内固定术治疗跟骨关节内骨折42例临床分析
[摘要] 目的 探讨内固定术治疗跟骨关节内骨折的手术治疗方法及临床效果。方法 回顾性分析采用内固定术治疗的42例跟骨关节内骨折患者的临床资料。结果 该组患者均骨性愈合，无骨不连及畸形愈合，愈合时间2.5～4个月，平均3个月。术后Fernandez功能评定，优29例，良9例，可3例，差1例，优良率90.48%。结论 切开复位内固定术治疗跟骨关节内骨折效果可靠，值得推广。
[关键词] 跟骨；骨折；内固定术
[中图分类号] R68 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742(2012)09(a)-0079-01
跟骨骨折主要波及距下关节面，是足部常见骨折之一[1]。如果处理不当，可引起严重的足部功能障碍，影响患肢功能及患者的生活质量。2009年1月—2011年12月，该院采用切开复位内固定术治疗跟骨骨折患者42例，效果满意，现总结报道如下。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 一般资料
该组共42例跟骨骨折患者，其中男32例，女10例，年龄21～65岁，平均35岁；术前均经X线侧位片及MDCT检查确诊。其中Sanders Ⅱ型患者13例，Ⅲ型19例，Ⅳ型10例。
1.2 手术方法
手术均在硬膜外麻醉下进行，取健侧卧位，切口自腓骨后缘与跟腱之间，弧形向下向前至第五跖骨基底部，逐层切开直至骨膜后，将包括腓肠神经和腓骨长短肌腱在内的外侧全层软组织翻起，同时切开跟腓韧带，以全部暴露跟骨外侧壁前方直至跟骰关节以及距下关节。牵引跟骨结节处，将向下塌陷的后关节面采用骨膜剥离子撬拨挺起进行复位，将骨膜剥离子插入距跟关节和内侧壁骨折处进行撬拨，将内侧壁骨折块进行复位[2]，并采用克氏针临时固定。骨缺损者植入自体髂骨。经C臂X线机透视复位满意后，将长度合适的预弯钢板充分贴服于跟骨外侧面，并予螺钉固定。再次经C臂X线机透视检查其复位及固定满意后，冲洗创面，切口放置引流，逐层缝合伤口。术后常规使用抗生素5～7 d以预防感染，并酌情使用脱水剂治疗2～5 d，术后24 h开始进行足趾及踝关节的被动活动，术后48 h开始主动活动。术后10～12周进行部分负重活动，在骨折愈合良好后进行完全负重活动。
, 百拇医药
1.3 疗效定标准
按照Fernandez标准进行术后功能评价[3]。优：①在日常生活和工作中无疼痛；②距下关节活动度健侧减少程度<25%；③于伤后6个月返回工作；④X线所示距下关节复位和Bohler角恢复。缺少1条为良，缺少2条为可，缺少3条以上为差。
1.4 统计方法
采用PEMS3.1统计软件，百分率的比较采用精确概率法和χ2检验。
2 结果
该组患者均骨性愈合，无骨不连及畸形愈合，愈合时间2.5～4个月，平均3个月。术后伤口感染2例，表浅皮坏死及皮瓣坏死各1例，均经对症治疗后痊愈。术后功能评定，优29例，良9例，可3例，差1例，优良率90.48%。
3 讨论
, 百拇医药
跟骨骨折中85%～90%以上均为跟骨关节内骨折，以往采用石膏固定或撬拨复位均难以取得理想效果。其原因主要是由于跟骨横径的增宽、跟腓间隙的变窄、距下关节及跟骰关节面不平整、距下关节及跟骰关节退行性改变和Bohler角变小等[4]。因此跟骨骨折的治疗一定要尽可能恢复Bohler角，跟骨的横径以及关节面的平整，尽可能避免距下关节制动。
