15例不稳定性肩胛骨骨折的手术治疗体会
[摘要] 目的 探讨肩胛骨骨折的手术适应症、手术方法和效果。方法 回顾分析2004年3月—2012年5月对该院收治的15例不同类型不稳定性肩胛骨骨折行切开复位内固定手术治疗。结果 所有患者均获随访，随访时间6~24个月，平均14个月，术后X线片显示复位满意。根据Hardegger功能评定标准：优12例，良2例，可1例；优良率93%。结论 根据不同类型不稳定性肩胛骨骨折，选择合适的手术入路和固定方法，早期行功能锻炼均可获得满意的临床效果。
[关键词] 肩胛骨；不同类型不稳定性骨折；内固定
[中图分类号] R687.3 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742(2012)09(c)-0072-02
肩胛骨骨折最早被Desault描述于1805年。肩胛骨骨折较为少见，据文献报道占所有骨折的0.4%~1%，占肩部骨折的3%~5%[1]。造成肩胛骨骨折所需的显著创伤导致患者中的80%~95%合并有其他损伤[2]。以往多采用保守治疗，但常带来晚期肩痛、肢体功能障碍等并发症。自2004年3月—2012年5月对该院收治的15例不同类型不稳定性肩胛骨骨折行切开复位内固定手术治疗。均取得了满意的临床效果。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组15例，男13例；女2例；年龄18~45岁，平均年龄30岁。致伤原因：交通事故伤12例，高处坠落伤2例，挤压伤1例。其中合并单发和多发肋骨骨折7例；合并肺挫伤(伴血气胸)3例；合并肋骨骨折和锁骨骨折1例。伤后至手术时间：1周内9例，2周内6例。所有病例均行X线片检查，肩部前后位，肩关节侧位和腋位。所有病例中单纯CT 扫描7 例，CT 扫描三维重建4例。
1.2 骨折类型
根据MüllerAO肩胛骨骨折的简化分类法[3]：A型(肩胛骨体部骨折)7例；C型(肩胛骨颈部骨折)4例；D型(累及关节面的骨折) 3例，E型(肩胛骨和同侧锁骨骨折)1例。本组中无B型(肩胛骨突起部骨折)。
1.3 手术方法
, 百拇医药
患者均在全身麻醉下进行手术：取健侧卧位，皮肤切口始于肩峰的后角，沿肩胛冈下缘至肩胛骨内侧缘，转弯后沿着肩胛骨内缘向下直达肩胛骨下角。呈倒L形切口。在肩胛冈上剥离三角肌，掀起三角肌肌皮瓣，显露冈下肌和小圆肌，不剥离冈下肌，用手指在冈下肌和小圆肌间隙钝性分离暴露骨折。可显露肩胛骨体部、肩胛颈及关节盂后方。剥离时避免损伤旋肩胛动脉，旋肱后动脉及肩胛上神经、腋神经。将骨折复位后用钳夹或骨圆针临时固定，根据骨折情况选用松质骨螺钉或重建钢板。将钢板塑形至与骨面贴合，依次钻孔拧入螺钉固定。钻孔时在穿透对侧皮质时应控制钻速，避免用力过度刺入胸腔。螺钉数量以骨折固定牢固为准，尽量减少螺钉数量。对复杂骨折，暴露困难时，我们将冈下肌从它的内侧起点处贴骨面向外侧剥离，将冈下肌外翻，可获得充分显露。肩胛骨合并锁骨骨折，先固定锁骨后，再取侧卧位固定肩胛骨。
1.4 术后处理
24~48 h开始肘、腕和手指的活动；48 h后开始肩部钟摆样活动；2周后开始被动活动肩关节(外展、前屈、后伸)；4~6周后主动活动锻炼；3个月后进行肌肉强度的训练。
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2 结果
本组均获随访，平均14(6~24)个月，复诊时摄X线片，X线片示所有患者均于8~12个月达临床愈合。根据Hardegger功能评定标准[4]：①优：前屈、外展、上举及内外旋转较健侧差10~15°，肩周无疼痛；②良：外展、上举或内外转较健侧差16~30°，前屈后伸正常；③可：肩关节各方活动较健侧差31~60°；④差：肩关节各方活动较健侧差61°以上。本组优12例，良2例，可1例，优良率为93%。所有病例切口均一期愈合，无切口感染和骨不连等并发症的发生，见图1。
3 讨论
