无张力疝修补术治疗腹股沟疝38例临床体会
[摘要] 目的 探讨无张力疝修补术治疗腹股沟疝治疗体会。方法 回顾性分析该院近年来收治的47例腹股沟疝患者的临床资料。结果 本组资料中，该院自2005年6月起，采用美国巴德公司生产的平面网状补片(BARD Composix)，对腹股沟疝行疝无张力修补术，至2010年5月已进行38例，术后随访3～36个月，未发现异物排斥反应及复发，近期效果满意。
[关键词] 腹股沟疝；无张力疝修补术；并发症
[中图分类号] R4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742(2012)09(b)-0066-02
腹股沟疝是指腹腔内脏器官通过腹股沟管的缺损向体表突出所形成的疝，常见类型为腹股沟斜疝和腹股沟直疝，其中尤以斜疝多见。腹股沟疝是外科常见病和多发病，约占腹外疝总数的90%～95%[1]，手术治疗是目前成人腹股沟疝唯一确切有效的治疗方式。腹股沟疝修补术始创Bassini(1887)和Halsted(1889)，至今已有百余年历史，其方法经不断改进多达数十种。目前常用的方法有Bassini法、Halsted法、Ferguson法、McVay法。但疝修补术的基本原则仍与Bassini和Halsted两人所创用的手术方法没有太大区别[2]。传统的疝囊高位结扎术由于改变了人体正常的生理组织结构，属于张力性修补，其弊端以及缺点都十分明显。直到1986年“无张力疝修补手术”概念的出现，手术治疗腹股沟疝的方法才有了较大的变化，我国自1997年引进开展。回顾该院自2005—2010年所施行的腹股沟疝无张力修补术38例，均采用美国巴德公司生产的平面网状补片，术后随访3～24个月，临床效果均良好，无异物排斥反应以及复发，现总结报道如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料
本组患者38例，男37例，女1例；年龄21～79岁，平均54.8岁；>60岁者16例。38例分类分别为斜疝34例，直疝4例，其中双侧疝3例。本组患者的腹股沟区均存在大小不等的条索状或球形质软包快，且多伴有患侧不适如坠感、腹痛、尿频。同时伴有高血压、肺气肿、前列腺增生症，不同程度便秘者12例。
1.2 材料
美国巴德公司提供的6 cm×11 cm大小平面补片，该补片由单层单丝聚丙烯编织，符合人体生理结构，为一种不可吸收材料，具有组织相容性好、抗张力强度大，可耐受弯曲和折屈的外力、异物反应小等特点。此外，改进后的巴德补片一面为多股聚丙烯网片。由于此面的网孔直径一般为800～1 000 μm，所以将多股聚丙烯网片面贴近患者的腹壁可使患者的组织向网孔内生长，还可有效地防止发生术后肠粘连。
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1.3 手术方法
36例采用连续硬膜外麻醉，2例因硬膜外穿刺失败而改用局部麻醉。患者取仰卧位，常规消毒铺单，切口选择与传统的疝修补术相同，切口长度大约7 cm，逐层切开皮肤、皮下组织、腹外斜肌腱膜至外环，切开提睾肌，游离并保护精索和髂腹下和髂腹股沟神经，寻及疝囊后，剥离疝囊至腹膜外脂肪，将疝囊经内环口翻入腹腔内。如果疝囊较大，可将疝囊打开，剪去一部分疝囊壁，然后再将疝囊缝合，形成一个小的疝。向上游离腹外斜肌腱膜至深面可容下6～8 cm补片，使其能覆盖腹内斜肌及腹股沟管后壁缺损。补片内侧端修剪成圆形，与腹股沟管内侧角形状一致，并使其超过海氏三角上缘2～3 cm和耻骨结节1.5～2.0 cm，用不吸收单丝线把补片的圆角连续缝合于腹直肌鞘外缘和耻骨腱膜组织上。在精索后方，用可吸收线间断缝合补片上缘与其下的腹内斜肌或腹横肌筋膜，其下缘则以不吸收线与腹股沟韧带做连续缝合至内环的侧方。补片外上侧容留精索通过后两尾端缝合重建内环口，使内环出缝合后除输精管与血管外仅容一血管钳尖[3]。依次缝合腹外斜肌腱膜、Scarpa筋膜、皮肤。术后沙袋压迫切口6 h。
