老年人结直肠癌并发急性肠梗阻126例临床分析
[摘要] 目的 探讨如何提高老年人结直肠癌并急性发肠梗阻I期手术率及成功率。方法 回顾性分析本组126例老年人结直肠癌并发急性肠梗阻的临床资料，治疗经过及手术情况。结果 I期右半结肠癌右半结肠切除吻合51例，左半结肠癌左半结肠切除吻合35例，Hartmaun手术31例，3例捷径手术，6例患者拒绝手术致病情恶化自动出院，吻合口瘘1例，创口崩裂5例，感染19例。结论 老年人结直肠癌并急性发肠梗阻往往是突发的，之前可以没有明显的结肠肿瘤的症状，外科医生必须时刻记住这种特性，患者入院后，一边检查一边要积极做好围手术期的准备，一旦大肠梗阻的诊断确立，就要抓紧手术，以提高I期手术率及成功率。
[关键词] 老年人；结直肠癌；急性肠梗阻；I期手术率
[中图分类号] R735.340.56 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742(2012)09(c)-0090-02
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结直肠癌是老年人肠梗阻的常见原因之一，发生率约8%-12%。由于结肠梗阻都为闭襻性梗阻，容易导致肠腔极度扩张，肠壁血运障碍，发生缺血坏死、穿孔。且老年人基础疾病较多，给临床治疗带来很多困难。目前，对结直肠癌并急性发肠梗阻采取何种外科处理方法，仍是当前临床关注的热点。现在总结该院自1989年1月—2012年1月期间治疗的126例患者的临床资料，对其处理方法进行回顾性分析。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组126例中，男77例，女49例；年龄60～89岁，平均71岁；发病至就诊时间为6 h~5 d，有3例为7 d，1例9 d，平均3 d。患者均有腹胀、腹痛、肛门停止排气排便或减少，门诊腹部透视均有不同程度肠管扩张及液平，拟肠梗阻急诊入院。入院时体检有明显腹膜炎症状12例，其他病例均有不同程度腹胀、压痛、肠鸣音亢进，或有高亢金属音或气过水音。入院后最快手术为8 h，最长为5 d，平均为24~72 h。本组120例术后病理证实，右半结肠癌51例，左半结肠癌64例，直肠癌5例，其中升结肠19例，结肠肝曲17例，横结肠15例，结肠脾曲16例，降结肠19例，乙状结肠29例。
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1.2 方法
患者入院后即行胃肠减压，输液、纠正水电解质紊乱及酸碱平衡，给予心肌营养药及吸氧以改善心肺功能，给予抗菌素预防感染等围手术期准备，一边尽快进行必要检查，诊断确立后即行手术。手术方法有：①术中确定为右半肿瘤时，先于回肠远端近回盲部及肿瘤远端结肠各套一带子结扎，以防止粪便倒流入回肠及肿瘤扩散，然后再行分离切除右半结肠，行回肠结肠端端吻合或端侧吻合，吻合前要把切断远端回肠拉出切口，并套上塑料袋，行小肠减压，吻合时两吻合端的肠管用碘伏反复擦洗消毒。②若为左半肿瘤时，在肿瘤远端结肠套一带子结扎，之后切除阑尾，并在其根部缝二道荷包，于阑尾断端插入24号Foley导尿管，然后快速注入生理盐水，反复抽吸冲洗梗阻段的粪便液体，直至潴留物质完全清除，流出液澄清，再用0.5%甲硝唑250 mL和生理盐水500 mL、庆大霉素24万单位冲洗，拔除导尿管，收紧荷包线包埋阑尾残端。然后按肿瘤切除范围分离切除左半结肠，吻合时两吻合端的肠管用碘伏反复擦洗消毒，行端端吻合或端侧吻合。③左半结肠肿瘤致近端结肠闭襻性梗阻严重，大量粪便潴留，肠管极度扩张，色泽不好，失去I期手术机会，但肿瘤可推动，则行肿瘤切除，近端结肠造口，远端闭锁，II期再行肠管吻合，即Hartmaun手术。
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2 结果
