个月出现咬合痛及髁突轻度吸收，12个月后症状消失。结论 下颌升支垂直截骨髁突游离回植内固定术治疗重度髁突骨折成功率高，疗效好，手术安全。
[关键词] 下颌升支垂直截骨；髁突移位；内固定
[中图分类号] R782.4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742(2012)09(a)-0070-02
, 百拇医药 颌面部的骨折多发生于下颌骨，其中髁突骨折在成人中约占下颌骨骨折的30%～50%；儿童约占下颌骨骨折的67%。因髁突区解剖复杂、功能重要，骨折后临床症状较多，治疗难度较大，治疗方法也一直存有争论。随着临床技术的提高和医学生物材料的大量应用，对髁突骨折移位明显，夹角>300°及粉碎性髁突骨折采取手术治疗的观点正在被广大学者所接受。该研究针对该院2003—2011年收治的48例重度髁突骨折病人，实施了下颌升支垂直截骨髁突游离回植内固定术，取得了满意效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
髁突严重移位骨折48例60侧，男42例，女5例，最大年龄67岁，最小年龄16岁，平均年龄30.8岁，其中单侧髁突骨折36例，双侧髁突骨折12例。
1.2 骨折原因
, 百拇医药
48例严重髁突骨折中交通事故伤31例，占62.5%；跌伤5例，占10.4%；坠落伤6例，占12.5%；撞击伤4例，占8.3%；暴力伤2例，占4.2%。伤后7～10 d手术22例，10～14 d手术8例，10～28 d手术12例，28 d以后手术6例，平均16.6 d获手术治疗。
1.3 骨折部位状况及移位程度
按骨部位分型：60侧严重髁突骨折中高位骨折(囊内)27侧，占45%，颈部(中位)骨折29侧，占48.3%，基底(低位)骨折4侧，占6.7%。按骨折断端与升支长轴夹角分类：60侧髁突骨折中骨折端与升支长轴夹角>300°者51例，占91.1%，角度在0～300°者9例占15%。按骨折线方向分类：矢状骨折24侧，占40%；斜型骨折20侧占33%，水平骨折10侧，占16.7%，粉碎性骨折6侧，占10%。其中髁突骨折端相对于下颌升支移位距离<5 mm者20侧，占33.3%；髁突断端移位5～20 mm者34侧，占56.7%；无移位者6侧，占10%。
, http://www.100md.com
1.4 手术方法
48例60侧髁突骨折患者均在全麻下实施下颌升支后缘垂直截骨髁突游离回植内固定术。具体方法是采取颌下切口，在保护好面神经下颌缘支情况下切开皮肤、皮下组织显露下颌角后下缘并切断咬肌附丽，在骨膜下分离升支外侧面、后缘及部分内侧面肌附着，显露髁突骨折处及乙状切迹，从乙状切迹处穿入线锯在下颌升支后1/3内将其矢状断离，术中要保护好下齿槽神经血管束。断离的下颌升支后缘骨块宽度应在7～10 mm之内，断离取出后要放入生理盐水纱布中保存。寻找髁突断端，在保护关节盘，关节囊上腔的情况下小心将其取出。在体外将骨折处解剖复位，用钛板或横向拉力钛钉固定。其中用钛板固定52侧，钛钉固定8侧。对于粉碎性髁突骨折要先将大的骨折块按髁突形态先固位成形，不易固位的小骨折块可以去除。然后将复位固定好的髁突及升支后缘恢复至关节囊内，复位并固定截骨处，分层缝合切口，负压引流2～3 d，颌间牵引2～3周，因髁突回植等同于游离植骨术，术后抗感染治疗5～7 d。
1.5 疗效评价格标准
, 百拇医药
手术后3、6、12个月进行复查随访，主要了解患者主观症状(咬合疼痛或不适)；并进行临床检查(面部对称性、咬合关系、开口度、开口型及面神经损伤)；影像检查主要了髁突的形态和升支高度(曲面体层片和CT进行评估)。
2 治疗结果
48例60侧髁突严重骨折采用了下颌升支垂直截骨髁突游离回植内固定术治疗，分别于手术后3、6、12月的随访复查59例手术获得成功，总成功率为97.8%，1例粉碎性髁突骨折患者手术后3个月出现咬合痛，6个月曲面体层片发现髁突有轻度吸收，但骨折线愈合良好。12个月后咬合痛症状基本消失，髁突骨质吸收停止，面部有轻微不对称，咬合力减弱。
3 讨论
