双胎妊娠一胎宫内死亡20例临床分析
[摘要] 目的 探讨双胎妊娠一胎宫内死亡的原因及处理方法。方法 回顾性分析2006年1月—2011年12月期间该院收治的20例双胎妊娠一胎宫内死亡的临床资料。结果 本组总体期待治疗时间平均为20.8 d，活胎婴儿出生平均体重为1 600 g，20例均存活，仅有1例早产活胎婴儿出生后发生轻度窒息，母体血常规及凝血功能情况均无明显异常表现。结论 在对双胎妊娠一胎宫内死亡处理时应当十分慎重，不但要对母体安全充分考虑，还要对胎儿的存活率充分考虑，因此期待治疗尤为重要。
[关键词] 双胎妊娠；宫内死亡；产科并发症
[中图分类号] R714.2 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742(2012)09(c)-0096-02
双胎妊娠一胎宫内死亡是双胎妊娠的一个特殊现象，是一种较为少见且棘手的产科并发症[1]，其发生率在我国约为3.6%～8.9%[2]。在临床处理上，不但要兼顾宫内存活胎儿的成熟度，而且还要防止死胎对存活胎儿及母体凝血功能的影响，以获得良好的妊娠结局从而使母儿的损害得到避免。现对2006年1月—2011年12月期间该院收治的20例双胎妊娠一胎宫内死亡的临床资料进行回顾性分析，报道如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料
该院收治的双胎妊娠分娩512例，其中双胎妊娠一胎宫内死亡20例，发生率为3.9%。本组20例中，1例为体外受精-胚胎移植(IVF-ET)，余下均为自然受孕者；初产妇12例，经产妇8例；孕妇年龄25～35岁，平均(28.3±3.1)岁；发现一胎死亡的时间为妊娠25～38周，其中<28周者2例，28～34周者15例，>34周者3例。单卵双胎14例，双卵双胎6例。
1.2 诊断
本组20例患者均经B超检查确诊双胎妊娠一胎宫内死亡，其中有2例自觉胎动减少、体重增加减慢。双胎中一胎胎心消失，头颅呈扁圆形并有双环征出现，脊柱失去张力且排列不规则是其B超主要表现。
1.3 处理方法
, 百拇医药
本组20例患者均行期待治疗，包括促胎肺成熟、促胎儿成长、静脉补充营养、扩血管增加胎盘供血、吸氧及预防感染等。在期待治疗期间，定期监测血常规及凝血功能，包括血红蛋白、纤维蛋白原、出凝血时间、凝血酶原时间、血小板计数及全血细胞计数，并应用B超监测存活胎儿宫内生长发育状况及胎盘功能。若孕周不足34周者伴有严重威胁母体和存活胎儿的并发症时，应当立即终止妊娠，本组患者均未行介入或激光等侵入性治疗。
2 结果
2.1 妊娠结局
本组20例患者中行剖宫产者14例，阴道分娩6例，其中≥37周(足月)分娩者2例，≥ 34周早产者8例，≥32周早产者6例，<32周早产者4例，早产率为90%。发现一胎死亡的时间<28周者2例，期待治疗时间平均为40.5 d，平均孕周为33.5周，活胎婴儿出生平均体重为1 415 g。余下18例发现一胎死亡的时间均>28周，期待治疗时间平均为12.8 d，平均孕周为33.8周，活胎婴儿出生体重为1 052～2 215 g，平均体重为1 625 g。总体期待治疗时间平均为20.8 d，活胎婴儿出生平均体重为1 600 g，20例均存活，仅有1例早产活胎婴儿出生后发生轻度窒息。20例患者中有15例出现不同程度的并发症：先兆子痫6例(重度4例，轻度2例)，胎膜早破5例，妊娠期肝内胆汁淤积症2例，羊水过少2例。
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2.2 胎儿死亡原因
产后检查脐带、胎盘及胎膜，发现死亡原因包括以下几种：双胎输血综合征5例；脐带因素7例(其中脐带过度扭转4例，脐带过短2例，单脐动脉1例)；胎盘因素2例(其中球拍状胎盘1例，帆状胎盘1例)；胎儿畸形3例；原因不明者3例。
2.3 母体凝血功能变化
本组20例患者在期待治疗过程中均定期检查母体血常规及凝血功能情况，均未见出血倾向、凝血功能障碍表现、以及血小板数量、形态异常出现，故未应用抗凝治疗。
3 讨论
双胎妊娠一胎宫内死亡是一种较为少见且棘手的产科并发症，其发生率在国外约为0.5%～6.8%，在我国约为3.6%～8.9%[2]，在本研究中，该院发生率为3.9%，与文献相符合。
