探讨肱二头肌长头肌腱炎的手术策略(2)
3.2 手术时机的选择
针对顽固性肱二头肌长头肌腱炎的手术治疗，应首先严格把握手术的指征，我们认为原则上至少应该经过6个月的保守治疗失败后才能考虑进行手术，但这个原则可以根据患者的具体情况作出调整。由于此病大部分存在自愈的倾向，在恢复期过后疼痛基本消失，只有在功能评分上能严重影响日常生活自理或者工作能力者才列入手术考虑范围。不管从患者的经济角度考虑还是节省有限的医疗资源来说都是必须的。
3.3 目前临床手术治疗现状
多年以来骨伤科临床经常使用麻醉下手法松解术[3]治疗此病，虽然可以取得一定的效果，但仍有很多患者残留疼痛及功能障碍，特别是术后短期内的肩部疼痛影响术后积极的康复活动，原因可能是单纯手法松解没法控制松解的力量和范围，导致关节囊内部小血管损伤出血引起。曾有Loew[7]等报道22例麻醉下行手法松解术，结果有8例出现肩胛下肌撕裂、盂唇损伤、肩袖撕裂、臂丛神经麻醉等并发症。
, 百拇医药
近年来国内外发展起来的关节镜下，关节囊切开术配合手法松解，虽然有其手术切口小、创伤并发症少等优势，但始终存在手术视野局限，大部分病例因为关节囊炎性挛缩，操作时可观察的囊内结构较少，对于挛缩最严重的盂肱中韧带和肩胛下肌肌腱在关节囊内部分的切除处理较为困难，故存在一定的局限性。
目前常用的开放性手术治疗肱二头肌长头肌腱炎时处理长头肌腱的方法[5]有：①Lippmann法，长头肌腱在关节外的部分予以切断，并把鞘内断头缝合，牢固固定在结节间沟之内；②Hitchcock法，同样长头肌腱起始部分切断，骨嵴部纵形劈开，并向前翻转，与长头腱缝合处理，在骨性管道内固定肌腱。胸大肌上部切开减少张力，可减少肱二头肌腱活动中发生的反复刺激；③Depalrna法，将肱二头肌长头腱起点切断牵拉至关节外，喙突作小骨槽开口，并把长头腱固定在喙突上，必须保持长头腱适度的张力，另外长头腱近端与肱二头肌短头及喙肱肌联合腱共同缝合，同时把胸大肌行纵形切开处理，使肱二头肌长头腱得到有效的减张。以上Lippmann法及Hitchcock法固定肱二头肌长头肌腱后，通常在数月后发生肌腱固定部位的隐痛，甚至发生再次粘连可能，而Depalrna法术后患者一般肱二头肌的肌力会发生不同程度的下降[6]。通常开放性手术由于手术切口大，组织损伤较大，术后的疼痛较难控制，因此患者对术后早期的功能锻炼依从性不佳，间接影响了手术的治疗效果。
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3.4 我科改良手术的优势
我科在借鉴以上开放性手术优点的同时，结合临床实用性探索出新型的治疗手段，术中肱二头肌长头肌腱正常但肿胀明显的，要行肩峰下减压和deQuavain手术，发现肌腱损伤且部分或者全部断裂的，需要行肌腱固定术，若单纯切出肌腱会出现“鼓眼”畸形，如果有肌腱炎合并关节不稳或者盂唇损伤的，需要同时对于原发病因治疗。我们使用复方倍他米松及透明质酸钠注射液配合治疗，倍他米松具有较强的抗炎功效，可溶性倍他米松磷酸酯钠在注射后能被迅速吸收并起效，另外微溶性的二丙酸倍他米松被储存后缓慢吸收以维持疗效，从而更好的改善症状。透明质酸钠通过粘弹性补充取得疗效，能恢复病变关节组织的生理和流变状态[4]，能减轻疼痛和不适，使肌腱和关节有更大的活动能力，其两者的叠加效应正好可以将开放性手术固有的缺点降到最小的范围，通过术后的短期及中期随访表明我科采用的改良手术方法效果佳，而且并未出现症状的反复。
3.5 影响手术效果的因素
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一般认为特发性肱二头肌长头肌腱炎手术治疗的效果要明显优于继发性患者，但也有学者持有另外的观点[7]，认为疗效和病因无关，主要与术前的冻结程度及病程长短相关，我们的研究表明支持这个观点，术前肌腱炎的冻结期病程短，未牵涉到关节内病变的治疗效果要好，而创伤引起的损伤由于发病机制复杂，关节内外均受累，导致疗效欠佳的主要根源。此外糖尿病也是不可忽视的致病因素，其中Ⅰ型糖尿病比Ⅱ型出现顽固性冻结的程度更为严重，但由于本次实验病例数较少，故无法取得进一步的数据加以分析。
[参考文献]
[1] 严志文,艾善炎. 局部封闭术治疗肱二头肌肌腱炎的疗效观察[J].中国医学创新,2008(30)：35-36.
