贲门癌经腹切除手术径路探讨
[摘要] 目的 选取2002年1月—2011年12月收治的贲门癌病例经上腹切口径路切除组与同期的其它经胸腹径路手术组进行了对比回顾分析。方法 随机选择经病理证实的贲门癌病人分为两组，分别采用经腹和经胸(包括胸腹联合)方式进行手术。结果 两组病人术后生存率无明显差异，而术后经胸操作所致的并发症则以经胸腹径路手术组为高。结论 对贲门癌食管下段无或较少受累的病例，尤以年老体弱、有开胸禁忌或明确的姑息切除者，以选经上腹切口径路为宜，有助提高术后生存质量。
[关键词] 贲门癌；切除；经腹切口
[中图分类号] R735.2 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742(2012)09(c)-0077-02
随着人们生活水平的不断提高和诊断方法的逐渐完备，近几年，贲门癌病人有增加的趋势，且以老年病人为多。选择适宜的手术方式与手术径路，既能保证手术的切除率，不降低生存率，又可以最大限度的减少并发症的发生，提高病人生活质量。贲门癌手术治疗的切口径路有众多选择，各有长短处。作者2002年1月—2011年12月共施行贲门癌手术134例，随机选择分为两组。其中经上腹切口切除57例，经胸或左侧胸腹联合切除69例，探查8例。现将经腹手术与同期其它手术径路切除病例组作比较分析如下。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组134例，男87例，女47例；年龄29~75岁，平均59岁。术前均经内镜活检确诊，常规作钡餐造影了解病变范围，近几年由于手术的选择更趋人性化，常规行CT检查判断外侵程度。经腹手术57例，经其他切口手术69例，其中经左胸手术60例，左侧胸腹联合手术9例。另8例探查手术未列入对比。
1.2 方法
两组因为已经将探查手术排除在外，所以在手术方式上均采用了近侧胃切除，全胃切除及联合脏器切除术。又根据病变情况分别采用了姑息切除，根治术等。2004年前采用手工吻合，2004年之后全部采用机械吻合。
2 结果
经腹手术组术后病理分期：Ⅰ期7例，Ⅱ期24例，Ⅲ期22例，Ⅳ期4例。经其他切口手术组术后病理分期：Ⅰ期 7例，Ⅱ期38，Ⅲ期18例，Ⅳ期6例。差异无统计学意义(P>0.05)。病理证实两组均有2例食管残端癌细胞残留。
, 百拇医药
围手术期两组均无死亡病例。
经腹手术组出现吻合口瘘3例，吻合口狭窄4例。经其他切口手术组吻合口瘘4例，吻合口狭窄6例。两组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。
但是经腹手术组心功能不全2例，肺感染5例，胸腔积液1例，肋软骨炎0例。经其他切口手术组心功能不全5例，肺感染12例，胸腔积液8例，肋软骨炎4例。两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。
另外，两组术后切口疼痛，经腹手术组与经其他切口手术组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。
随访经腹手术组与经其他切口手术组1、3、5年生存率无显著差异。
3 讨论