对于跟骨关节内骨折，必须与其它关节内骨折一样，采用开放复位内固定方法。直视下手术有利于骨折的准确复位；而采用中部结构坚强的内固定钢板，可三维成型，将骨折前后、上下进行同时固定，有利于早期关节功能锻炼，从而避免术后足部各种并发症的发生。其手术切口可采用标准的跟骨外侧“L”形切口[5]。由于钢板固定的稳定性与载距突的螺钉固定密切相关[6]，因此植入钢板时应注意螺钉要求固定在内侧壁的完整骨块上，同时要求至少有1枚螺钉能很好地拉住载距突并完全固定，中间孔的螺钉可从后关节面下方向内侧固定到载距突。
跟骨骨折时往往伴有不同程度的骨折块的塌陷和压缩，从而出现骨质缺损，并导致发生骨折块的再次移位而影响骨折的愈合；此外，塌陷和压缩处的缺损腔的长时间渗血也将影响伤口愈合，而给予足量植骨不仅有利于骨折的稳定而且也有利于伤口的愈合。因此，术中对塌陷或严重的粉碎骨折有必要进行人工植骨，以填补因塌陷和压缩造成的空腔，加强其稳定性，减少术后各种并发症的发生。
, http://www.100md.com
综上所述，切开复位内固定术治疗跟骨关节内骨折效果可靠，值得推广。
[参考文献]
[1] 孙明宏，郭庆新.关节内跟骨骨折的治疗[J].中华临床医学研究杂志，2006，12(17)：2301-2302.
[2] 鲁迪·墨菲.骨折治疗的AO原则[M].王满宜，杨庆铭，曾炳芳，等.译.北京：华夏出版社，2003：583-590.
[3] 耿志勇，伍洪峰，伍朝霞，等.AO钢板内固定治疗骨折[J].中国实用医药，2006，1(1)：35-36.
[4] 赵波，白左明，纪斌平.跟骨整复固定器治疗跟骨骨折[J].实用骨科杂志，2004，10(6)：554-555.
[5] 李山珠，俞光荣，梅炯，等.跟骨骨折围手术期的处理[J].骨与关节损伤杂志，2003，18(4)：243-245.
[6] 梅炯，俞光荣，朱辉，等.SandersIV型跟骨骨折的手术治疗[J].中华外科杂志，2008，39(2)：106-108.
(收稿日期：2012-08-05), 百拇医药(刘志华)
[关键词] 跟骨；骨折；内固定术
[中图分类号] R68 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742(2012)09(a)-0079-01
跟骨骨折主要波及距下关节面，是足部常见骨折之一[1]。如果处理不当，可引起严重的足部功能障碍，影响患肢功能及患者的生活质量。2009年1月—2011年12月，该院采用切开复位内固定术治疗跟骨骨折患者42例，效果满意，现总结报道如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料
该组共42例跟骨骨折患者，其中男32例，女10例，年龄21～65岁，平均35岁；术前均经X线侧位片及MDCT检查确诊。其中Sanders Ⅱ型患者13例，Ⅲ型19例，Ⅳ型10例。
1.2 手术方法
手术均在硬膜外麻醉下进行，取健侧卧位，切口自腓骨后缘与跟腱之间，弧形向下向前至第五跖骨基底部，逐层切开直至骨膜后，将包括腓肠神经和腓骨长短肌腱在内的外侧全层软组织翻起，同时切开跟腓韧带，以全部暴露跟骨外侧壁前方直至跟骰关节以及距下关节。牵引跟骨结节处，将向下塌陷的后关节面采用骨膜剥离子撬拨挺起进行复位，将骨膜剥离子插入距跟关节和内侧壁骨折处进行撬拨，将内侧壁骨折块进行复位[2]，并采用克氏针临时固定。骨缺损者植入自体髂骨。经C臂X线机透视复位满意后，将长度合适的预弯钢板充分贴服于跟骨外侧面，并予螺钉固定。再次经C臂X线机透视检查其复位及固定满意后，冲洗创面，切口放置引流，逐层缝合伤口。术后常规使用抗生素5～7 d以预防感染，并酌情使用脱水剂治疗2～5 d，术后24 h开始进行足趾及踝关节的被动活动，术后48 h开始主动活动。术后10～12周进行部分负重活动，在骨折愈合良好后进行完全负重活动。
