探讨肱二头肌长头肌腱炎的手术策略(1)
[摘要] 目的 探讨手术松解配合药物注射治疗顽固性肱二头肌长头肌腱炎的疗效。方法 2010年7月—2011年12月，该院对22例顽固性肱二头肌长头肌腱炎患者行松解术，术中配合使用复方倍他米松及透明质酸钠，术后2周和3个月随访肩部活动范围，并采用美国肩肘协会评分(ASES)评估。结果 手术时间60～80 min，平均75 min，术中及术后未出现并发症。20例术后2周肩关节外展、前屈、后伸及外旋与术前比较明显改善，术后3个月改善更明显(P<0.01)，22例术后2周及3个月ASES评分(88.7±5.2，89.2±6.6)与术前(39.5±10.1)比较，差异有统计学意义(n=22 t=20.7, 21.1; P<0.01)。 结论 肱二头肌长头肌腱松解术配合复方倍他米松及透明质酸钠注射是治疗顽固性肱二头肌长头肌腱炎最直接和有效的方法。
[关键词] 肱二头肌长头肌腱炎；复方倍他米松；透明质酸钠；粘连松解术
[中图分类号] R246.9 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742(2012)09(c)-0083-03
, http://www.100md.com
肱二头肌长头肌腱炎是骨科门诊常见疾病，病源数量众多，且多见于中老年人，多因外伤或劳损后急性发病，长期卧床的老年患者和体弱不能自理的患者也因体位关系诱发，可导致肌腱发炎、充血、水肿、粘连和退变，临床表现为肩前疼痛，并可向上臂和颈部放散，肩部外展、前屈、后伸及外旋活动可因疼痛而受限。其中进入冻结期的患者甚至发生肌腱钙化和断裂，严重影响患者的工作及生活自理能力。2010年7月—2011年12月，该院对22例顽固性肱二头肌长头肌腱炎患者进行手术粘连松解并配合复方倍他米松及透明质酸钠联合应用，取得较为满意的临床效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
以该院骨科门急诊为主，并依次普查街道社区卫生服务中心，通过普查及临床调查，辅助X片检查，筛选并发现顽固性肱二头肌长头肌腱炎并愿意接受手术治疗的患者22例，排除其他器质性疾病继发引起，患者均接受过口服非甾体类药物治疗，或者行低频电疗法及针灸、推拿等物理治疗，或者局部封闭注射治疗，临床症状均未见明显好转，通过本次手术治疗结束后2周及3个月客观评定疗效。
, 百拇医药
1.2 方法
治疗方法：该院在麻醉下行顽固性肱二头肌长头肌腱炎冻结期的骨科手术治疗，取肩关节常用的前内侧手术入路，术中观察如肱二头肌肌腱尚属完整，则首先进行喙肩韧带减压，再行肩峰减压术，将肩峰下滑囊全部清除，从肩峰前外角开始切除骨赘，并向内侧肩锁关节移动，为取得良好的减压效果，需要切除肩峰下部分，操作中应注意勿损伤腋神经，针对肱二头肌肌腱靠近关节盂部位及肱骨结节间沟内的粘连肌腱进行有效松解，同时于肌腱鞘膜内准确注射入复方倍他米松注射液，肌腱与骨质摩擦处在关闭软组织前注射透明质酸钠液体，可最大限度防止发生术后的再次粘连，针对顽固性炎症、肌腱钙化者，由于钙盐沉积于肌腱内，并且破入肩峰下滑囊内，出现充血、肿胀、渗出等反应，我们采用病灶清除术，术中可在滑囊部看到白色隆起，即为肌腱内钙盐沉着，沿肌纤维方向切开，刮尽内容物并切除坏死组织，再用透明质酸钠局部注射使用，将肌腱缺损部缝合。如果肌腱已经断裂，则进行肌腱固定术，在不损伤肩袖内部的前提下将肱二头肌肌腱固定于结节间沟中。完成上述步骤后进行手法松解，一般不需要任何的暴力，肩关节外展位置要达到120°以上，前屈要到140°以上，后伸到35°以上，外旋至少要达到45°才可。
, http://www.100md.com
术后我们采用颈腕吊带给予固定，当疼痛明显减轻后必须在吊带保护时作上臂的摆动锻炼，一般4次/d，15 min/次为宜，开始以被动活动为主，5～7 d之后摘除颈腕吊带，练习时逐渐增加活动范围，此时应以主动活动为主，强度都应该以不引起疼痛为限。术后2周手术切口拆线，3周后开始主动肩关节活动锻炼并从事日常活动。