随着贲门癌病例的逐渐增多，高龄病人有大幅度增长趋势。一方面由于人民群众生活水平的提高，人均寿命增长，使老年病人呈现增加趋势，另一方面，社会福利的完善使就诊病人逐渐增多。选择适宜手术径路，可以最大限度地切除肿瘤，提高生存率，同时减少并发症的发生。贲门癌手术的径路,以左胸腹联合切口为经典而众受推崇，亦有倡用左开胸经膈法、上腹右胸双切口及经腹切口径路。传统的左胸腹联合切口因为暴露良好，利于淋巴结清扫，可以最大限度地保证根治的效果，被传统的医院和专家一直所沿用。但是其带来的并发症的增加多年来也为人们所困惑。而随着麻醉技术的进步和操作技巧的提高，加上各种吻合器及闭合器的广泛应用，这种经典术士正在受到挑战。单纯经上腹切口径路,对于食管下段无或较短受累的病例有着较大的优越性。对年老体弱者或有开胸禁忌证者更为适用。我们经腹切除57例，大多数年龄偏大，并伴有心、脑血管、肺疾病。大部分是Ⅲ期以上病例，食管下段受累均在2 cm以内。因此我们在充分术前检查，判断肿瘤累及食管及外侵情况后，结合病人一般情况，采用了经腹手术径路。术中施以良好麻醉，以上腹悬吊拉钩增加显露，运用手工或吻合器械进行食管胃膈下吻合，可顺利完成操作。我们均采用上腹正中切口，传统的上腹“∧”切口由于创伤较大，影响美观，我们从未采用。个人认为，采用上腹正中切口，术中借助良好麻醉，完全可以将食管下段5~7 cm充分游离，并可以连同周围组织一并切除，过去应用人工吻合，相对困难一些，现在应用吻合器吻合感觉和胸内吻合没有太大差别。2例食管残端癌细胞残留，均是前几年因为手工吻合，在吻合完后壁后，前壁切缘过长所致。随访中死亡病例中无一例吻合口复发，均为腹腔内复发、扩散和肝转移所致。说明Ⅲ期以上贲门癌病例的手术治疗效果，主要取决于腹腔内肿瘤根治的程度，而非食管及纵隔淋巴清扫的多少。而经其他切口手术组经胸腹两解剖区间操作，相对暴露良好一些，但是在处理大网膜及清扫胃小弯侧淋巴结时，并不比经腹入路有优势。并且由于损伤了膈肌，胸腔的完整性受到破坏，导致的术后并发心功能不全、胸腔积液、肺炎、肋软骨炎明显增多。尤其是老年病人，存在基础疾病，特别是呼吸系统疾病的病人，更会加重其病情，术后处理不当甚至会有生命危险。虽然两组病例术后生存率相仿，但经其他切口手术组由于并发症较多及手术打击较大，体质恢复较慢，故生存质量明显低于经腹手术组。故认为术前确定肿瘤不是以向食管蔓延为主的贲门癌病例，尤其是高龄体弱或其它因素不宜开胸者以及明确的姑息切除病例，以选经上腹切口径路为宜。可望取得与胸腹联合切除大致相同的疗效，而可避免剖胸所致的一系列特殊并发症，降低围手术期风险，术后生存质量提高。
(收稿日期：2012-08-10), 百拇医药(牛志强)
[关键词] 贲门癌；切除；经腹切口
[中图分类号] R735.2 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742(2012)09(c)-0077-02
随着人们生活水平的不断提高和诊断方法的逐渐完备，近几年，贲门癌病人有增加的趋势，且以老年病人为多。选择适宜的手术方式与手术径路，既能保证手术的切除率，不降低生存率，又可以最大限度的减少并发症的发生，提高病人生活质量。贲门癌手术治疗的切口径路有众多选择，各有长短处。作者2002年1月—2011年12月共施行贲门癌手术134例，随机选择分为两组。其中经上腹切口切除57例，经胸或左侧胸腹联合切除69例，探查8例。现将经腹手术与同期其它手术径路切除病例组作比较分析如下。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组134例，男87例，女47例；年龄29~75岁，平均59岁。术前均经内镜活检确诊，常规作钡餐造影了解病变范围，近几年由于手术的选择更趋人性化，常规行CT检查判断外侵程度。经腹手术57例，经其他切口手术69例，其中经左胸手术60例，左侧胸腹联合手术9例。另8例探查手术未列入对比。
1.2 方法
两组因为已经将探查手术排除在外，所以在手术方式上均采用了近侧胃切除，全胃切除及联合脏器切除术。又根据病变情况分别采用了姑息切除，根治术等。2004年前采用手工吻合，2004年之后全部采用机械吻合。
2 结果
经腹手术组术后病理分期：Ⅰ期7例，Ⅱ期24例，Ⅲ期22例，Ⅳ期4例。经其他切口手术组术后病理分期：Ⅰ期 7例，Ⅱ期38，Ⅲ期18例，Ⅳ期6例。差异无统计学意义(P>0.05)。病理证实两组均有2例食管残端癌细胞残留。