肩胛骨是连接上肢骨和中轴骨的桥梁，对上肢的正常功能发挥着重要作用。肩胛骨是上肢活动多个肌肉的起止点，肩胛骨骨折后将影响肌肉的正常收缩和关节的活动。大部分移位较小、相对稳定的骨折保守治疗常可获得良好的骨折愈合和关节功能，但对于明显移位的复杂骨折，非手术治疗可能会产生诸多后遗症：骨折畸形愈合，造成肩胛胸壁之间的摩擦而出现疼痛；骨折移位压迫神经血管束；关节面复位不满意，导致关节退行性改变及肩关节不稳；肩袖功能障碍等[5-6]。从本组病例观察，亦多为青壮年患者。患者对治疗愈后有较高要求，期望恢复良好的肩部功能，并进行正常的工作和体力劳动，多积极要求进行手术治疗。所以对于不稳定性的肩胛骨骨折，在实践中越来越多的学者主张手术治疗。手术的主要优点为：①可清除骨折断端血肿，可进行骨折良好复位和牢固固定，术后可早期进行功能锻炼、缩短肩部制动时间，减少功能障碍。②肩胛骨解剖复位后，可最大程度恢复肩关节周围肌肉正常张力以及肩胛带正常的生物力学环境，减少后期并发症的发生。目前多数学者公认的手术适应症有: ①肩胛骨体部爆裂骨折合并内外缘明显移位≥10 mm，或有外侧尖端进入关节内，影响肩关节功能者。②肩胛颈骨折在矢状面或冠状面上成角畸形> 40°者或骨折移位≥10 mm, 经牵引无法复位者。③肩胛骨合并同侧锁骨(漂浮肩)损伤者。④肩胛盂骨折累及肩盂≥1/3 或肩盂骨折关节面错动移位≥ 5 mm或盂缘骨折持续性半脱位或复位后很快复发不稳定者。⑤喙突骨折伴肩锁关节分离、骨折移位或压迫神经血管束。⑥肩峰骨折，严重向下移位。本组病例满足上述手术指征。
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通过本组病例的治疗总结我们的治疗体会：①检查和诊断时要细致，全面：肩胛骨骨折多发生于危及生命或肢体的多重损伤中，导致诊治时直接注意其他损伤，从而延误肩胛骨骨折的诊断和治疗。部分患者只是在做常规胸片检查时偶尔发现。怀疑有肩胛骨骨折时，应行肩部5种位置的X线片，但患者常因意识不清或疼痛而不能合作。故应常规行CT扫描三维重建，以明确骨折部位、移位程度以及肩盂关节面是否受累等；并可为骨折复位和内固定材料的选择提供依据。②手术时机选择：单纯肩胛骨骨折时，可考虑在1周内手术。如存在合并其他损伤时，应遵循主次原则，先抢救危及生命的损伤，等病情平稳后再考虑肩胛骨手术。但尽量在3周内施行手术。超过3周时，骨折周围血肿粘连机化和部分骨痂形成，造成复位困难，可能术后肩关节功能恢复不良。本组病例中1例患者，多根肋骨骨折伴血气胸，手术时近3周，术后功能恢复评定为可。③术中注意事项：术中剥离应在骨膜下进行，以能暴露骨折，不影响复位为宜，不要过度剥离骨膜，以免发生骨化性肌炎；重建钢板应放置于内外侧缘、肩胛冈和肩胛颈等骨质较厚部位，钢板长度要适宜，塑形要精确，和骨面贴合良好；钻孔时要注意方向、速度和深度，避免损伤胸膜和肺；螺钉不宜过长，以免影响术后功能锻炼：盂缘骨折块使用拉力螺钉固定时，避免伤及对侧血管、神经或进入关节面：菲薄骨折片有翻转时要摆放平整，米粒样碎骨块可以去除，避免对骨折愈合无益，而增加骨化性肌炎的机会：注意保护肩胛上神经、血管及三边孔或四边孔内容物。
, 百拇医药
总之，对于不稳定性肩胛骨骨折，在完善的术前检查基础上，明确诊断为不稳定性骨折，保守治疗对患者无益，就应根据骨折的不同类型，选择合适的手术时机、手术入路及内固定方式，尽量使骨折达到解剖复位、牢固固定，恢复肩胛骨周围肌肉的长度和张力，并经过早期科学的功能锻炼，使肩部功能恢复到最佳状态。减少肩部畸形、疼痛、粘连性炎症的发生，疗效满意。
[参考文献]
[1] 姜保国，主译.创伤骨科核心知识[M].北京：人民卫生出版社，2009：49-59.
[2] Thompson DA.Flynn TC,Miller PW,et al.The significance of scapular fractures[J]. J Trauma，1985(25):974-977.
[3] 危杰，刘 璠，吴新宝，等.骨折治疗的AO原则[M].2版.上海：科技出版社，2010：417-4211.
, http://www.100md.com
[4] Hardegger FH,Simpson LA,Weber BG.The operativetreatment of scapular fractures[J]. J Bone Joint Surg Br,1984,66(5):725-731.
[5] Khallaf F，Mikami A.A1-Akkad M.The use of surgery in displaced scapular neck fractures[J].Med Princ Pract，2006，15(6)：443-448.
