探讨右半结肠癌误诊为阑尾炎的原因及治疗
[摘要] 目的 探讨右半结肠癌误诊为阑尾炎的原因以及治疗。方法 回顾性分析该院1998年5月—2007年9月收治的右半结肠癌误诊为阑尾疾病21例患者的临床资料。结果 21例首次诊断为阑尾疾病，全部手术，术中诊断右半结肠癌19例，16例作I期结肠癌根治术，回结肠短路手术3例；2例因腹腔广泛转移而放弃治疗。结论 右半结肠癌早期症状不典型，有时与阑尾炎并发或是导致阑尾疾病的原因，由于解剖位置的原因，难免误诊，故临床上在面对右下腹痛时要警惕右半结肠癌，尤其是老年并伴有排便习惯改变者，术前更应详细收集病史以及做全面检查，避免误诊。同时，术中仔细探查也可进一步减低误诊率。
[关键词] 结肠癌；误诊；阑尾疾病；结肠癌根治术
[中图分类号] R4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742(2012)09(c)-0082-02
结肠癌是消化道常见的肿瘤之一，在我国大肠癌患者占恶性肿瘤的第3位，恶性肿瘤病死率的第5位。因为解剖关系以及右半结肠癌的生物学特点，易与阑尾疾病相互混淆。回顾分析该院1998年5月—2007年9月收治的19例右半结肠癌误诊阑尾疾病。现将误诊原因分析如下。
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1 资料与方法
本组21例患者，男性14例，女性7例；年龄38～81岁，平均年龄57岁。首次人院时21例均表现为右下腹固定压痛，其中15例表现为反复右下腹疼痛，6例具有典型的转移性右下腹痛，腹痛伴发热17例，恶心呕吐10例，腹部透视发现9例明显结肠集气，血常规白细胞均有不同程度升高，血红蛋白有轻度降低或正常。
2 结果
16例行结肠癌根治术，术后恢复良好，无吻合口漏。3例无法切除做回肠结短路，随访术后9个月内均死亡。随访2例因腹腔广泛转移而放弃者3个月内均死亡。
3 讨论
3.1 右半结肠肿瘤与阑尾疾病并存的发病机理
急性阑尾炎不仅是阑尾最主要的病变，且在外科急腹症中也是最常见的疾患。据统计，急性阑尾炎常占一般医院中急腹症之首位，约占普外科住院病人的10%~15%。阑尾是附着于盲肠后内侧的一条管状器官，一般长约6~8 cm，直径大约0.6~0.8 cm。成人阑尾腔直径一般仅为0.2~0.4 cm，其基底部可能更为细小[1]。对于急性阑尾炎的发病机理，目前主要是阑尾腔梗阻学说，认为阑尾腔的机械性梗阻是诱发阑尾急性炎症的基本原因，而细菌感染则是继发的。由于阑尾腔细而长，极易被粪石或其他异物堵塞，其一端为盲端，故在梗阻之远端部分即形成一个两端闭塞的管腔，腔内淤积物不断增多致使腔内压力逐渐增高，最终导致阑尾管壁血运障碍。在各种导致管腔梗阻的原因之中，肿瘤便是其一。右半结肠癌常以肿块型或溃疡型腔内生长，若阻塞阑尾腔则可导致阑尾疾病。此外，阑尾动脉系回结肠动脉的分支，是一种无侧支的终末动脉，当血运障碍时，易导致阑尾组织缺血缺氧，发生炎症，甚至坏死。而当有半结肠肿瘤进展时，肿瘤坏死产生的介质可刺激血管痉挛，从而引起阑尾组织的血液供应障碍而诱发炎症反应。近来已经证明阑尾是一个淋巴器官，参与B淋巴细胞的产生和成熟[4]。具有一定的免疫功能，其壁内有丰富的淋巴组织以及吞噬细胞，结肠肿瘤可以干扰正常的人体免疫功能，从而增大了细菌在阑尾腔生长繁殖的机率，提高了阑尾发病的可能。
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3.2 右半结肠肿瘤误诊阑尾炎的原因
由于解剖位置的关系以及早起右半结肠肿瘤的临床症状不明显，导致右半结肠肿瘤易被误诊为阑尾疾病而延误治疗。国外报道右半结肠癌误诊为阑尾疾病占10.0%～22.8%，国内报道20.8%～25.0%[2]。根据该院1998年5月—2007年9月收治的右半结肠癌误诊为阑尾疾病21例患者的临床资料，现总结造成误诊的原因如下：①右半结肠在解剖上具有腔大、壁薄的特征；右侧肠腔内的内容物多呈液状。从病理学上看右侧结肠以隆起型病变为多见[3]。故不易出现肠梗阻的症状，导致早期症状并不明显。相较于阑尾炎，尤其是急性阑尾炎或慢性阑尾炎急性发作的腹痛，右半结肠癌的临床症状更容易被忽视。②病史采集不够仔细全面，由于许多阑尾疾病患者来院时常常急性发作，腹痛症状比较严重，从而忽视了对结肠癌高危人群的筛查。