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2 结果
手术时间最短40 min，最长80 min，平均60 min，除了2例局麻效果稍差之外，其余36例在手术过程中均取得满意的麻醉效果，术中患者有轻微牵扯感，无明显疼痛和不适感。术后12 h内均恢复饮食，24 h内均下床活动，切口疼痛轻，5例使用镇痛药物，2例出现尿潴留，予以导尿处置后恢复正常，4例出现腹股沟部异物感，未出现阴囊积液，无切口感染，均为甲级愈合。全组随访1个月～1年无复发及补片排斥病例，取得较好的治疗效果。
3 讨论
3.1 采用补片治疗腹股沟疝的优点
腹股沟疝是普通外科的一种常见疾病。传统的疝修补术破坏了人体的正常生理解剖，将非正常解剖部位的组织强行缝合固定在一起，所以存在张力大组织愈合差，术后3个月内不能从事重体力劳动，术后易于复发的缺点，且手术后患者于术区又有牵扯不适的感觉。自美国医师Lichtenstein于1986年提出无张力疝修补术概念后，迅速普及了以各种新型人工材料在无张力条件下进行疝修补术的技术，目前已有各种术式和手术方法的改进。此法是从生物力学和生理学角度解决问题，在不破坏人体正常解剖层次的条件下完成了对疾病的治疗，层次分明，且修补后周围组织无张力。由于补片缝合替代了有张力的组织重叠缝合，简化了把联合腱缝合于腹股沟韧带的程序，即避免了强行牵拉缝合各种不同层次的组织，减轻了术后疼痛的同时又缩短了手术时间，并且术后复发率亦显著降低，目前有关无张力疝修补术报道术后疝复发率大约为0.2%～1%[4]。采用补片治疗腹股沟疝无需特殊设备，操作简单，非常适合在基层医院推广应用。
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3.2 术中技术要点以及手术适应症的选择
尽管无张力疝修补术相对传统术式具有操作简捷的优点，但仍需注意以下几点：①对腹股沟区的解剖知识要了然于胸，术中操作要细致，动作轻柔，避免损伤精索及髂腹下和髂腹股沟神经。②补片平放后要间断缝合数针，以保持补片的平整为原则，防止术后卷曲，加强及修补腹横筋膜，从而有效地加强了腹股沟管后壁，减少术后复发。③用不可吸收单丝缝线连续缝合固定补片，以维持较长时间的张力，使缝线与补片一起提供长期的强度支持。④注意将补片的远角固定在耻骨面的腱膜上，以防止复发。⑤不要完全分离提睾肌纤维和大面积的从精索上分离较大的斜疝疝囊，防止术后阴囊血肿、睾丸炎和睾丸萎缩的发生，较大疝囊可实行远端旷置。⑥术中严格无菌操作，防止感染，无张力疝修补的感染常常需要取出补片，导致手术失败；再者，感染多发生在深部，持续时间较长，影响患者的生活质量。⑦术后卧床，积极处理可引起腹内压增高的病症，如便秘、前列腺增生、长期咳嗽等。⑧对于较小的腹外疝不必一定施行补片修补。⑨对于急性嵌顿或嵌顿时间长、绞窄性疝及局部组织有明显炎症水肿者，发生术后感染的机率增大，不宜用此手术。
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无张力补片修补的临床疗效和优点较传统术式都非常明显，其创伤小、恢复快、操作简捷、省时、不易复发等优点已经被越来越多的外科医生和患者所接受，另外，该术式不需要其他复杂设备的特点也非常适合在基层普遍开展。
[参考文献]
[1] 马颂章，李燕青.疝环充填式无张力修补术[J].临床外科杂志，1998，6(4)：230.
[2] 钱礼.腹部外科学[M].北京：人民卫生出版社，2006：26.