, 百拇医药
3.1 双胎妊娠一胎宫内死亡的原因
双胎妊娠一胎宫内死亡的原因尚未明确，有文献报道[3]主要原因有以下几种：①双胎输血综合征；②脐带因素，包括脐带打结、扭转、缠绕等；③胎儿畸形；④胎盘因素；⑤先天畸形；⑥染色体异常；⑦其他不明原因。在本研究中，其中脐带因素7例，占35%，其中有4例为脐带过度扭转，脐带过度扭转可能与胎动过频或局部Wharton胶发育薄弱有关，因为Wharton胶发育薄弱能够使神经纤维缺乏；而扭转的部位一般位于脐轮部，扭转后使脐血管的扩张和收缩受到限制，血流阻断从而致使胎儿死亡。双胎输血综合征5例，占25%，该原因是造成单卵双胎胎儿死亡的主要原因[4]，这是由于两个胎儿胎盘存在动静脉吻合，吻合支多，且吻合发生在较大血管间，血流不均衡而致血胎儿血容量增多，动脉压增大，动脉侧胎儿成为供血者，血容量减少，致使生长受限，肾灌注不足，羊水过少甚至因营养不足而导致死亡。有文献报道双胎妊娠一胎宫内死亡合并胎儿畸形者为12.5%～15%，神经系统畸形是胎儿死亡的重要原因，本研究中胎儿畸形3例，占15%，与之相符合。胎盘因素2例，占10%，球拍状及帆状胎盘附着可使胎儿胎盘循环障碍致使宫内死亡。不明原因3例，占15%。可见脐带因素和双胎输血综合征是导致双胎妊娠一胎宫内死亡最为多见的原因。
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3.2 死胎对存活胎儿的影响
双胎妊娠一胎宫内死亡若发生在早期死亡，胎囊能够完全吸收或变成纸样儿，不会对母体和另一存活胎儿造成影响[5]。而双胎妊娠一胎宫内死亡若发生在晚期则会对存活胎儿造成严重影响，双卵双胎预后好，单卵双胎尤其是单绒毛膜双胎者，由于胎盘间多存在交通血管，一胎儿死亡后，死胎血管中的凝血活酶能够交通血管到达存活胎儿，使之发生慢性DIC，另外，死亡胎儿由于心跳停止后没有血压，血液能够自活胎流向死胎，从而造成活胎血容量减少，致使脑、肝、脾、肾等重要脏器多发性栓塞[6]。而关于死胎滞留宫内时间长短与存活胎儿脑损伤之间是否存在联系，提前分娩能否避免或减少这种损害，尚不清楚[7]。
3.3 处理
对于双胎妊娠一胎宫内死亡的处理，我们主张采取期待治疗，因为加强监测、适当治疗能够使胎儿宫内生长时间得到延长，能够使新生儿并发症得到减少且不会增加母亲死亡风险；另外，应当积极处理产科并发症，以延长期待时间，若孕周不足34周者伴有严重威胁母体和存活胎儿的并发症时，应当立即终止妊娠。分娩方式可根据产科情况而决定是剖宫产还是阴道分娩。
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综上，在对双胎妊娠一胎宫内死亡处理时应当十分慎重，不但要对母体安全充分考虑，还要对胎儿的存活率充分考虑，因此期待治疗尤为重要。
[参考文献]
[1] 赵国斌，左莉，陈翊，等.双胎妊娠之一胎死宫内原因及处理17例临床分析[J].中华全科医学，2011，9(3)：402，414.
[2] 唐学研，杨秀群，陈江鸿，等.16例双胎妊娠一胎宫内死亡期待治疗结果分析[J].现代妇产科进展，2009，18(8)：631.
[3] 冯惠娟，杨妹，李友平，等.双胎妊娠之一胎儿宫内死亡13例临床分析[J].国际医药卫生导报，2006，12(13)：28-30.
[4] 郝素青.双胎之一胎儿宫内死亡40例原因及处理[J].实用诊断与治疗杂志，2006，20(9)：696-697.
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[5] 卢芳，陈丽春，王梅英.46例双胎妊娠之一宫内死亡临床分析[J].福建医药杂志，2011，33(4)：51-52.
[6] Nakata M，Sumie M，Murata S，et al，A case of monochorionic twin pregnancy complicated with intrauterine single fetal death with successful treatment of intrauterine blood transfusion in the surviving fetus[J].Fetal Diagn Ther，2007(22)：7-9.