凡40岁以上，具有以下任一表现者均应列入结肠癌的高危人群：a一级亲属有结直肠癌病史者。b有癌症史或肠道腺瘤或息肉史。c大便隐血试验阳性。d以下五种表现具两项以上者应列为高危人群：粘液血便、慢性腹泻、慢性便秘、慢性阑尾炎史及精神创伤史[4]。故凡临床上遇到大便习惯及性状改变、短时间内不明原因的体重下降及贫血者以及家族性腺瘤性息肉病、遗传性非息肉性结直肠癌、黑斑息肉综合征、家族性结肠癌者，应提高警惕，不能轻易诊断为阑尾疾病，必须尽早行肠镜检查或钡灌肠X线检查以排除恶性疾病。术前应做全面检查，避免误诊，延误治疗。③由于临床医师对对结肠癌并发阑尾炎的认识不足，导致对术前一些检查的忽视，如便常规隐血试验检查。④由于术前的诊断仅仅停留在阑尾炎上，故手术切口多采用麦氏切口，再加上有些临床医师过分追求小切口，从而导致位置以及手术视野的狭小，对探查结肠造成影响，以致错过了纠正术前误诊的机会。⑤鉴于有些阑尾炎症的产生原因恰恰是右半结肠肿瘤而引起，所以，右半结肠肿瘤常常与阑尾炎症同时存在，此时术中发现阑尾确有炎症，从而忽略了对结肠的探查，更容易造成结肠肿瘤的漏诊。所以，对于那些有慢性阑尾炎病史多年的中老年患者，应谨慎对待，警惕结肠肿瘤的发病。手术切口最好选择剖腹探查切口。同时，对于阑尾切除术后阑尾周围脓肿经久不愈者，应高度怀疑右半结肠癌的可能，需进一步检查以明确诊断。
, 百拇医药
综上所述，为避免漏诊、误诊，及时发现右半结肠的恶性肿瘤，临床医师在面对右下腹痛时，应详细采集病史及鉴别诊断、做好结肠癌高危人群筛查，尤其警惕老年病人的慢性右下腹痛；急诊阑尾手术时，勿急于手术而忽略了术前必要的检查。如术前体检时扪及右下腹包块或B超检查提示右下腹包块时更应谨慎对待，不能囿于以往的经验以及思维的惯性简单满足于阑尾周围脓肿的诊断，必要时可行直肠指诊，钡剂灌肠摄片或结肠镜检查以排除大肠肿瘤。切不可由于习惯思维的作用， 轻易地满足于阑尾炎或阑尾脓肿之诊断而延误治疗。
[参考文献]
[1] 钱礼.腹部外科学[M].北京:人民卫生出版社，2006:402-406.
[2] 狄建中，张频，郑起，等.右半结肠癌误诊的临床分析[J].中华消化外科杂志，2007，6(1)：38.
[3] 黄家驷.外科学(中)[M].6版，北京：人民卫生出版社，2004：1136.
[4] 吴在德.外科学[M].5版.北京：人民卫生出版社，2002.
(收稿日期：2012-08-19), 百拇医药(王家著)
[关键词] 结肠癌；误诊；阑尾疾病；结肠癌根治术
[中图分类号] R4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742(2012)09(c)-0082-02
结肠癌是消化道常见的肿瘤之一，在我国大肠癌患者占恶性肿瘤的第3位，恶性肿瘤病死率的第5位。因为解剖关系以及右半结肠癌的生物学特点，易与阑尾疾病相互混淆。回顾分析该院1998年5月—2007年9月收治的19例右半结肠癌误诊阑尾疾病。现将误诊原因分析如下。
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1 资料与方法
本组21例患者，男性14例，女性7例；年龄38～81岁，平均年龄57岁。首次人院时21例均表现为右下腹固定压痛，其中15例表现为反复右下腹疼痛，6例具有典型的转移性右下腹痛，腹痛伴发热17例，恶心呕吐10例，腹部透视发现9例明显结肠集气，血常规白细胞均有不同程度升高，血红蛋白有轻度降低或正常。
2 结果
16例行结肠癌根治术，术后恢复良好，无吻合口漏。3例无法切除做回肠结短路，随访术后9个月内均死亡。随访2例因腹腔广泛转移而放弃者3个月内均死亡。
3 讨论
3.1 右半结肠肿瘤与阑尾疾病并存的发病机理
