全麻纤维喉镜下声带息肉摘除的临床应用前景探讨
[摘要] 目的 探讨全麻纤维喉镜下声带息肉摘除术的临床应用前景。方法 就典型病例诊治及临床实践的情况进行分析。结果 部分患者治疗效果好，损伤小。结论 全麻纤维喉镜声带息肉摘除术是较好临床选择之一。
[关键词] 声带息肉；纤维喉镜；全麻
[中图分类号] R614 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742(2012)09(b)-0184-01
典型病例：患者李某，男42岁，以“声嘶4月余”为主诉入院。一般情况好，既往有下颌外伤史，张口度差，咽反射敏感，门诊勉强行纤维喉镜检查：咽喉腔粘膜慢性充血状，左侧声带前中1/3有暗红色肿物，绿豆大小，表面光滑，声门闭合差。诊断为“声带息肉”，拟门诊局麻行纤维喉镜下声带息肉摘除术，但患者候前庭高度敏感，经过两次极量的丁卡因加达克罗宁胶浆联合表面麻醉，未能成功手术。拟行支撑喉镜手术，全麻后插入支撑喉镜，极量的肌松剂量下，甚至不能暴露会厌；患者不同意去除门齿；手术难以进行。最终患者在全麻下经鼻纤维喉镜下成功摘除肿物，病理回示：声带息肉。
, 百拇医药
人的声带有3层结构，固有层由浅层、中间层和深层组成，真正能够振动而产生优美音调的是粘膜层和浅固有层(Reinke 层)。声带瘢痕一般发生在声带固有层，中断了声带各层之间的正常联系，引起生物机械特性的改变，导致发声障碍。声带息肉是涉及声带粘膜上皮和Reinke 层的病变。手术应在彻底切除病变时，避免伤及其他层面的结构，最大限度地恢复发声功能。
局麻下纤维喉镜下声带息肉摘除术具有操作简单、危险性小、安全、痛苦少、不易损伤正常组织、术后反应轻微、恢复快、费用较低等优点。尤其纤维喉镜可克服门齿过长、张口度小、颈椎活动受限、舌体肥厚、声门上占位、会厌畸形等情况，是临床最常用的声带息肉诊疗方法。但对于较大声带息肉，喉前庭高度敏感，某些患者配合差，单手操作是其不足。少部分患者可造成息肉切除不全、声带瘢痕、手术失败等。所以对患者适应症的选择要严格，息肉病变局限(基底部<3 mm 者)为宜。对患者作好解释工作，消除紧张心理，取得患者信任和配合。
部分患者需要纤维喉镜下全麻下声带息肉手术。喉部内微创手术要求麻醉平稳、术后自主呼吸和意识恢复迅速；手术损伤小、术野宽、时间短以及操作方便。全麻纤维喉镜下行声带息肉切除术有良好的应用前景；任意弯曲的镜头提供良好视野，图像逼真，能放大3～5倍；操作简单、迅速、损伤小。笔者体会术中全麻情况下声带固定，并可以用0.1%盐酸肾上腺素液对声带息肉表面粘膜表面收敛，且喉钳可以反复操作。
, 百拇医药
随着喉罩[1](英国医生Brain 于1981 年根据成人咽喉解剖结构研制的一种人工气道。能明显抑制术中操作引起的不良反应，对血液动力学影响小，具有拔管快、苏醒早、麻醉安全性高的优点。且安全舒适，有很强的可行性)的广泛临床应用，给纤维喉镜带来了更大的空间；可以避免在插管情况下手术，心血管反应小、损伤小、恢复快，尤其适用于中老年患者。左星[2]等喉罩的改良方法在喉罩下经纤维喉镜行声带息肉摘除术的应用取得良好的临床疗效；三通喉罩在这方面的应用更有前景。
纤维喉镜可以配合支撑喉镜喉行喉部显微手术。支撑喉镜下手术具有暴露良好，显示病变清晰，可在显微镜下精细操作。但是缺点很多：支撑喉镜要求上切牙、会厌、声门区成为一条直线，一般声门暴露困难病例患者约一半左右；存在以下情况： 颈粗短、颈椎病无法过曲、声门高、舌根厚、斜喉、门齿过长、会厌畸形，术中可能出现声门暴露困难。术后并发症较多，钱林荣[3]等统计术后并发症及不良反应的发生率为18. 93%，如：出血、牙齿松动脱落、声带粘连、 咽部擦伤、喉痉挛、黏膜瘀癍、颈肩部麻木、舌体麻木、味觉减退、颞颌关节损伤、术中窦性心动过缓等。尤其因为喉部神经丰富，心血管反应重。对支撑喉镜暴露声带镜难的患者，不要暴力进镜；可用支撑喉镜挑起会厌后用纤维喉镜少量多次手术摘除息肉。或者术中改用纤维喉镜经鼻手术，避免患者因声带暴露困难而手术失败。
, 百拇医药
总之，全麻纤维喉镜下声带息肉摘除术有着良好的应用前景，是临床医生的较好选择之一；尤其适用于解剖异常、喉前庭高度敏感、配合度差以及中老年患者等。丰富的临床经验及良好适应症的选择尤为重要。
[参考文献]
[1] 徐康清，肖亮灿. 临床麻醉设备与耗材学[M]. 北京： 高等教育出版社，2008： 232-242.
[2] 左星.喉罩下经纤维喉镜行声带息肉摘除术的临床应用[J].中华全科医学，2011，9(4)：569-570.