1.3 术后随访
手术结束后在尚未苏醒前便可进行患肩外展、后伸及外旋检查。患者出院后继续进行康复锻炼，术后2周及3个月随访复查时分别再次进行患肩外展、前屈、后伸及外旋的检查。
1.4 评定标准
依据美国肩肘协会评分标准(ASES)，对术前、术后2周及术后3个月进行评分，并且对肩关节活动度进行前后纵向对照研究，在术后随访询问患者对本次手术的满意程度，分为满意、可及差。
, 百拇医药
2 结果
2.1 术中所见及处理
手术时间60～80 min，平均75 min，术中无并发症。22例存在不同程度的滑膜充血现象，尤以肱二头肌长头肌腱和腱鞘为甚，18例盂肱关节腔内滑膜充血绒毛肥大表面有大量絮状物，14例肌腱存在明显粘连和钙化，8例肌腱完全和不完全性断裂。
2.2 患者主观评价
随访3个月20例(20/22，91%)满意，2例(2/22，9%)可，虽然疼痛比术前有所缓解，但活动范围改善不明显。随访3个月时仍有1例(1/22，4.5%)，有的患者肩关节活动范围改善不明显。
2.3 活动范围的检查
术前、术后2周、术后3个月行3次肩关节活动范围检查，除术后1例肩关节各项活动度较术前相比无显著改善外，其余术后2周肩关节活动范围与术前相比，差异有统计学意义(P<0.01)，术后3个月较之术前差异有统计学意义(P<0.01)。
, http://www.100md.com
2.4 ASES评分
手术前后ASES评分见表2，术后2周及3个月评分均比术前明显改善(P<0.01)，但术后2周与术后3个月相比则无明显的差别(P>0.05)。
3 讨论
3.1 发病机制的探讨
目前临床上肱二头肌长头肌腱炎经常被当做肩周炎来处理，并未引起足够的重视，其实通过我们长期的临床前瞻性研究表明，每个肩部疼痛并且超过半年的并表现出撞击综合征和肩袖疼痛的肩关节，都进行完整的评估，了解肱二头肌长头肌腱炎是否属于患者主诉的一部分。我们称之为特发性肱二头肌长头肌腱炎，一般有典型的分期和自愈倾向，且局部封闭治疗效果亦可[1]，而继发性肱二头肌肌腱炎通常由于创伤、手术后、骨折后及感染等病因而引起，往往不具备特征明显的分期及自愈倾向，在恢复期过后一般都留下部分的功能障碍，我们考虑可能是同时伴有肩袖损伤、冈上肌钙化及关节不稳等造成的[2]，两者的致病机理可能相同，但是继发性肌腱炎同时有挛缩及粘连特征，这也是最终转变为顽固性肱二头肌长头肌腱炎的重要因素。, http://www.100md.com(陆锋伟等)
[关键词] 肱二头肌长头肌腱炎；复方倍他米松；透明质酸钠；粘连松解术
[中图分类号] R246.9 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742(2012)09(c)-0083-03
, http://www.100md.com
肱二头肌长头肌腱炎是骨科门诊常见疾病，病源数量众多，且多见于中老年人，多因外伤或劳损后急性发病，长期卧床的老年患者和体弱不能自理的患者也因体位关系诱发，可导致肌腱发炎、充血、水肿、粘连和退变，临床表现为肩前疼痛，并可向上臂和颈部放散，肩部外展、前屈、后伸及外旋活动可因疼痛而受限。其中进入冻结期的患者甚至发生肌腱钙化和断裂，严重影响患者的工作及生活自理能力。2010年7月—2011年12月，该院对22例顽固性肱二头肌长头肌腱炎患者进行手术粘连松解并配合复方倍他米松及透明质酸钠联合应用，取得较为满意的临床效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
以该院骨科门急诊为主，并依次普查街道社区卫生服务中心，通过普查及临床调查，辅助X片检查，筛选并发现顽固性肱二头肌长头肌腱炎并愿意接受手术治疗的患者22例，排除其他器质性疾病继发引起，患者均接受过口服非甾体类药物治疗，或者行低频电疗法及针灸、推拿等物理治疗，或者局部封闭注射治疗，临床症状均未见明显好转，通过本次手术治疗结束后2周及3个月客观评定疗效。
, 百拇医药
1.2 方法