[3] 吴阶华，裘法祖，黄家驷.外科学[M].6版.北京：人民卫生出版社2005：908-918.
[4] 钱礼.腹部外科学[M].北京：人民卫生出版社，2006：28.
(收稿日期：2012-07-25), http://www.100md.com(王家著)
[关键词] 腹股沟疝；无张力疝修补术；并发症
[中图分类号] R4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742(2012)09(b)-0066-02
腹股沟疝是指腹腔内脏器官通过腹股沟管的缺损向体表突出所形成的疝，常见类型为腹股沟斜疝和腹股沟直疝，其中尤以斜疝多见。腹股沟疝是外科常见病和多发病，约占腹外疝总数的90%～95%[1]，手术治疗是目前成人腹股沟疝唯一确切有效的治疗方式。腹股沟疝修补术始创Bassini(1887)和Halsted(1889)，至今已有百余年历史，其方法经不断改进多达数十种。目前常用的方法有Bassini法、Halsted法、Ferguson法、McVay法。但疝修补术的基本原则仍与Bassini和Halsted两人所创用的手术方法没有太大区别[2]。传统的疝囊高位结扎术由于改变了人体正常的生理组织结构，属于张力性修补，其弊端以及缺点都十分明显。直到1986年“无张力疝修补手术”概念的出现，手术治疗腹股沟疝的方法才有了较大的变化，我国自1997年引进开展。回顾该院自2005—2010年所施行的腹股沟疝无张力修补术38例，均采用美国巴德公司生产的平面网状补片，术后随访3～24个月，临床效果均良好，无异物排斥反应以及复发，现总结报道如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料
本组患者38例，男37例，女1例；年龄21～79岁，平均54.8岁；>60岁者16例。38例分类分别为斜疝34例，直疝4例，其中双侧疝3例。本组患者的腹股沟区均存在大小不等的条索状或球形质软包快，且多伴有患侧不适如坠感、腹痛、尿频。同时伴有高血压、肺气肿、前列腺增生症，不同程度便秘者12例。
1.2 材料
美国巴德公司提供的6 cm×11 cm大小平面补片，该补片由单层单丝聚丙烯编织，符合人体生理结构，为一种不可吸收材料，具有组织相容性好、抗张力强度大，可耐受弯曲和折屈的外力、异物反应小等特点。此外，改进后的巴德补片一面为多股聚丙烯网片。由于此面的网孔直径一般为800～1 000 μm，所以将多股聚丙烯网片面贴近患者的腹壁可使患者的组织向网孔内生长，还可有效地防止发生术后肠粘连。
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1.3 手术方法
36例采用连续硬膜外麻醉，2例因硬膜外穿刺失败而改用局部麻醉。患者取仰卧位，常规消毒铺单，切口选择与传统的疝修补术相同，切口长度大约7 cm，逐层切开皮肤、皮下组织、腹外斜肌腱膜至外环，切开提睾肌，游离并保护精索和髂腹下和髂腹股沟神经，寻及疝囊后，剥离疝囊至腹膜外脂肪，将疝囊经内环口翻入腹腔内。如果疝囊较大，可将疝囊打开，剪去一部分疝囊壁，然后再将疝囊缝合，形成一个小的疝。向上游离腹外斜肌腱膜至深面可容下6～8 cm补片，使其能覆盖腹内斜肌及腹股沟管后壁缺损。补片内侧端修剪成圆形，与腹股沟管内侧角形状一致，并使其超过海氏三角上缘2～3 cm和耻骨结节1.5～2.0 cm，用不吸收单丝线把补片的圆角连续缝合于腹直肌鞘外缘和耻骨腱膜组织上。在精索后方，用可吸收线间断缝合补片上缘与其下的腹内斜肌或腹横肌筋膜，其下缘则以不吸收线与腹股沟韧带做连续缝合至内环的侧方。补片外上侧容留精索通过后两尾端缝合重建内环口，使内环出缝合后除输精管与血管外仅容一血管钳尖[3]。依次缝合腹外斜肌腱膜、Scarpa筋膜、皮肤。术后沙袋压迫切口6 h。