[6] Weening B，Walton C，Cole PA，et al.Lower mortality in patients with scapular fractures[J]. J Trauma，2005(59)：1477-1481.
(收稿日期：2012-08-06), http://www.100md.com(郭永冰等)
[关键词] 肩胛骨；不同类型不稳定性骨折；内固定
[中图分类号] R687.3 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742(2012)09(c)-0072-02
肩胛骨骨折最早被Desault描述于1805年。肩胛骨骨折较为少见，据文献报道占所有骨折的0.4%~1%，占肩部骨折的3%~5%[1]。造成肩胛骨骨折所需的显著创伤导致患者中的80%~95%合并有其他损伤[2]。以往多采用保守治疗，但常带来晚期肩痛、肢体功能障碍等并发症。自2004年3月—2012年5月对该院收治的15例不同类型不稳定性肩胛骨骨折行切开复位内固定手术治疗。均取得了满意的临床效果。
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1 资料与方法
1.1 一般资料
本组15例，男13例；女2例；年龄18~45岁，平均年龄30岁。致伤原因：交通事故伤12例，高处坠落伤2例，挤压伤1例。其中合并单发和多发肋骨骨折7例；合并肺挫伤(伴血气胸)3例；合并肋骨骨折和锁骨骨折1例。伤后至手术时间：1周内9例，2周内6例。所有病例均行X线片检查，肩部前后位，肩关节侧位和腋位。所有病例中单纯CT 扫描7 例，CT 扫描三维重建4例。
1.2 骨折类型
根据MüllerAO肩胛骨骨折的简化分类法[3]：A型(肩胛骨体部骨折)7例；C型(肩胛骨颈部骨折)4例；D型(累及关节面的骨折) 3例，E型(肩胛骨和同侧锁骨骨折)1例。本组中无B型(肩胛骨突起部骨折)。
1.3 手术方法
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患者均在全身麻醉下进行手术：取健侧卧位，皮肤切口始于肩峰的后角，沿肩胛冈下缘至肩胛骨内侧缘，转弯后沿着肩胛骨内缘向下直达肩胛骨下角。呈倒L形切口。在肩胛冈上剥离三角肌，掀起三角肌肌皮瓣，显露冈下肌和小圆肌，不剥离冈下肌，用手指在冈下肌和小圆肌间隙钝性分离暴露骨折。可显露肩胛骨体部、肩胛颈及关节盂后方。剥离时避免损伤旋肩胛动脉，旋肱后动脉及肩胛上神经、腋神经。将骨折复位后用钳夹或骨圆针临时固定，根据骨折情况选用松质骨螺钉或重建钢板。将钢板塑形至与骨面贴合，依次钻孔拧入螺钉固定。钻孔时在穿透对侧皮质时应控制钻速，避免用力过度刺入胸腔。螺钉数量以骨折固定牢固为准，尽量减少螺钉数量。对复杂骨折，暴露困难时，我们将冈下肌从它的内侧起点处贴骨面向外侧剥离，将冈下肌外翻，可获得充分显露。肩胛骨合并锁骨骨折，先固定锁骨后，再取侧卧位固定肩胛骨。
1.4 术后处理
24~48 h开始肘、腕和手指的活动；48 h后开始肩部钟摆样活动；2周后开始被动活动肩关节(外展、前屈、后伸)；4~6周后主动活动锻炼；3个月后进行肌肉强度的训练。
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2 结果
本组均获随访，平均14(6~24)个月，复诊时摄X线片，X线片示所有患者均于8~12个月达临床愈合。根据Hardegger功能评定标准[4]：①优：前屈、外展、上举及内外旋转较健侧差10~15°，肩周无疼痛；②良：外展、上举或内外转较健侧差16~30°，前屈后伸正常；③可：肩关节各方活动较健侧差31~60°；④差：肩关节各方活动较健侧差61°以上。本组优12例，良2例，可1例，优良率为93%。所有病例切口均一期愈合，无切口感染和骨不连等并发症的发生，见图1。
3 讨论