髁突高位严重骨折，因其功能重要，解剖复杂，可出现较多的临床症状，若治疗不当，可造成功能和形态的多方面改变，严重影响患者的生活质量。手术治疗和非手术治疗历来存在争议。一般认为非手术疗法只适用于儿童期的髁突骨折，这样既不破坏下颌骨的生长发育中心，又可通过下颌骨的生长发育来达到咬合重建。而对于成人的髁突严重骨折手术治疗为好。Widamapk等[1]提出手术治疗的适应证：①X线片上髁突移位与纵轴的夹角﹥300°；②髁突向下移位﹥5 mm；③患侧下颌升支缩短5 mm以上。Zide等[2]指出髁突的移位和升支高度的不稳定性是下颌髁突骨折真正唯一的复位内固定手术的适应证。由此可见髁突移位夹角度、移位程度及下颌升支高度的不稳定性是决定是否手术的重要参考依据。该组病人均为严重髁突高位骨折，完全符合3条手术适应证的要求之一。对于髁突骨折手术方式，以往主张采用耳前切口和颌下切口入路进行复位固定。耳前切口入路由于此处面神经无特殊标记，保护面神经主要靠医生经验，有很大不确定性，再者对粉碎性髁突骨折和向前下移位较大髁突骨折及粉碎性髁突骨折很难做到解剖复位和固定。颌下切口只能对低位髁突骨折者进行有效治疗，对于高位骨折即使配合下颌后缘切口也很难达到好的治疗效果。颌下切口下颌升支垂直截骨髁突游离回植内固定术治疗髁突严重骨折可有效保护面神经和下齿槽神经，手术视野好，操作方便，可有效恢复髁突形态与升支高度，适应于各类髁突严重性骨折，术后面型的对称性，咬合关系，开口度，咀嚼功能，均能得到很好恢复。此手术式虽增加下颌升支的垂直截骨但目前尚未见不良反应的发生。由此可见下颌升支垂直截骨髁突游离回植内固定术治疗髁突高位骨折操作安全，疗效可靠，值得临床推广应用，但更远期疗效还有待于进一步观察。
, 百拇医药
[参考文献]
[1] Widmark G，Bagenholm T，Kahnbeng KE，et al.open reduction of subcondylar fractures-A study of functional rehabititational[J].Int J oral maxillofal surg，1996，25(2)：107-111.
[2] Zide MF.Outcomes of open versus closed treatment of mandibular subcondylar fractures discussion[J].J oral Maxillofal surg，2001，59(4)：375-376.
(收稿日期：2012-07-16), http://www.100md.com(李国堂 倪柯州)
[关键词] 下颌升支垂直截骨；髁突移位；内固定
[中图分类号] R782.4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742(2012)09(a)-0070-02
, 百拇医药 颌面部的骨折多发生于下颌骨，其中髁突骨折在成人中约占下颌骨骨折的30%～50%；儿童约占下颌骨骨折的67%。因髁突区解剖复杂、功能重要，骨折后临床症状较多，治疗难度较大，治疗方法也一直存有争论。随着临床技术的提高和医学生物材料的大量应用，对髁突骨折移位明显，夹角>300°及粉碎性髁突骨折采取手术治疗的观点正在被广大学者所接受。该研究针对该院2003—2011年收治的48例重度髁突骨折病人，实施了下颌升支垂直截骨髁突游离回植内固定术，取得了满意效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
髁突严重移位骨折48例60侧，男42例，女5例，最大年龄67岁，最小年龄16岁，平均年龄30.8岁，其中单侧髁突骨折36例，双侧髁突骨折12例。
1.2 骨折原因
, 百拇医药
48例严重髁突骨折中交通事故伤31例，占62.5%；跌伤5例，占10.4%；坠落伤6例，占12.5%；撞击伤4例，占8.3%；暴力伤2例，占4.2%。伤后7～10 d手术22例，10～14 d手术8例，10～28 d手术12例，28 d以后手术6例，平均16.6 d获手术治疗。
1.3 骨折部位状况及移位程度
按骨部位分型：60侧严重髁突骨折中高位骨折(囊内)27侧，占45%，颈部(中位)骨折29侧，占48.3%，基底(低位)骨折4侧，占6.7%。按骨折断端与升支长轴夹角分类：60侧髁突骨折中骨折端与升支长轴夹角>300°者51例，占91.1%，角度在0～300°者9例占15%。按骨折线方向分类：矢状骨折24侧，占40%；斜型骨折20侧占33%，水平骨折10侧，占16.7%，粉碎性骨折6侧，占10%。其中髁突骨折端相对于下颌升支移位距离<5 mm者20侧，占33.3%；髁突断端移位5～20 mm者34侧，占56.7%；无移位者6侧，占10%。