[7] 刘小华，张为远.双胎妊娠一胎宫内死亡25例临床分析[J].中国妇产科临床杂志，2011，12(2)：142-144.
(收稿日期：2012-08-06), 百拇医药(黄卫民)
[关键词] 双胎妊娠；宫内死亡；产科并发症
[中图分类号] R714.2 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742(2012)09(c)-0096-02
双胎妊娠一胎宫内死亡是双胎妊娠的一个特殊现象，是一种较为少见且棘手的产科并发症[1]，其发生率在我国约为3.6%～8.9%[2]。在临床处理上，不但要兼顾宫内存活胎儿的成熟度，而且还要防止死胎对存活胎儿及母体凝血功能的影响，以获得良好的妊娠结局从而使母儿的损害得到避免。现对2006年1月—2011年12月期间该院收治的20例双胎妊娠一胎宫内死亡的临床资料进行回顾性分析，报道如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料
该院收治的双胎妊娠分娩512例，其中双胎妊娠一胎宫内死亡20例，发生率为3.9%。本组20例中，1例为体外受精-胚胎移植(IVF-ET)，余下均为自然受孕者；初产妇12例，经产妇8例；孕妇年龄25～35岁，平均(28.3±3.1)岁；发现一胎死亡的时间为妊娠25～38周，其中<28周者2例，28～34周者15例，>34周者3例。单卵双胎14例，双卵双胎6例。
1.2 诊断
本组20例患者均经B超检查确诊双胎妊娠一胎宫内死亡，其中有2例自觉胎动减少、体重增加减慢。双胎中一胎胎心消失，头颅呈扁圆形并有双环征出现，脊柱失去张力且排列不规则是其B超主要表现。
1.3 处理方法
, 百拇医药
本组20例患者均行期待治疗，包括促胎肺成熟、促胎儿成长、静脉补充营养、扩血管增加胎盘供血、吸氧及预防感染等。在期待治疗期间，定期监测血常规及凝血功能，包括血红蛋白、纤维蛋白原、出凝血时间、凝血酶原时间、血小板计数及全血细胞计数，并应用B超监测存活胎儿宫内生长发育状况及胎盘功能。若孕周不足34周者伴有严重威胁母体和存活胎儿的并发症时，应当立即终止妊娠，本组患者均未行介入或激光等侵入性治疗。
2 结果
2.1 妊娠结局
本组20例患者中行剖宫产者14例，阴道分娩6例，其中≥37周(足月)分娩者2例，≥ 34周早产者8例，≥32周早产者6例，<32周早产者4例，早产率为90%。发现一胎死亡的时间<28周者2例，期待治疗时间平均为40.5 d，平均孕周为33.5周，活胎婴儿出生平均体重为1 415 g。余下18例发现一胎死亡的时间均>28周，期待治疗时间平均为12.8 d，平均孕周为33.8周，活胎婴儿出生体重为1 052～2 215 g，平均体重为1 625 g。总体期待治疗时间平均为20.8 d，活胎婴儿出生平均体重为1 600 g，20例均存活，仅有1例早产活胎婴儿出生后发生轻度窒息。20例患者中有15例出现不同程度的并发症：先兆子痫6例(重度4例，轻度2例)，胎膜早破5例，妊娠期肝内胆汁淤积症2例，羊水过少2例。
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2.2 胎儿死亡原因
产后检查脐带、胎盘及胎膜，发现死亡原因包括以下几种：双胎输血综合征5例；脐带因素7例(其中脐带过度扭转4例，脐带过短2例，单脐动脉1例)；胎盘因素2例(其中球拍状胎盘1例，帆状胎盘1例)；胎儿畸形3例；原因不明者3例。
2.3 母体凝血功能变化
本组20例患者在期待治疗过程中均定期检查母体血常规及凝血功能情况，均未见出血倾向、凝血功能障碍表现、以及血小板数量、形态异常出现，故未应用抗凝治疗。
3 讨论
双胎妊娠一胎宫内死亡是一种较为少见且棘手的产科并发症，其发生率在国外约为0.5%～6.8%，在我国约为3.6%～8.9%[2]，在本研究中，该院发生率为3.9%，与文献相符合。
, 百拇医药
3.1 双胎妊娠一胎宫内死亡的原因