肩胛骨是连接上肢骨和中轴骨的桥梁，对上肢的正常功能发挥着重要作用。肩胛骨是上肢活动多个肌肉的起止点，肩胛骨骨折后将影响肌肉的正常收缩和关节的活动。大部分移位较小、相对稳定的骨折保守治疗常可获得良好的骨折愈合和关节功能，但对于明显移位的复杂骨折，非手术治疗可能会产生诸多后遗症：骨折畸形愈合，造成肩胛胸壁之间的摩擦而出现疼痛；骨折移位压迫神经血管束；关节面复位不满意，导致关节退行性改变及肩关节不稳；肩袖功能障碍等[5-6]。从本组病例观察，亦多为青壮年患者。患者对治疗愈后有较高要求，期望恢复良好的肩部功能，并进行正常的工作和体力劳动，多积极要求进行手术治疗。所以对于不稳定性的肩胛骨骨折，在实践中越来越多的学者主张手术治疗。手术的主要优点为：①可清除骨折断端血肿，可进行骨折良好复位和牢固固定，术后可早期进行功能锻炼、缩短肩部制动时间，减少功能障碍。②肩胛骨解剖复位后，可最大程度恢复肩关节周围肌肉正常张力以及肩胛带正常的生物力学环境，减少后期并发症的发生。目前多数学者公认的手术适应症有: ①肩胛骨体部爆裂骨折合并内外缘明显移位≥10 mm，或有外侧尖端进入关节内，影响肩关节功能者。②肩胛颈骨折在矢状面或冠状面上成角畸形> 40°者或骨折移位≥10 mm, 经牵引无法复位者。③肩胛骨合并同侧锁骨(漂浮肩)损伤者。④肩胛盂骨折累及肩盂≥1/3 或肩盂骨折关节面错动移位≥ 5 mm或盂缘骨折持续性半脱位或复位后很快复发不稳定者。⑤喙突骨折伴肩锁关节分离、骨折移位或压迫神经血管束。⑥肩峰骨折，严重向下移位。本组病例满足上述手术指征。
, 百拇医药
通过本组病例的治疗总结我们的治疗体会：①检查和诊断时要细致，全面：肩胛骨骨折多发生于危及生命或肢体的多重损伤中，导致诊治时直接注意其他损伤，从而延误肩胛骨骨折的诊断和治疗。部分患者只是在做常规胸片检查时偶尔发现。怀疑有肩胛骨骨折时，应行肩部5种位置的X线片，但患者常因意识不清或疼痛而不能合作。故应常规行CT扫描三维重建，以明确骨折部位、移位程度以及肩盂关节面是否受累等；并可为骨折复位和内固定材料的选择提供依据。②手术时机选择：单纯肩胛骨骨折时，可考虑在1周内手术。如存在合并其他损伤时，应遵循主次原则，先抢救危及生命的损伤，等病情平稳后再考虑肩胛骨手术。但尽量在3周内施行手术。超过3周时，骨折周围血肿粘连机化和部分骨痂形成，造成复位困难，可能术后肩关节功能恢复不良。本组病例中1例患者，多根肋骨骨折伴血气胸，手术时近3周，术后功能恢复评定为可。③术中注意事项：术中剥离应在骨膜下进行，以能暴露骨折，不影响复位为宜，不要过度剥离骨膜，以免发生骨化性肌炎；重建钢板应放置于内外侧缘、肩胛冈和肩胛颈等骨质较厚部位，钢板长度要适宜，塑形要精确，和骨面贴合良好；钻孔时要注意方向、速度和深度，避免损伤胸膜和肺；螺钉不宜过长，以免影响术后功能锻炼：盂缘骨折块使用拉力螺钉固定时，避免伤及对侧血管、神经或进入关节面：菲薄骨折片有翻转时要摆放平整，米粒样碎骨块可以去除，避免对骨折愈合无益，而增加骨化性肌炎的机会：注意保护肩胛上神经、血管及三边孔或四边孔内容物。
, 百拇医药
总之，对于不稳定性肩胛骨骨折，在完善的术前检查基础上，明确诊断为不稳定性骨折，保守治疗对患者无益，就应根据骨折的不同类型，选择合适的手术时机、手术入路及内固定方式，尽量使骨折达到解剖复位、牢固固定，恢复肩胛骨周围肌肉的长度和张力，并经过早期科学的功能锻炼，使肩部功能恢复到最佳状态。减少肩部畸形、疼痛、粘连性炎症的发生，疗效满意。
[参考文献]
[1] 姜保国，主译.创伤骨科核心知识[M].北京：人民卫生出版社，2009：49-59.
[2] Thompson DA.Flynn TC,Miller PW,et al.The significance of scapular fractures[J]. J Trauma，1985(25):974-977.
[3] 危杰，刘 璠，吴新宝，等.骨折治疗的AO原则[M].2版.上海：科技出版社，2010：417-4211.
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[4] Hardegger FH,Simpson LA,Weber BG.The operativetreatment of scapular fractures[J]. J Bone Joint Surg Br,1984,66(5):725-731.
[5] Khallaf F，Mikami A.A1-Akkad M.The use of surgery in displaced scapular neck fractures[J].Med Princ Pract，2006，15(6)：443-448.
[6] Weening B，Walton C，Cole PA，et al.Lower mortality in patients with scapular fractures[J]. J Trauma，2005(59)：1477-1481.
(收稿日期：2012-08-06), http://www.100md.com(郭永冰等)
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