, http://www.100md.com
1.4 手术方法
48例60侧髁突骨折患者均在全麻下实施下颌升支后缘垂直截骨髁突游离回植内固定术。具体方法是采取颌下切口，在保护好面神经下颌缘支情况下切开皮肤、皮下组织显露下颌角后下缘并切断咬肌附丽，在骨膜下分离升支外侧面、后缘及部分内侧面肌附着，显露髁突骨折处及乙状切迹，从乙状切迹处穿入线锯在下颌升支后1/3内将其矢状断离，术中要保护好下齿槽神经血管束。断离的下颌升支后缘骨块宽度应在7～10 mm之内，断离取出后要放入生理盐水纱布中保存。寻找髁突断端，在保护关节盘，关节囊上腔的情况下小心将其取出。在体外将骨折处解剖复位，用钛板或横向拉力钛钉固定。其中用钛板固定52侧，钛钉固定8侧。对于粉碎性髁突骨折要先将大的骨折块按髁突形态先固位成形，不易固位的小骨折块可以去除。然后将复位固定好的髁突及升支后缘恢复至关节囊内，复位并固定截骨处，分层缝合切口，负压引流2～3 d，颌间牵引2～3周，因髁突回植等同于游离植骨术，术后抗感染治疗5～7 d。
1.5 疗效评价格标准
, 百拇医药
手术后3、6、12个月进行复查随访，主要了解患者主观症状(咬合疼痛或不适)；并进行临床检查(面部对称性、咬合关系、开口度、开口型及面神经损伤)；影像检查主要了髁突的形态和升支高度(曲面体层片和CT进行评估)。
2 治疗结果
48例60侧髁突严重骨折采用了下颌升支垂直截骨髁突游离回植内固定术治疗，分别于手术后3、6、12月的随访复查59例手术获得成功，总成功率为97.8%，1例粉碎性髁突骨折患者手术后3个月出现咬合痛，6个月曲面体层片发现髁突有轻度吸收，但骨折线愈合良好。12个月后咬合痛症状基本消失，髁突骨质吸收停止，面部有轻微不对称，咬合力减弱。
3 讨论
髁突高位严重骨折，因其功能重要，解剖复杂，可出现较多的临床症状，若治疗不当，可造成功能和形态的多方面改变，严重影响患者的生活质量。手术治疗和非手术治疗历来存在争议。一般认为非手术疗法只适用于儿童期的髁突骨折，这样既不破坏下颌骨的生长发育中心，又可通过下颌骨的生长发育来达到咬合重建。而对于成人的髁突严重骨折手术治疗为好。Widamapk等[1]提出手术治疗的适应证：①X线片上髁突移位与纵轴的夹角﹥300°；②髁突向下移位﹥5 mm；③患侧下颌升支缩短5 mm以上。Zide等[2]指出髁突的移位和升支高度的不稳定性是下颌髁突骨折真正唯一的复位内固定手术的适应证。由此可见髁突移位夹角度、移位程度及下颌升支高度的不稳定性是决定是否手术的重要参考依据。该组病人均为严重髁突高位骨折，完全符合3条手术适应证的要求之一。对于髁突骨折手术方式，以往主张采用耳前切口和颌下切口入路进行复位固定。耳前切口入路由于此处面神经无特殊标记，保护面神经主要靠医生经验，有很大不确定性，再者对粉碎性髁突骨折和向前下移位较大髁突骨折及粉碎性髁突骨折很难做到解剖复位和固定。颌下切口只能对低位髁突骨折者进行有效治疗，对于高位骨折即使配合下颌后缘切口也很难达到好的治疗效果。颌下切口下颌升支垂直截骨髁突游离回植内固定术治疗髁突严重骨折可有效保护面神经和下齿槽神经，手术视野好，操作方便，可有效恢复髁突形态与升支高度，适应于各类髁突严重性骨折，术后面型的对称性，咬合关系，开口度，咀嚼功能，均能得到很好恢复。此手术式虽增加下颌升支的垂直截骨但目前尚未见不良反应的发生。由此可见下颌升支垂直截骨髁突游离回植内固定术治疗髁突高位骨折操作安全，疗效可靠，值得临床推广应用，但更远期疗效还有待于进一步观察。
, 百拇医药
[参考文献]
[1] Widmark G，Bagenholm T，Kahnbeng KE，et al.open reduction of subcondylar fractures-A study of functional rehabititational[J].Int J oral maxillofal surg，1996，25(2)：107-111.
[2] Zide MF.Outcomes of open versus closed treatment of mandibular subcondylar fractures discussion[J].J oral Maxillofal surg，2001，59(4)：375-376.
(收稿日期：2012-07-16), http://www.100md.com(李国堂 倪柯州)