I期右半结肠癌行右半结肠切除51例，左半结肠癌行左半结肠切除35例(吻合口瘘1例，经引流等对症治疗后痊愈)，Hartmaun手术31例，3个月再次入院行II期造口还纳、肠道复通术15例，16例放弃再次手术治疗。3例因肿瘤固定无法切除，行捷径手术，6例患者拒绝手术致病情恶化自动出院，吻合口瘘1例，创口崩裂5例，感染19例。手术病人无死亡，均平安出院。
3 讨论
通过126例老年人结直肠癌并发急性肠梗阻的临床分析，我们体会到：
①I期手术优于II期手术。国外文献认为手术病死率与手术方式有关，而与患者年龄无关。结直肠癌I期切除和分期切除的5年生存率有明显差异[1]。I期切除吻合术不仅具有住院时间短、费用低等优点，还更符合肿瘤外科治疗原则，且其并发症的发生率仅为II期手术的1/10，5年生存率高于分期切除，远期疗效更好[2]。而II期手术虽然方法简单、时间短、风险小等优点，但其缺点是术后护理麻烦，患者生活质量差，且还要二次手术，痛苦多，费用高，大部分患者及其家属难以接受。老年人结直肠癌并发急性肠梗阻的理想手术方式是I期根治性切除吻合术。本组120例手术病人中，I期手术86例，占71.6%；II期手术31例，占25.8%，I期远多于II期，而且术后效果满意。
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②I、II期手术的选择取决于梗阻程度。由于回盲瓣的存在，结肠完全性梗阻时都为闭襻性梗阻，肠管会极度扩张，内有大量潴留粪便，肠壁会缺血、坏死、穿孔、且肠道内有众多细菌，极易污染。若梗阻轻，中毒症状就会不明显，全身情况就会好，并发症就会少或轻；梗阻时间短，肠道污染轻，肠管色泽好，炎症水肿不重，此时不论右半结肠癌梗阻，还是左半结直肠癌梗阻，均可作I期手术切除吻合术。否则梗阻程度重，时间长，左半结直肠癌梗阻就只能作II期手术。
③时间决定梗阻程度。就诊时间的迟早，是否快速诊断及确诊后是否及早手术，直接影响到梗阻的程度。由于结直肠癌是一种生长缓慢的恶性肿瘤，早期可无症状，或因早期症状缺乏特异性，或因左半结肠癌并发急性肠梗阻是首发症状，而不引起患者和医生的注意和重视，这往往导致病人就诊时间推迟和病情诊断的延误。X线检查是诊断肠梗阻最有效、最安全、最快速的方法。X线透视或立位摄片见腹部周围肠管扩张，并见有大液平和结肠袋，再根据腹部体征和临床症状，肠梗阻诊断就可确立，就有剖腹探查指征。不要过度强调搁置原因，不要试图用中药攻下来治疗观察，也不要过分要求肠镜检查。否则就会失去最佳手术时间。因为结肠梗阻是闭襻性，迟一天，梗阻的程度就要重很多，要是迟3~5 d程度就可想而知，所以时间就是患者的生命，梗阻的轻重就决定能否I期吻合，决定患者的预后。本组120例手术病人，均在确诊肠梗阻后即行剖腹探查，由于手术及时，患者梗阻程度较轻，时间较短，故I期切除吻合率较高；由于中毒程度较轻，术后恢复也较快。而另有II期手术的那部分病例，或因就诊时间迟，或因患者及其家属疑虑，或因基础病重等原因而延误手术，从而失去I期手术机会。
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④如何能把II期手术变为I期手术，如何能把迫不得已的急诊手术改为从容准备的选择性手术，只要能解除肿瘤近端梗阻就能实现。近年来随着医疗器械飞速发展，日本发明了一种大口径的经肛型肠梗阻导管，减压成功率高达97%，大多数患者经此导管行积极术前准备后，成功实施了梗阻病变的I期切除吻合术[3]。经肠镜导管减压术为老年人结直肠癌并发急性肠梗阻赢得了宝贵时间，能更充分做好围手术期准备，同时也提供了有利手术的肠道环境(梗阻近端内容物被引出，肠管水肿减退，缺血改善)，使得存在高风险、高并发症的急诊手术变成了可以进行I期根治性切除吻合的择期手术，大大提高了I期手术率和成功率，避免了二次手术给患者带来的负担和痛苦。这确实是一种有效及理想模式，可值得临床推广应用。近来国内有不少医院也在试行经肛型肠梗阻导管减压术，并取得不错效果。
[参考文献]
[1] 邱志成，周志平，洪天福.大肠癌并急性肠梗阻治疗体会[J].实用外科学杂志，1996，12(10):680.