[3] 钱林荣，骆云珍.支撑喉镜下喉显微手术并发症及不良反应分析[J].临床医学，2008，28(4)：26-27.
(收稿日期：2012-04-01), 百拇医药(黄顺德)
[关键词] 声带息肉；纤维喉镜；全麻
[中图分类号] R614 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742(2012)09(b)-0184-01
典型病例：患者李某，男42岁，以“声嘶4月余”为主诉入院。一般情况好，既往有下颌外伤史，张口度差，咽反射敏感，门诊勉强行纤维喉镜检查：咽喉腔粘膜慢性充血状，左侧声带前中1/3有暗红色肿物，绿豆大小，表面光滑，声门闭合差。诊断为“声带息肉”，拟门诊局麻行纤维喉镜下声带息肉摘除术，但患者候前庭高度敏感，经过两次极量的丁卡因加达克罗宁胶浆联合表面麻醉，未能成功手术。拟行支撑喉镜手术，全麻后插入支撑喉镜，极量的肌松剂量下，甚至不能暴露会厌；患者不同意去除门齿；手术难以进行。最终患者在全麻下经鼻纤维喉镜下成功摘除肿物，病理回示：声带息肉。
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人的声带有3层结构，固有层由浅层、中间层和深层组成，真正能够振动而产生优美音调的是粘膜层和浅固有层(Reinke 层)。声带瘢痕一般发生在声带固有层，中断了声带各层之间的正常联系，引起生物机械特性的改变，导致发声障碍。声带息肉是涉及声带粘膜上皮和Reinke 层的病变。手术应在彻底切除病变时，避免伤及其他层面的结构，最大限度地恢复发声功能。
局麻下纤维喉镜下声带息肉摘除术具有操作简单、危险性小、安全、痛苦少、不易损伤正常组织、术后反应轻微、恢复快、费用较低等优点。尤其纤维喉镜可克服门齿过长、张口度小、颈椎活动受限、舌体肥厚、声门上占位、会厌畸形等情况，是临床最常用的声带息肉诊疗方法。但对于较大声带息肉，喉前庭高度敏感，某些患者配合差，单手操作是其不足。少部分患者可造成息肉切除不全、声带瘢痕、手术失败等。所以对患者适应症的选择要严格，息肉病变局限(基底部<3 mm 者)为宜。对患者作好解释工作，消除紧张心理，取得患者信任和配合。
部分患者需要纤维喉镜下全麻下声带息肉手术。喉部内微创手术要求麻醉平稳、术后自主呼吸和意识恢复迅速；手术损伤小、术野宽、时间短以及操作方便。全麻纤维喉镜下行声带息肉切除术有良好的应用前景；任意弯曲的镜头提供良好视野，图像逼真，能放大3～5倍；操作简单、迅速、损伤小。笔者体会术中全麻情况下声带固定，并可以用0.1%盐酸肾上腺素液对声带息肉表面粘膜表面收敛，且喉钳可以反复操作。
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随着喉罩[1](英国医生Brain 于1981 年根据成人咽喉解剖结构研制的一种人工气道。能明显抑制术中操作引起的不良反应，对血液动力学影响小，具有拔管快、苏醒早、麻醉安全性高的优点。且安全舒适，有很强的可行性)的广泛临床应用，给纤维喉镜带来了更大的空间；可以避免在插管情况下手术，心血管反应小、损伤小、恢复快，尤其适用于中老年患者。左星[2]等喉罩的改良方法在喉罩下经纤维喉镜行声带息肉摘除术的应用取得良好的临床疗效；三通喉罩在这方面的应用更有前景。
纤维喉镜可以配合支撑喉镜喉行喉部显微手术。支撑喉镜下手术具有暴露良好，显示病变清晰，可在显微镜下精细操作。但是缺点很多：支撑喉镜要求上切牙、会厌、声门区成为一条直线，一般声门暴露困难病例患者约一半左右；存在以下情况： 颈粗短、颈椎病无法过曲、声门高、舌根厚、斜喉、门齿过长、会厌畸形，术中可能出现声门暴露困难。术后并发症较多，钱林荣[3]等统计术后并发症及不良反应的发生率为18. 93%，如：出血、牙齿松动脱落、声带粘连、 咽部擦伤、喉痉挛、黏膜瘀癍、颈肩部麻木、舌体麻木、味觉减退、颞颌关节损伤、术中窦性心动过缓等。尤其因为喉部神经丰富，心血管反应重。对支撑喉镜暴露声带镜难的患者，不要暴力进镜；可用支撑喉镜挑起会厌后用纤维喉镜少量多次手术摘除息肉。或者术中改用纤维喉镜经鼻手术，避免患者因声带暴露困难而手术失败。
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总之，全麻纤维喉镜下声带息肉摘除术有着良好的应用前景，是临床医生的较好选择之一；尤其适用于解剖异常、喉前庭高度敏感、配合度差以及中老年患者等。丰富的临床经验及良好适应症的选择尤为重要。
[参考文献]
[1] 徐康清，肖亮灿. 临床麻醉设备与耗材学[M]. 北京： 高等教育出版社，2008： 232-242.
[2] 左星.喉罩下经纤维喉镜行声带息肉摘除术的临床应用[J].中华全科医学，2011，9(4)：569-570.
[3] 钱林荣，骆云珍.支撑喉镜下喉显微手术并发症及不良反应分析[J].临床医学，2008，28(4)：26-27.
(收稿日期：2012-04-01), 百拇医药(黄顺德)
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