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围手术期两组均无死亡病例。
经腹手术组出现吻合口瘘3例，吻合口狭窄4例。经其他切口手术组吻合口瘘4例，吻合口狭窄6例。两组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。
但是经腹手术组心功能不全2例，肺感染5例，胸腔积液1例，肋软骨炎0例。经其他切口手术组心功能不全5例，肺感染12例，胸腔积液8例，肋软骨炎4例。两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。
另外，两组术后切口疼痛，经腹手术组与经其他切口手术组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。
随访经腹手术组与经其他切口手术组1、3、5年生存率无显著差异。
3 讨论
随着贲门癌病例的逐渐增多，高龄病人有大幅度增长趋势。一方面由于人民群众生活水平的提高，人均寿命增长，使老年病人呈现增加趋势，另一方面，社会福利的完善使就诊病人逐渐增多。选择适宜手术径路，可以最大限度地切除肿瘤，提高生存率，同时减少并发症的发生。贲门癌手术的径路,以左胸腹联合切口为经典而众受推崇，亦有倡用左开胸经膈法、上腹右胸双切口及经腹切口径路。传统的左胸腹联合切口因为暴露良好，利于淋巴结清扫，可以最大限度地保证根治的效果，被传统的医院和专家一直所沿用。但是其带来的并发症的增加多年来也为人们所困惑。而随着麻醉技术的进步和操作技巧的提高，加上各种吻合器及闭合器的广泛应用，这种经典术士正在受到挑战。单纯经上腹切口径路,对于食管下段无或较短受累的病例有着较大的优越性。对年老体弱者或有开胸禁忌证者更为适用。我们经腹切除57例，大多数年龄偏大，并伴有心、脑血管、肺疾病。大部分是Ⅲ期以上病例，食管下段受累均在2 cm以内。因此我们在充分术前检查，判断肿瘤累及食管及外侵情况后，结合病人一般情况，采用了经腹手术径路。术中施以良好麻醉，以上腹悬吊拉钩增加显露，运用手工或吻合器械进行食管胃膈下吻合，可顺利完成操作。我们均采用上腹正中切口，传统的上腹“∧”切口由于创伤较大，影响美观，我们从未采用。个人认为，采用上腹正中切口，术中借助良好麻醉，完全可以将食管下段5~7 cm充分游离，并可以连同周围组织一并切除，过去应用人工吻合，相对困难一些，现在应用吻合器吻合感觉和胸内吻合没有太大差别。2例食管残端癌细胞残留，均是前几年因为手工吻合，在吻合完后壁后，前壁切缘过长所致。随访中死亡病例中无一例吻合口复发，均为腹腔内复发、扩散和肝转移所致。说明Ⅲ期以上贲门癌病例的手术治疗效果，主要取决于腹腔内肿瘤根治的程度，而非食管及纵隔淋巴清扫的多少。而经其他切口手术组经胸腹两解剖区间操作，相对暴露良好一些，但是在处理大网膜及清扫胃小弯侧淋巴结时，并不比经腹入路有优势。并且由于损伤了膈肌，胸腔的完整性受到破坏，导致的术后并发心功能不全、胸腔积液、肺炎、肋软骨炎明显增多。尤其是老年病人，存在基础疾病，特别是呼吸系统疾病的病人，更会加重其病情，术后处理不当甚至会有生命危险。虽然两组病例术后生存率相仿，但经其他切口手术组由于并发症较多及手术打击较大，体质恢复较慢，故生存质量明显低于经腹手术组。故认为术前确定肿瘤不是以向食管蔓延为主的贲门癌病例，尤其是高龄体弱或其它因素不宜开胸者以及明确的姑息切除病例，以选经上腹切口径路为宜。可望取得与胸腹联合切除大致相同的疗效，而可避免剖胸所致的一系列特殊并发症，降低围手术期风险，术后生存质量提高。
(收稿日期：2012-08-10), 百拇医药(牛志强)