[2] 刘昱江，刘会银，田秋林.肱二头肌腱炎相关损伤临床观察[J].宁夏医科大学学报，2009，31(6)：7-8.
[3] 康健. 肱二头肌长头肌腱炎的手法治疗[J].国际医药卫生导报,2002(5)：19-20.
, http://www.100md.com
[4] 冯金升，石瑾，李义凯.肱二头肌长头肌腱的解剖学观测及意义[J].颈腰痛杂志，1999(4)：40-41.
[5] WU Zhuang, GAO Weibin. Clinical Observation of Electroacupuncture in Treating Spastic Paralysis Following Cerebral Infarction[J].Journal of Acupuncture and Tuina Science,2007(5)：11-13.
[6] YE Jianxing. Therapeutic Observation on Treatment of 68 Cases of Prolapse of Lumbar Intervertebral Disc with Lumber Vertebral Traction plus Ding's Rolling Technique[J].Journal of Acupuncture and Tuina Science,2009(1)：63-64.
[7] Loew M，Heichel TO. Lehenr B. Intraarticular lesions in prurany frozer shoulder after manipulation under general anesthesia[J].J Shoulder Elbow Sung，2005(14):16-21.
(收稿日期：2012-05-07), http://www.100md.com(陆锋伟等)
针对顽固性肱二头肌长头肌腱炎的手术治疗，应首先严格把握手术的指征，我们认为原则上至少应该经过6个月的保守治疗失败后才能考虑进行手术，但这个原则可以根据患者的具体情况作出调整。由于此病大部分存在自愈的倾向，在恢复期过后疼痛基本消失，只有在功能评分上能严重影响日常生活自理或者工作能力者才列入手术考虑范围。不管从患者的经济角度考虑还是节省有限的医疗资源来说都是必须的。
3.3 目前临床手术治疗现状
多年以来骨伤科临床经常使用麻醉下手法松解术[3]治疗此病，虽然可以取得一定的效果，但仍有很多患者残留疼痛及功能障碍，特别是术后短期内的肩部疼痛影响术后积极的康复活动，原因可能是单纯手法松解没法控制松解的力量和范围，导致关节囊内部小血管损伤出血引起。曾有Loew[7]等报道22例麻醉下行手法松解术，结果有8例出现肩胛下肌撕裂、盂唇损伤、肩袖撕裂、臂丛神经麻醉等并发症。
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近年来国内外发展起来的关节镜下，关节囊切开术配合手法松解，虽然有其手术切口小、创伤并发症少等优势，但始终存在手术视野局限，大部分病例因为关节囊炎性挛缩，操作时可观察的囊内结构较少，对于挛缩最严重的盂肱中韧带和肩胛下肌肌腱在关节囊内部分的切除处理较为困难，故存在一定的局限性。
目前常用的开放性手术治疗肱二头肌长头肌腱炎时处理长头肌腱的方法[5]有：①Lippmann法，长头肌腱在关节外的部分予以切断，并把鞘内断头缝合，牢固固定在结节间沟之内；②Hitchcock法，同样长头肌腱起始部分切断，骨嵴部纵形劈开，并向前翻转，与长头腱缝合处理，在骨性管道内固定肌腱。胸大肌上部切开减少张力，可减少肱二头肌腱活动中发生的反复刺激；③Depalrna法，将肱二头肌长头腱起点切断牵拉至关节外，喙突作小骨槽开口，并把长头腱固定在喙突上，必须保持长头腱适度的张力，另外长头腱近端与肱二头肌短头及喙肱肌联合腱共同缝合，同时把胸大肌行纵形切开处理，使肱二头肌长头腱得到有效的减张。以上Lippmann法及Hitchcock法固定肱二头肌长头肌腱后，通常在数月后发生肌腱固定部位的隐痛，甚至发生再次粘连可能，而Depalrna法术后患者一般肱二头肌的肌力会发生不同程度的下降[6]。通常开放性手术由于手术切口大，组织损伤较大，术后的疼痛较难控制，因此患者对术后早期的功能锻炼依从性不佳，间接影响了手术的治疗效果。