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2 结果
手术时间最短40 min，最长80 min，平均60 min，除了2例局麻效果稍差之外，其余36例在手术过程中均取得满意的麻醉效果，术中患者有轻微牵扯感，无明显疼痛和不适感。术后12 h内均恢复饮食，24 h内均下床活动，切口疼痛轻，5例使用镇痛药物，2例出现尿潴留，予以导尿处置后恢复正常，4例出现腹股沟部异物感，未出现阴囊积液，无切口感染，均为甲级愈合。全组随访1个月～1年无复发及补片排斥病例，取得较好的治疗效果。
3 讨论
3.1 采用补片治疗腹股沟疝的优点
腹股沟疝是普通外科的一种常见疾病。传统的疝修补术破坏了人体的正常生理解剖，将非正常解剖部位的组织强行缝合固定在一起，所以存在张力大组织愈合差，术后3个月内不能从事重体力劳动，术后易于复发的缺点，且手术后患者于术区又有牵扯不适的感觉。自美国医师Lichtenstein于1986年提出无张力疝修补术概念后，迅速普及了以各种新型人工材料在无张力条件下进行疝修补术的技术，目前已有各种术式和手术方法的改进。此法是从生物力学和生理学角度解决问题，在不破坏人体正常解剖层次的条件下完成了对疾病的治疗，层次分明，且修补后周围组织无张力。由于补片缝合替代了有张力的组织重叠缝合，简化了把联合腱缝合于腹股沟韧带的程序，即避免了强行牵拉缝合各种不同层次的组织，减轻了术后疼痛的同时又缩短了手术时间，并且术后复发率亦显著降低，目前有关无张力疝修补术报道术后疝复发率大约为0.2%～1%[4]。采用补片治疗腹股沟疝无需特殊设备，操作简单，非常适合在基层医院推广应用。
, 百拇医药
3.2 术中技术要点以及手术适应症的选择
尽管无张力疝修补术相对传统术式具有操作简捷的优点，但仍需注意以下几点：①对腹股沟区的解剖知识要了然于胸，术中操作要细致，动作轻柔，避免损伤精索及髂腹下和髂腹股沟神经。②补片平放后要间断缝合数针，以保持补片的平整为原则，防止术后卷曲，加强及修补腹横筋膜，从而有效地加强了腹股沟管后壁，减少术后复发。③用不可吸收单丝缝线连续缝合固定补片，以维持较长时间的张力，使缝线与补片一起提供长期的强度支持。④注意将补片的远角固定在耻骨面的腱膜上，以防止复发。⑤不要完全分离提睾肌纤维和大面积的从精索上分离较大的斜疝疝囊，防止术后阴囊血肿、睾丸炎和睾丸萎缩的发生，较大疝囊可实行远端旷置。⑥术中严格无菌操作，防止感染，无张力疝修补的感染常常需要取出补片，导致手术失败；再者，感染多发生在深部，持续时间较长，影响患者的生活质量。⑦术后卧床，积极处理可引起腹内压增高的病症，如便秘、前列腺增生、长期咳嗽等。⑧对于较小的腹外疝不必一定施行补片修补。⑨对于急性嵌顿或嵌顿时间长、绞窄性疝及局部组织有明显炎症水肿者，发生术后感染的机率增大，不宜用此手术。
, http://www.100md.com
无张力补片修补的临床疗效和优点较传统术式都非常明显，其创伤小、恢复快、操作简捷、省时、不易复发等优点已经被越来越多的外科医生和患者所接受，另外，该术式不需要其他复杂设备的特点也非常适合在基层普遍开展。
[参考文献]
[1] 马颂章，李燕青.疝环充填式无张力修补术[J].临床外科杂志，1998，6(4)：230.
[2] 钱礼.腹部外科学[M].北京：人民卫生出版社，2006：26.
[3] 吴阶华，裘法祖，黄家驷.外科学[M].6版.北京：人民卫生出版社2005：908-918.
[4] 钱礼.腹部外科学[M].北京：人民卫生出版社，2006：28.
(收稿日期：2012-07-25), http://www.100md.com(王家著)