治疗方法：该院在麻醉下行顽固性肱二头肌长头肌腱炎冻结期的骨科手术治疗，取肩关节常用的前内侧手术入路，术中观察如肱二头肌肌腱尚属完整，则首先进行喙肩韧带减压，再行肩峰减压术，将肩峰下滑囊全部清除，从肩峰前外角开始切除骨赘，并向内侧肩锁关节移动，为取得良好的减压效果，需要切除肩峰下部分，操作中应注意勿损伤腋神经，针对肱二头肌肌腱靠近关节盂部位及肱骨结节间沟内的粘连肌腱进行有效松解，同时于肌腱鞘膜内准确注射入复方倍他米松注射液，肌腱与骨质摩擦处在关闭软组织前注射透明质酸钠液体，可最大限度防止发生术后的再次粘连，针对顽固性炎症、肌腱钙化者，由于钙盐沉积于肌腱内，并且破入肩峰下滑囊内，出现充血、肿胀、渗出等反应，我们采用病灶清除术，术中可在滑囊部看到白色隆起，即为肌腱内钙盐沉着，沿肌纤维方向切开，刮尽内容物并切除坏死组织，再用透明质酸钠局部注射使用，将肌腱缺损部缝合。如果肌腱已经断裂，则进行肌腱固定术，在不损伤肩袖内部的前提下将肱二头肌肌腱固定于结节间沟中。完成上述步骤后进行手法松解，一般不需要任何的暴力，肩关节外展位置要达到120°以上，前屈要到140°以上，后伸到35°以上，外旋至少要达到45°才可。
, http://www.100md.com
术后我们采用颈腕吊带给予固定，当疼痛明显减轻后必须在吊带保护时作上臂的摆动锻炼，一般4次/d，15 min/次为宜，开始以被动活动为主，5～7 d之后摘除颈腕吊带，练习时逐渐增加活动范围，此时应以主动活动为主，强度都应该以不引起疼痛为限。术后2周手术切口拆线，3周后开始主动肩关节活动锻炼并从事日常活动。
1.3 术后随访
手术结束后在尚未苏醒前便可进行患肩外展、后伸及外旋检查。患者出院后继续进行康复锻炼，术后2周及3个月随访复查时分别再次进行患肩外展、前屈、后伸及外旋的检查。
1.4 评定标准
依据美国肩肘协会评分标准(ASES)，对术前、术后2周及术后3个月进行评分，并且对肩关节活动度进行前后纵向对照研究，在术后随访询问患者对本次手术的满意程度，分为满意、可及差。
, 百拇医药
2 结果
2.1 术中所见及处理
手术时间60～80 min，平均75 min，术中无并发症。22例存在不同程度的滑膜充血现象，尤以肱二头肌长头肌腱和腱鞘为甚，18例盂肱关节腔内滑膜充血绒毛肥大表面有大量絮状物，14例肌腱存在明显粘连和钙化，8例肌腱完全和不完全性断裂。
2.2 患者主观评价
随访3个月20例(20/22，91%)满意，2例(2/22，9%)可，虽然疼痛比术前有所缓解，但活动范围改善不明显。随访3个月时仍有1例(1/22，4.5%)，有的患者肩关节活动范围改善不明显。
2.3 活动范围的检查
术前、术后2周、术后3个月行3次肩关节活动范围检查，除术后1例肩关节各项活动度较术前相比无显著改善外，其余术后2周肩关节活动范围与术前相比，差异有统计学意义(P<0.01)，术后3个月较之术前差异有统计学意义(P<0.01)。
, http://www.100md.com
2.4 ASES评分
手术前后ASES评分见表2，术后2周及3个月评分均比术前明显改善(P<0.01)，但术后2周与术后3个月相比则无明显的差别(P>0.05)。
3 讨论
3.1 发病机制的探讨
目前临床上肱二头肌长头肌腱炎经常被当做肩周炎来处理，并未引起足够的重视，其实通过我们长期的临床前瞻性研究表明，每个肩部疼痛并且超过半年的并表现出撞击综合征和肩袖疼痛的肩关节，都进行完整的评估，了解肱二头肌长头肌腱炎是否属于患者主诉的一部分。我们称之为特发性肱二头肌长头肌腱炎，一般有典型的分期和自愈倾向，且局部封闭治疗效果亦可[1]，而继发性肱二头肌肌腱炎通常由于创伤、手术后、骨折后及感染等病因而引起，往往不具备特征明显的分期及自愈倾向，在恢复期过后一般都留下部分的功能障碍，我们考虑可能是同时伴有肩袖损伤、冈上肌钙化及关节不稳等造成的[2]，两者的致病机理可能相同，但是继发性肌腱炎同时有挛缩及粘连特征，这也是最终转变为顽固性肱二头肌长头肌腱炎的重要因素。, http://www.100md.com(陆锋伟等)