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3.4 我科改良手术的优势
我科在借鉴以上开放性手术优点的同时，结合临床实用性探索出新型的治疗手段，术中肱二头肌长头肌腱正常但肿胀明显的，要行肩峰下减压和deQuavain手术，发现肌腱损伤且部分或者全部断裂的，需要行肌腱固定术，若单纯切出肌腱会出现“鼓眼”畸形，如果有肌腱炎合并关节不稳或者盂唇损伤的，需要同时对于原发病因治疗。我们使用复方倍他米松及透明质酸钠注射液配合治疗，倍他米松具有较强的抗炎功效，可溶性倍他米松磷酸酯钠在注射后能被迅速吸收并起效，另外微溶性的二丙酸倍他米松被储存后缓慢吸收以维持疗效，从而更好的改善症状。透明质酸钠通过粘弹性补充取得疗效，能恢复病变关节组织的生理和流变状态[4]，能减轻疼痛和不适，使肌腱和关节有更大的活动能力，其两者的叠加效应正好可以将开放性手术固有的缺点降到最小的范围，通过术后的短期及中期随访表明我科采用的改良手术方法效果佳，而且并未出现症状的反复。
3.5 影响手术效果的因素
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一般认为特发性肱二头肌长头肌腱炎手术治疗的效果要明显优于继发性患者，但也有学者持有另外的观点[7]，认为疗效和病因无关，主要与术前的冻结程度及病程长短相关，我们的研究表明支持这个观点，术前肌腱炎的冻结期病程短，未牵涉到关节内病变的治疗效果要好，而创伤引起的损伤由于发病机制复杂，关节内外均受累，导致疗效欠佳的主要根源。此外糖尿病也是不可忽视的致病因素，其中Ⅰ型糖尿病比Ⅱ型出现顽固性冻结的程度更为严重，但由于本次实验病例数较少，故无法取得进一步的数据加以分析。
[参考文献]
[1] 严志文,艾善炎. 局部封闭术治疗肱二头肌肌腱炎的疗效观察[J].中国医学创新,2008(30)：35-36.
[2] 刘昱江，刘会银，田秋林.肱二头肌腱炎相关损伤临床观察[J].宁夏医科大学学报，2009，31(6)：7-8.
[3] 康健. 肱二头肌长头肌腱炎的手法治疗[J].国际医药卫生导报,2002(5)：19-20.
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[4] 冯金升，石瑾，李义凯.肱二头肌长头肌腱的解剖学观测及意义[J].颈腰痛杂志，1999(4)：40-41.
[5] WU Zhuang, GAO Weibin. Clinical Observation of Electroacupuncture in Treating Spastic Paralysis Following Cerebral Infarction[J].Journal of Acupuncture and Tuina Science,2007(5)：11-13.
[6] YE Jianxing. Therapeutic Observation on Treatment of 68 Cases of Prolapse of Lumbar Intervertebral Disc with Lumber Vertebral Traction plus Ding's Rolling Technique[J].Journal of Acupuncture and Tuina Science,2009(1)：63-64.
[7] Loew M，Heichel TO. Lehenr B. Intraarticular lesions in prurany frozer shoulder after manipulation under general anesthesia[J].J Shoulder Elbow Sung，2005(14):16-21.
(收稿日期：2012-05-07), http://www.100md.com(陆锋伟等)