[2] 张明祥.老年人结肠癌性肠梗阻诊治体会[J].中国普通外科学杂志，2004，13(5):398.
[3] Horiuehi A，Nakuyama Y，Tanaka N,et al，Acute colorectal obstruction treated by means of transanal drainage tube:effectivencss before surgery and stenting[J].Am J Gastroenterol，2005,100(12)：2765-2770.
(收稿日期：2012-08-17), http://www.100md.com(贾春锋 戴庆辰 黄海 林勇 黄玉森)
[关键词] 老年人；结直肠癌；急性肠梗阻；I期手术率
[中图分类号] R735.340.56 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742(2012)09(c)-0090-02
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结直肠癌是老年人肠梗阻的常见原因之一，发生率约8%-12%。由于结肠梗阻都为闭襻性梗阻，容易导致肠腔极度扩张，肠壁血运障碍，发生缺血坏死、穿孔。且老年人基础疾病较多，给临床治疗带来很多困难。目前，对结直肠癌并急性发肠梗阻采取何种外科处理方法，仍是当前临床关注的热点。现在总结该院自1989年1月—2012年1月期间治疗的126例患者的临床资料，对其处理方法进行回顾性分析。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组126例中，男77例，女49例；年龄60～89岁，平均71岁；发病至就诊时间为6 h~5 d，有3例为7 d，1例9 d，平均3 d。患者均有腹胀、腹痛、肛门停止排气排便或减少，门诊腹部透视均有不同程度肠管扩张及液平，拟肠梗阻急诊入院。入院时体检有明显腹膜炎症状12例，其他病例均有不同程度腹胀、压痛、肠鸣音亢进，或有高亢金属音或气过水音。入院后最快手术为8 h，最长为5 d，平均为24~72 h。本组120例术后病理证实，右半结肠癌51例，左半结肠癌64例，直肠癌5例，其中升结肠19例，结肠肝曲17例，横结肠15例，结肠脾曲16例，降结肠19例，乙状结肠29例。
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1.2 方法
患者入院后即行胃肠减压，输液、纠正水电解质紊乱及酸碱平衡，给予心肌营养药及吸氧以改善心肺功能，给予抗菌素预防感染等围手术期准备，一边尽快进行必要检查，诊断确立后即行手术。手术方法有：①术中确定为右半肿瘤时，先于回肠远端近回盲部及肿瘤远端结肠各套一带子结扎，以防止粪便倒流入回肠及肿瘤扩散，然后再行分离切除右半结肠，行回肠结肠端端吻合或端侧吻合，吻合前要把切断远端回肠拉出切口，并套上塑料袋，行小肠减压，吻合时两吻合端的肠管用碘伏反复擦洗消毒。②若为左半肿瘤时，在肿瘤远端结肠套一带子结扎，之后切除阑尾，并在其根部缝二道荷包，于阑尾断端插入24号Foley导尿管，然后快速注入生理盐水，反复抽吸冲洗梗阻段的粪便液体，直至潴留物质完全清除，流出液澄清，再用0.5%甲硝唑250 mL和生理盐水500 mL、庆大霉素24万单位冲洗，拔除导尿管，收紧荷包线包埋阑尾残端。然后按肿瘤切除范围分离切除左半结肠，吻合时两吻合端的肠管用碘伏反复擦洗消毒，行端端吻合或端侧吻合。③左半结肠肿瘤致近端结肠闭襻性梗阻严重，大量粪便潴留，肠管极度扩张，色泽不好，失去I期手术机会，但肿瘤可推动，则行肿瘤切除，近端结肠造口，远端闭锁，II期再行肠管吻合，即Hartmaun手术。
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2 结果
I期右半结肠癌行右半结肠切除51例，左半结肠癌行左半结肠切除35例(吻合口瘘1例，经引流等对症治疗后痊愈)，Hartmaun手术31例，3个月再次入院行II期造口还纳、肠道复通术15例，16例放弃再次手术治疗。3例因肿瘤固定无法切除，行捷径手术，6例患者拒绝手术致病情恶化自动出院，吻合口瘘1例，创口崩裂5例，感染19例。手术病人无死亡，均平安出院。
3 讨论
通过126例老年人结直肠癌并发急性肠梗阻的临床分析，我们体会到：
