软通道冲洗引流治疗老年慢性硬膜下血肿疗效观察(1)
[摘要] 目的 总结老年慢性硬膜下血肿的临床特征及手术治疗效果。 方法 采用软通道冲洗引流治疗老年慢性硬膜下血肿32例。 结果 32例均采用软通道冲洗引流术，治愈28例，好转4例，无死亡病例。 结论 软通道冲洗引流是治疗老年慢性硬膜下血肿安全且创伤小的良好方法。
[关键词] 老年；慢性硬膜下血肿；软通道治疗
[中图分类号] R4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742(2012)09(c)-0063-02
慢性硬膜下血肿(CSDH)是发生于头部外伤3周以后或无明显头部外伤史，位于硬膜下与蛛网膜间具有包膜的进展性血肿，为神经外科常见病之一，起病隐匿，常见于老年人[1]。慢性硬膜下血肿手术方法的选择较多，术式有钻单孔、双孔血肿腔冲洗引流，小骨瓣清除血肿等方法，但部分术式有手术间稍长，手术创伤较大，术后有少数患者出现硬膜下积液或血肿复发，甚至继发脑内血肿或张力性气颅等并发症等缺点。该院2010年6月—2011年6月采用软通道冲洗引流+部分患者血肿腔内注射尿激酶治疗老年慢性硬膜下血肿32例，疗效满意。报道如下。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择一侧慢性硬膜下血肿，本组共32例，男22例，女10例，年龄60~86岁，平均68岁，有头部外伤史15例，受伤至出现症状的时间：3~6周13例，6周以上2例，无明显头部外伤者17例，血肿左侧19例，右侧13例。有高血压病史者12例，糖尿病史者6例，心脏病患者6例。
1.2 临床表现
头痛、头晕12例，不同程度肢体偏瘫22例，反应迟钝、智力障碍、精神异常19例。
1.3 影像学检查
均行头颅CT检查，按多田公式计算血肿量，50~80 mL 6例，80~120 mL 16例，120 mL以上10例，低密度影24例，混杂密度影8例。同侧脑室受压，中线移位明显。
, 百拇医药
1.4 手术方法
本组病例均采用“改良立体定向-软通道微创介入血肿冲洗引流术”，根据CT检查血肿最大层面定位导向下，穿刺点局麻后使用骨锥锥透颅骨，然后使用特制穿刺针刺破硬脑膜，立即置入特制硅胶引流管于血肿腔远端，尾接三通阀，连接颅脑外引流器，以无菌生理盐水反复冲洗至清亮。术后采用头低位，患侧卧位，不用脱水剂，适当补充生理盐水(1 000~2 000 mL/d)。尽量做到控制性引流，以利脑复位，有凝血块者可利用三通阀注入1~2万 U尿激酶，术后冲洗1次/d。根据引流量、颜色及病人临床表现复查CT，我们选择术后第2、5、7天复查。待患者局灶性神经系统症状与体征消失，CT示颅内占位效应消失，中线结构复位，引流液<20 mL/d，即可拔管。拔管时间5~9 d。
2 结果
以临床症状基本消失或完全消失为治愈标准，治愈28例，好转4例，无死亡病例。4例术后残留硬膜下积液10~20 mL，经保守治疗1~3个月后复查完全消失，所有患者的自主生活能力均恢复正常，部分患者可从事轻微体力劳动。
, http://www.100md.com
3 讨论
慢性硬膜下血肿(CSDH)在老年人中发病率较高，头部外伤是老年慢性硬膜下血肿的主要原因[2]。但有部分病人对有无外伤史记忆不清或遗忘。在引起本疾病的颅脑外伤中大多以轻伤为主，因老年患者几乎都存在脑萎缩，脑组织体积缩小，与硬脑膜间存在较大间隙，外伤引起的加速或减速运动导致脑组织在颅腔内移动度较大，撕破自大脑表面汇入上矢状窦的桥静脉引起出血；其次静脉窦、蛛网膜颗粒或硬膜下水瘤受损出血。血肿腔包膜内的毛细血管不断破裂出血和过度纤维蛋白溶解酶原的释放，促使血肿体积不断扩大[3]，同时与病人颅内压降低，静脉张力增高及凝血机制障碍等因素有关[4]；此外，硬膜下积液亦可转变为慢性硬膜下血肿，原因可能与积液内渗透压高，使蛛网膜下腔脑脊液和周围脑组织水分不断渗入积液腔中，积液体积逐渐增大而剥离硬脑膜，撕裂桥静脉形成血肿。