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1.3 疗效定标准
按照Fernandez标准进行术后功能评价[3]。优：①在日常生活和工作中无疼痛；②距下关节活动度健侧减少程度<25%；③于伤后6个月返回工作；④X线所示距下关节复位和Bohler角恢复。缺少1条为良，缺少2条为可，缺少3条以上为差。
1.4 统计方法
采用PEMS3.1统计软件，百分率的比较采用精确概率法和χ2检验。
2 结果
该组患者均骨性愈合，无骨不连及畸形愈合，愈合时间2.5～4个月，平均3个月。术后伤口感染2例，表浅皮坏死及皮瓣坏死各1例，均经对症治疗后痊愈。术后功能评定，优29例，良9例，可3例，差1例，优良率90.48%。
3 讨论
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跟骨骨折中85%～90%以上均为跟骨关节内骨折，以往采用石膏固定或撬拨复位均难以取得理想效果。其原因主要是由于跟骨横径的增宽、跟腓间隙的变窄、距下关节及跟骰关节面不平整、距下关节及跟骰关节退行性改变和Bohler角变小等[4]。因此跟骨骨折的治疗一定要尽可能恢复Bohler角，跟骨的横径以及关节面的平整，尽可能避免距下关节制动。
对于跟骨关节内骨折，必须与其它关节内骨折一样，采用开放复位内固定方法。直视下手术有利于骨折的准确复位；而采用中部结构坚强的内固定钢板，可三维成型，将骨折前后、上下进行同时固定，有利于早期关节功能锻炼，从而避免术后足部各种并发症的发生。其手术切口可采用标准的跟骨外侧“L”形切口[5]。由于钢板固定的稳定性与载距突的螺钉固定密切相关[6]，因此植入钢板时应注意螺钉要求固定在内侧壁的完整骨块上，同时要求至少有1枚螺钉能很好地拉住载距突并完全固定，中间孔的螺钉可从后关节面下方向内侧固定到载距突。
跟骨骨折时往往伴有不同程度的骨折块的塌陷和压缩，从而出现骨质缺损，并导致发生骨折块的再次移位而影响骨折的愈合；此外，塌陷和压缩处的缺损腔的长时间渗血也将影响伤口愈合，而给予足量植骨不仅有利于骨折的稳定而且也有利于伤口的愈合。因此，术中对塌陷或严重的粉碎骨折有必要进行人工植骨，以填补因塌陷和压缩造成的空腔，加强其稳定性，减少术后各种并发症的发生。
, http://www.100md.com
综上所述，切开复位内固定术治疗跟骨关节内骨折效果可靠，值得推广。
[参考文献]
[1] 孙明宏，郭庆新.关节内跟骨骨折的治疗[J].中华临床医学研究杂志，2006，12(17)：2301-2302.
[2] 鲁迪·墨菲.骨折治疗的AO原则[M].王满宜，杨庆铭，曾炳芳，等.译.北京：华夏出版社，2003：583-590.
[3] 耿志勇，伍洪峰，伍朝霞，等.AO钢板内固定治疗骨折[J].中国实用医药，2006，1(1)：35-36.
[4] 赵波，白左明，纪斌平.跟骨整复固定器治疗跟骨骨折[J].实用骨科杂志，2004，10(6)：554-555.
[5] 李山珠，俞光荣，梅炯，等.跟骨骨折围手术期的处理[J].骨与关节损伤杂志，2003，18(4)：243-245.
[6] 梅炯，俞光荣，朱辉，等.SandersIV型跟骨骨折的手术治疗[J].中华外科杂志，2008，39(2)：106-108.
(收稿日期：2012-08-05), 百拇医药(刘志华)