①I期手术优于II期手术。国外文献认为手术病死率与手术方式有关，而与患者年龄无关。结直肠癌I期切除和分期切除的5年生存率有明显差异[1]。I期切除吻合术不仅具有住院时间短、费用低等优点，还更符合肿瘤外科治疗原则，且其并发症的发生率仅为II期手术的1/10，5年生存率高于分期切除，远期疗效更好[2]。而II期手术虽然方法简单、时间短、风险小等优点，但其缺点是术后护理麻烦，患者生活质量差，且还要二次手术，痛苦多，费用高，大部分患者及其家属难以接受。老年人结直肠癌并发急性肠梗阻的理想手术方式是I期根治性切除吻合术。本组120例手术病人中，I期手术86例，占71.6%；II期手术31例，占25.8%，I期远多于II期，而且术后效果满意。
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②I、II期手术的选择取决于梗阻程度。由于回盲瓣的存在，结肠完全性梗阻时都为闭襻性梗阻，肠管会极度扩张，内有大量潴留粪便，肠壁会缺血、坏死、穿孔、且肠道内有众多细菌，极易污染。若梗阻轻，中毒症状就会不明显，全身情况就会好，并发症就会少或轻；梗阻时间短，肠道污染轻，肠管色泽好，炎症水肿不重，此时不论右半结肠癌梗阻，还是左半结直肠癌梗阻，均可作I期手术切除吻合术。否则梗阻程度重，时间长，左半结直肠癌梗阻就只能作II期手术。
③时间决定梗阻程度。就诊时间的迟早，是否快速诊断及确诊后是否及早手术，直接影响到梗阻的程度。由于结直肠癌是一种生长缓慢的恶性肿瘤，早期可无症状，或因早期症状缺乏特异性，或因左半结肠癌并发急性肠梗阻是首发症状，而不引起患者和医生的注意和重视，这往往导致病人就诊时间推迟和病情诊断的延误。X线检查是诊断肠梗阻最有效、最安全、最快速的方法。X线透视或立位摄片见腹部周围肠管扩张，并见有大液平和结肠袋，再根据腹部体征和临床症状，肠梗阻诊断就可确立，就有剖腹探查指征。不要过度强调搁置原因，不要试图用中药攻下来治疗观察，也不要过分要求肠镜检查。否则就会失去最佳手术时间。因为结肠梗阻是闭襻性，迟一天，梗阻的程度就要重很多，要是迟3~5 d程度就可想而知，所以时间就是患者的生命，梗阻的轻重就决定能否I期吻合，决定患者的预后。本组120例手术病人，均在确诊肠梗阻后即行剖腹探查，由于手术及时，患者梗阻程度较轻，时间较短，故I期切除吻合率较高；由于中毒程度较轻，术后恢复也较快。而另有II期手术的那部分病例，或因就诊时间迟，或因患者及其家属疑虑，或因基础病重等原因而延误手术，从而失去I期手术机会。
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④如何能把II期手术变为I期手术，如何能把迫不得已的急诊手术改为从容准备的选择性手术，只要能解除肿瘤近端梗阻就能实现。近年来随着医疗器械飞速发展，日本发明了一种大口径的经肛型肠梗阻导管，减压成功率高达97%，大多数患者经此导管行积极术前准备后，成功实施了梗阻病变的I期切除吻合术[3]。经肠镜导管减压术为老年人结直肠癌并发急性肠梗阻赢得了宝贵时间，能更充分做好围手术期准备，同时也提供了有利手术的肠道环境(梗阻近端内容物被引出，肠管水肿减退，缺血改善)，使得存在高风险、高并发症的急诊手术变成了可以进行I期根治性切除吻合的择期手术，大大提高了I期手术率和成功率，避免了二次手术给患者带来的负担和痛苦。这确实是一种有效及理想模式，可值得临床推广应用。近来国内有不少医院也在试行经肛型肠梗阻导管减压术，并取得不错效果。
[参考文献]
[1] 邱志成，周志平，洪天福.大肠癌并急性肠梗阻治疗体会[J].实用外科学杂志，1996，12(10):680.
[2] 张明祥.老年人结肠癌性肠梗阻诊治体会[J].中国普通外科学杂志，2004，13(5):398.
[3] Horiuehi A，Nakuyama Y，Tanaka N,et al，Acute colorectal obstruction treated by means of transanal drainage tube:effectivencss before surgery and stenting[J].Am J Gastroenterol，2005,100(12)：2765-2770.
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