随着老年人口的增多，本疾病的发病数量逐年上升，为降低患者死亡率及致残率，因此，对老年慢性硬膜下血肿及时诊断和进行有效治疗愈发重要。通过详细询问患者病史(有或者无明显头部外伤史)、症状和进行体格检查，可以为明确本病诊断提供有用的线索和依据；在本组32例患者中，有31例出现不同程度的头痛症状和定向认知功能障碍，而本疾病另一重要体征是出现硬膜下血肿侧的对侧肢体肌力明显下降甚至偏瘫，本组有22例(68.7%)，有大部分患者对发病初始时的头痛症状并不重视，常以“感冒头痛”进行治疗，而出现偏瘫症状后才引起患者家属警惕，送至正规大型医院就诊，这也是本组出现偏瘫症状比例较高的原因之一。对有明显外伤史，临床表现典型的患者诊断不难，但由于颅脑损伤轻微，受伤史遗忘，主要表现进行性智能减退、痴呆、精神异常以及局灶性神经损害，大多伴有高血压、糖尿病等的患者，易误诊为脑血管病、老年精神病、痴呆等[5]。因此，对于怀疑慢性硬膜下血肿的患者应及时选用头颅影像学检查。慢性硬膜下血肿的影像诊断：头颅CT表现为颅骨骨板下呈新月形的低密度、等密度、混杂密度影；当单侧血肿量巨大时中线结构偏移明显；头颅MRI显示慢性硬膜下血肿早期在T1、T2加权像上均为高信号，后期在T1像为高于脑脊液的低信号，T2像为高信号。本组全部32例患者入院后进行头颅CT扫描后即确诊，未再行头颅MRI检查；因此，头颅CT扫描对本疾病是安全、方便、准确可靠和经济的影像检查手段，可列为慢性硬膜下血肿患者的首选影像学检查方式。
对于有剧烈头痛、智商、认知能力及肢体运动功能障碍，或颅内血肿量>50 mL、或中线结构移位明显(>1.0 cm)，出现颅内压增高症状的慢性硬膜下血肿患者即应手术治疗。长久以来，多应用颅骨上钻单孔或双孔血肿腔留置引流管冲洗引流治疗慢性硬膜下血肿的方法；亦有采用小骨窗开颅清除血肿及血肿包膜，但是较钻孔引流术或软通道冲洗引流术，开放骨窗的手术方式对患者造成的创伤大，恢复慢，且可能引起术区新鲜出血甚至硬膜外血肿，因此，除患者明显脑疝危及生命，几乎不采用此种术式。, 百拇医药(廖亮 何峰)
[关键词] 老年；慢性硬膜下血肿；软通道治疗
[中图分类号] R4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742(2012)09(c)-0063-02
慢性硬膜下血肿(CSDH)是发生于头部外伤3周以后或无明显头部外伤史，位于硬膜下与蛛网膜间具有包膜的进展性血肿，为神经外科常见病之一，起病隐匿，常见于老年人[1]。慢性硬膜下血肿手术方法的选择较多，术式有钻单孔、双孔血肿腔冲洗引流，小骨瓣清除血肿等方法，但部分术式有手术间稍长，手术创伤较大，术后有少数患者出现硬膜下积液或血肿复发，甚至继发脑内血肿或张力性气颅等并发症等缺点。该院2010年6月—2011年6月采用软通道冲洗引流+部分患者血肿腔内注射尿激酶治疗老年慢性硬膜下血肿32例，疗效满意。报道如下。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择一侧慢性硬膜下血肿，本组共32例，男22例，女10例，年龄60~86岁，平均68岁，有头部外伤史15例，受伤至出现症状的时间：3~6周13例，6周以上2例，无明显头部外伤者17例，血肿左侧19例，右侧13例。有高血压病史者12例，糖尿病史者6例，心脏病患者6例。
1.2 临床表现
头痛、头晕12例，不同程度肢体偏瘫22例，反应迟钝、智力障碍、精神异常19例。
1.3 影像学检查
均行头颅CT检查，按多田公式计算血肿量，50~80 mL 6例，80~120 mL 16例，120 mL以上10例，低密度影24例，混杂密度影8例。同侧脑室受压，中线移位明显。
, 百拇医药
1.4 手术方法