急性阑尾炎不仅是阑尾最主要的病变，且在外科急腹症中也是最常见的疾患。据统计，急性阑尾炎常占一般医院中急腹症之首位，约占普外科住院病人的10%~15%。阑尾是附着于盲肠后内侧的一条管状器官，一般长约6~8 cm，直径大约0.6~0.8 cm。成人阑尾腔直径一般仅为0.2~0.4 cm，其基底部可能更为细小[1]。对于急性阑尾炎的发病机理，目前主要是阑尾腔梗阻学说，认为阑尾腔的机械性梗阻是诱发阑尾急性炎症的基本原因，而细菌感染则是继发的。由于阑尾腔细而长，极易被粪石或其他异物堵塞，其一端为盲端，故在梗阻之远端部分即形成一个两端闭塞的管腔，腔内淤积物不断增多致使腔内压力逐渐增高，最终导致阑尾管壁血运障碍。在各种导致管腔梗阻的原因之中，肿瘤便是其一。右半结肠癌常以肿块型或溃疡型腔内生长，若阻塞阑尾腔则可导致阑尾疾病。此外，阑尾动脉系回结肠动脉的分支，是一种无侧支的终末动脉，当血运障碍时，易导致阑尾组织缺血缺氧，发生炎症，甚至坏死。而当有半结肠肿瘤进展时，肿瘤坏死产生的介质可刺激血管痉挛，从而引起阑尾组织的血液供应障碍而诱发炎症反应。近来已经证明阑尾是一个淋巴器官，参与B淋巴细胞的产生和成熟[4]。具有一定的免疫功能，其壁内有丰富的淋巴组织以及吞噬细胞，结肠肿瘤可以干扰正常的人体免疫功能，从而增大了细菌在阑尾腔生长繁殖的机率，提高了阑尾发病的可能。
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3.2 右半结肠肿瘤误诊阑尾炎的原因
由于解剖位置的关系以及早起右半结肠肿瘤的临床症状不明显，导致右半结肠肿瘤易被误诊为阑尾疾病而延误治疗。国外报道右半结肠癌误诊为阑尾疾病占10.0%～22.8%，国内报道20.8%～25.0%[2]。根据该院1998年5月—2007年9月收治的右半结肠癌误诊为阑尾疾病21例患者的临床资料，现总结造成误诊的原因如下：①右半结肠在解剖上具有腔大、壁薄的特征；右侧肠腔内的内容物多呈液状。从病理学上看右侧结肠以隆起型病变为多见[3]。故不易出现肠梗阻的症状，导致早期症状并不明显。相较于阑尾炎，尤其是急性阑尾炎或慢性阑尾炎急性发作的腹痛，右半结肠癌的临床症状更容易被忽视。②病史采集不够仔细全面，由于许多阑尾疾病患者来院时常常急性发作，腹痛症状比较严重，从而忽视了对结肠癌高危人群的筛查。凡40岁以上，具有以下任一表现者均应列入结肠癌的高危人群：a一级亲属有结直肠癌病史者。b有癌症史或肠道腺瘤或息肉史。c大便隐血试验阳性。d以下五种表现具两项以上者应列为高危人群：粘液血便、慢性腹泻、慢性便秘、慢性阑尾炎史及精神创伤史[4]。故凡临床上遇到大便习惯及性状改变、短时间内不明原因的体重下降及贫血者以及家族性腺瘤性息肉病、遗传性非息肉性结直肠癌、黑斑息肉综合征、家族性结肠癌者，应提高警惕，不能轻易诊断为阑尾疾病，必须尽早行肠镜检查或钡灌肠X线检查以排除恶性疾病。术前应做全面检查，避免误诊，延误治疗。③由于临床医师对对结肠癌并发阑尾炎的认识不足，导致对术前一些检查的忽视，如便常规隐血试验检查。④由于术前的诊断仅仅停留在阑尾炎上，故手术切口多采用麦氏切口，再加上有些临床医师过分追求小切口，从而导致位置以及手术视野的狭小，对探查结肠造成影响，以致错过了纠正术前误诊的机会。⑤鉴于有些阑尾炎症的产生原因恰恰是右半结肠肿瘤而引起，所以，右半结肠肿瘤常常与阑尾炎症同时存在，此时术中发现阑尾确有炎症，从而忽略了对结肠的探查，更容易造成结肠肿瘤的漏诊。所以，对于那些有慢性阑尾炎病史多年的中老年患者，应谨慎对待，警惕结肠肿瘤的发病。手术切口最好选择剖腹探查切口。同时，对于阑尾切除术后阑尾周围脓肿经久不愈者，应高度怀疑右半结肠癌的可能，需进一步检查以明确诊断。
, 百拇医药
综上所述，为避免漏诊、误诊，及时发现右半结肠的恶性肿瘤，临床医师在面对右下腹痛时，应详细采集病史及鉴别诊断、做好结肠癌高危人群筛查，尤其警惕老年病人的慢性右下腹痛；急诊阑尾手术时，勿急于手术而忽略了术前必要的检查。如术前体检时扪及右下腹包块或B超检查提示右下腹包块时更应谨慎对待，不能囿于以往的经验以及思维的惯性简单满足于阑尾周围脓肿的诊断，必要时可行直肠指诊，钡剂灌肠摄片或结肠镜检查以排除大肠肿瘤。切不可由于习惯思维的作用， 轻易地满足于阑尾炎或阑尾脓肿之诊断而延误治疗。
[参考文献]
[1] 钱礼.腹部外科学[M].北京:人民卫生出版社，2006:402-406.
[2] 狄建中，张频，郑起，等.右半结肠癌误诊的临床分析[J].中华消化外科杂志，2007，6(1)：38.
[3] 黄家驷.外科学(中)[M].6版，北京：人民卫生出版社，2004：1136.
[4] 吴在德.外科学[M].5版.北京：人民卫生出版社，2002.
(收稿日期：2012-08-19), 百拇医药(王家著)
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