双胎妊娠一胎宫内死亡的原因尚未明确，有文献报道[3]主要原因有以下几种：①双胎输血综合征；②脐带因素，包括脐带打结、扭转、缠绕等；③胎儿畸形；④胎盘因素；⑤先天畸形；⑥染色体异常；⑦其他不明原因。在本研究中，其中脐带因素7例，占35%，其中有4例为脐带过度扭转，脐带过度扭转可能与胎动过频或局部Wharton胶发育薄弱有关，因为Wharton胶发育薄弱能够使神经纤维缺乏；而扭转的部位一般位于脐轮部，扭转后使脐血管的扩张和收缩受到限制，血流阻断从而致使胎儿死亡。双胎输血综合征5例，占25%，该原因是造成单卵双胎胎儿死亡的主要原因[4]，这是由于两个胎儿胎盘存在动静脉吻合，吻合支多，且吻合发生在较大血管间，血流不均衡而致血胎儿血容量增多，动脉压增大，动脉侧胎儿成为供血者，血容量减少，致使生长受限，肾灌注不足，羊水过少甚至因营养不足而导致死亡。有文献报道双胎妊娠一胎宫内死亡合并胎儿畸形者为12.5%～15%，神经系统畸形是胎儿死亡的重要原因，本研究中胎儿畸形3例，占15%，与之相符合。胎盘因素2例，占10%，球拍状及帆状胎盘附着可使胎儿胎盘循环障碍致使宫内死亡。不明原因3例，占15%。可见脐带因素和双胎输血综合征是导致双胎妊娠一胎宫内死亡最为多见的原因。
, http://www.100md.com
3.2 死胎对存活胎儿的影响
双胎妊娠一胎宫内死亡若发生在早期死亡，胎囊能够完全吸收或变成纸样儿，不会对母体和另一存活胎儿造成影响[5]。而双胎妊娠一胎宫内死亡若发生在晚期则会对存活胎儿造成严重影响，双卵双胎预后好，单卵双胎尤其是单绒毛膜双胎者，由于胎盘间多存在交通血管，一胎儿死亡后，死胎血管中的凝血活酶能够交通血管到达存活胎儿，使之发生慢性DIC，另外，死亡胎儿由于心跳停止后没有血压，血液能够自活胎流向死胎，从而造成活胎血容量减少，致使脑、肝、脾、肾等重要脏器多发性栓塞[6]。而关于死胎滞留宫内时间长短与存活胎儿脑损伤之间是否存在联系，提前分娩能否避免或减少这种损害，尚不清楚[7]。
3.3 处理
对于双胎妊娠一胎宫内死亡的处理，我们主张采取期待治疗，因为加强监测、适当治疗能够使胎儿宫内生长时间得到延长，能够使新生儿并发症得到减少且不会增加母亲死亡风险；另外，应当积极处理产科并发症，以延长期待时间，若孕周不足34周者伴有严重威胁母体和存活胎儿的并发症时，应当立即终止妊娠。分娩方式可根据产科情况而决定是剖宫产还是阴道分娩。
, http://www.100md.com
综上，在对双胎妊娠一胎宫内死亡处理时应当十分慎重，不但要对母体安全充分考虑，还要对胎儿的存活率充分考虑，因此期待治疗尤为重要。
[参考文献]
[1] 赵国斌，左莉，陈翊，等.双胎妊娠之一胎死宫内原因及处理17例临床分析[J].中华全科医学，2011，9(3)：402，414.
[2] 唐学研，杨秀群，陈江鸿，等.16例双胎妊娠一胎宫内死亡期待治疗结果分析[J].现代妇产科进展，2009，18(8)：631.
[3] 冯惠娟，杨妹，李友平，等.双胎妊娠之一胎儿宫内死亡13例临床分析[J].国际医药卫生导报，2006，12(13)：28-30.
[4] 郝素青.双胎之一胎儿宫内死亡40例原因及处理[J].实用诊断与治疗杂志，2006，20(9)：696-697.
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[5] 卢芳，陈丽春，王梅英.46例双胎妊娠之一宫内死亡临床分析[J].福建医药杂志，2011，33(4)：51-52.
[6] Nakata M，Sumie M，Murata S，et al，A case of monochorionic twin pregnancy complicated with intrauterine single fetal death with successful treatment of intrauterine blood transfusion in the surviving fetus[J].Fetal Diagn Ther，2007(22)：7-9.
[7] 刘小华，张为远.双胎妊娠一胎宫内死亡25例临床分析[J].中国妇产科临床杂志，2011，12(2)：142-144.
(收稿日期：2012-08-06), 百拇医药(黄卫民)