本组病例均采用“改良立体定向-软通道微创介入血肿冲洗引流术”，根据CT检查血肿最大层面定位导向下，穿刺点局麻后使用骨锥锥透颅骨，然后使用特制穿刺针刺破硬脑膜，立即置入特制硅胶引流管于血肿腔远端，尾接三通阀，连接颅脑外引流器，以无菌生理盐水反复冲洗至清亮。术后采用头低位，患侧卧位，不用脱水剂，适当补充生理盐水(1 000~2 000 mL/d)。尽量做到控制性引流，以利脑复位，有凝血块者可利用三通阀注入1~2万 U尿激酶，术后冲洗1次/d。根据引流量、颜色及病人临床表现复查CT，我们选择术后第2、5、7天复查。待患者局灶性神经系统症状与体征消失，CT示颅内占位效应消失，中线结构复位，引流液<20 mL/d，即可拔管。拔管时间5~9 d。
2 结果
以临床症状基本消失或完全消失为治愈标准，治愈28例，好转4例，无死亡病例。4例术后残留硬膜下积液10~20 mL，经保守治疗1~3个月后复查完全消失，所有患者的自主生活能力均恢复正常，部分患者可从事轻微体力劳动。
, http://www.100md.com
3 讨论
慢性硬膜下血肿(CSDH)在老年人中发病率较高，头部外伤是老年慢性硬膜下血肿的主要原因[2]。但有部分病人对有无外伤史记忆不清或遗忘。在引起本疾病的颅脑外伤中大多以轻伤为主，因老年患者几乎都存在脑萎缩，脑组织体积缩小，与硬脑膜间存在较大间隙，外伤引起的加速或减速运动导致脑组织在颅腔内移动度较大，撕破自大脑表面汇入上矢状窦的桥静脉引起出血；其次静脉窦、蛛网膜颗粒或硬膜下水瘤受损出血。血肿腔包膜内的毛细血管不断破裂出血和过度纤维蛋白溶解酶原的释放，促使血肿体积不断扩大[3]，同时与病人颅内压降低，静脉张力增高及凝血机制障碍等因素有关[4]；此外，硬膜下积液亦可转变为慢性硬膜下血肿，原因可能与积液内渗透压高，使蛛网膜下腔脑脊液和周围脑组织水分不断渗入积液腔中，积液体积逐渐增大而剥离硬脑膜，撕裂桥静脉形成血肿。
随着老年人口的增多，本疾病的发病数量逐年上升，为降低患者死亡率及致残率，因此，对老年慢性硬膜下血肿及时诊断和进行有效治疗愈发重要。通过详细询问患者病史(有或者无明显头部外伤史)、症状和进行体格检查，可以为明确本病诊断提供有用的线索和依据；在本组32例患者中，有31例出现不同程度的头痛症状和定向认知功能障碍，而本疾病另一重要体征是出现硬膜下血肿侧的对侧肢体肌力明显下降甚至偏瘫，本组有22例(68.7%)，有大部分患者对发病初始时的头痛症状并不重视，常以“感冒头痛”进行治疗，而出现偏瘫症状后才引起患者家属警惕，送至正规大型医院就诊，这也是本组出现偏瘫症状比例较高的原因之一。对有明显外伤史，临床表现典型的患者诊断不难，但由于颅脑损伤轻微，受伤史遗忘，主要表现进行性智能减退、痴呆、精神异常以及局灶性神经损害，大多伴有高血压、糖尿病等的患者，易误诊为脑血管病、老年精神病、痴呆等[5]。因此，对于怀疑慢性硬膜下血肿的患者应及时选用头颅影像学检查。慢性硬膜下血肿的影像诊断：头颅CT表现为颅骨骨板下呈新月形的低密度、等密度、混杂密度影；当单侧血肿量巨大时中线结构偏移明显；头颅MRI显示慢性硬膜下血肿早期在T1、T2加权像上均为高信号，后期在T1像为高于脑脊液的低信号，T2像为高信号。本组全部32例患者入院后进行头颅CT扫描后即确诊，未再行头颅MRI检查；因此，头颅CT扫描对本疾病是安全、方便、准确可靠和经济的影像检查手段，可列为慢性硬膜下血肿患者的首选影像学检查方式。
对于有剧烈头痛、智商、认知能力及肢体运动功能障碍，或颅内血肿量>50 mL、或中线结构移位明显(>1.0 cm)，出现颅内压增高症状的慢性硬膜下血肿患者即应手术治疗。长久以来，多应用颅骨上钻单孔或双孔血肿腔留置引流管冲洗引流治疗慢性硬膜下血肿的方法；亦有采用小骨窗开颅清除血肿及血肿包膜，但是较钻孔引流术或软通道冲洗引流术，开放骨窗的手术方式对患者造成的创伤大，恢复慢，且可能引起术区新鲜出血甚至硬膜外血肿，因此，除患者明显脑疝危及生命，几乎不采用此种术式。, 百拇医药(廖亮 何峰)