婴儿不典型结核性脑膜炎5例误诊分析(2)
2 讨论
结核性脑膜炎是由于结核菌侵犯脑膜脑实质所引起的炎症，多见于5岁以下小儿，感染源主要是来自患有开放性肺结核的成人传播以呼吸道为主，往往在初染结核后6个月～1年内发病。早期症状不典型可表现为食欲差、逐渐消瘦睡熟后出汗多，长期不规则的低热，診断治疗不及时病情会逐渐加重甚至出现高热抽搐、昏迷甚至死亡。本病如未经抗结核药物治疗，病死率达100%。
典型结脑诊断比较容易，但有些不典型的，则诊断较难。不典型结脑约有以下几种情况：①婴儿起病急，进展较快，有时可以惊厥为第1症状。②早期出现脑实质损害症状，表现为舞蹈症或精神障碍。③早期出现脑血管损害，表现为肢体瘫痪者。④同时合并脑结核瘤时，可似颅内肿瘤表现。⑤其他部位的结核病变极端严重，可将脑膜炎症状及体征掩盖而不易识别。⑥在抗结核治疗过程中发生脑膜炎时，常表现为顿挫型。对于以上各种不典型情况，诊断需特别谨慎，防止误诊。
婴儿不典型结核性脑膜炎主要与患儿脑脊液改变不典型，脑脊液抗酸染色及培养阳性率低，无可靠结核接触史，PPD及结核抗体阳性率低，头颅CT或MR非特异性表现有关。因此，为避免误诊，早期确诊，对于首次脑脊液检查异常，考虑中枢神经系统感染的患儿，应注意以下几点：①反复询问病史，尤其是结核接触史，对其父母及密切接触者进行胸片及PPD检查。②及时复查腰穿，动态观察脑脊液的变化。虽然有报道[1]各期结脑病例的脑脊液异常率和细胞分类在统计学上无差异，提示脑脊液检查并不能区分病程。但本组观察提示在未给予正规抗结核治疗前，随病程发展，结脑脑脊液蛋白增高比较显著，故临床按病毒性脑炎或化脓性脑膜炎治疗1周左右，应及时复查脑脊液，不见好转甚至恶化者应考虑结脑。另外，有报道[2-3]脑脊液细胞数正常也不能轻易否定结脑的可能，因少数患儿虽细胞数正常，但糖和(或)氯化物降低，或蛋白增高，最后确诊为结脑。脑脊液抗酸染色或培养找到结核杆菌是诊断结脑的金标准，但阳性率很低，故不能因为脑脊液中未找到结核杆菌而放弃诊断，应反复多次进行检查。③头颅CT或MR有脑室扩大、脑积水等表现，或有其他非特异性改变而无合理解释者也应怀疑结脑，头颅CT平扫往往不能了解脑基底池改变及脑实质内病灶的性质，故必要时应进行增强扫描，或做头颅MRI检查。④PPD是诊断结核病的重要手段，PPD或结核抗体阳性者，特别是血和脑脊液结核抗体同时阳性者应考虑结脑。但本组PPD和结核抗体阳性率较低，可能与试剂、激素应用或病情有关。对PPD阴性的患儿，可加大PPD浓度复试，或待病情好转后重做PPD试验。
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本组5例患儿均来自农村，虽然接种过卡介苗，但不能排除结脑可能。因此，对不明原因发热、头痛、抽搐、精神萎糜的患儿，尤其是农村或流动人口子女，要考虑结脑的可能，应密切观察病情变化，常规进行PPD、结核抗体及胸片检查，及时检查脑脊液及头颅CT以助结脑诊断。
[参考文献]
[1] 李俊.小儿结核性脑膜炎42例临床分析[J].中国妇幼保健，2011，26(9)：1434-1435.
[2] 胡佳，张家堂，郎森阳，蒲传强.结核性脑膜炎167例脑脊液分析[J]，解放军医学杂志，2010，35(5)：580-583.
[3] 易建，周瑜，梅元武.结核性脑膜炎脑脊液分析的临床意义[J]，微循环学杂志，2009，19(3)：47-48.
(收稿日期：2012-09-01), 百拇医药(周晓文 张伟)
结核性脑膜炎是由于结核菌侵犯脑膜脑实质所引起的炎症，多见于5岁以下小儿，感染源主要是来自患有开放性肺结核的成人传播以呼吸道为主，往往在初染结核后6个月～1年内发病。早期症状不典型可表现为食欲差、逐渐消瘦睡熟后出汗多，长期不规则的低热，診断治疗不及时病情会逐渐加重甚至出现高热抽搐、昏迷甚至死亡。本病如未经抗结核药物治疗，病死率达100%。
典型结脑诊断比较容易，但有些不典型的，则诊断较难。不典型结脑约有以下几种情况：①婴儿起病急，进展较快，有时可以惊厥为第1症状。②早期出现脑实质损害症状，表现为舞蹈症或精神障碍。③早期出现脑血管损害，表现为肢体瘫痪者。④同时合并脑结核瘤时，可似颅内肿瘤表现。⑤其他部位的结核病变极端严重，可将脑膜炎症状及体征掩盖而不易识别。⑥在抗结核治疗过程中发生脑膜炎时，常表现为顿挫型。对于以上各种不典型情况，诊断需特别谨慎，防止误诊。
婴儿不典型结核性脑膜炎主要与患儿脑脊液改变不典型，脑脊液抗酸染色及培养阳性率低，无可靠结核接触史，PPD及结核抗体阳性率低，头颅CT或MR非特异性表现有关。因此，为避免误诊，早期确诊，对于首次脑脊液检查异常，考虑中枢神经系统感染的患儿，应注意以下几点：①反复询问病史，尤其是结核接触史，对其父母及密切接触者进行胸片及PPD检查。②及时复查腰穿，动态观察脑脊液的变化。虽然有报道[1]各期结脑病例的脑脊液异常率和细胞分类在统计学上无差异，提示脑脊液检查并不能区分病程。但本组观察提示在未给予正规抗结核治疗前，随病程发展，结脑脑脊液蛋白增高比较显著，故临床按病毒性脑炎或化脓性脑膜炎治疗1周左右，应及时复查脑脊液，不见好转甚至恶化者应考虑结脑。另外，有报道[2-3]脑脊液细胞数正常也不能轻易否定结脑的可能，因少数患儿虽细胞数正常，但糖和(或)氯化物降低，或蛋白增高，最后确诊为结脑。脑脊液抗酸染色或培养找到结核杆菌是诊断结脑的金标准，但阳性率很低，故不能因为脑脊液中未找到结核杆菌而放弃诊断，应反复多次进行检查。③头颅CT或MR有脑室扩大、脑积水等表现，或有其他非特异性改变而无合理解释者也应怀疑结脑，头颅CT平扫往往不能了解脑基底池改变及脑实质内病灶的性质，故必要时应进行增强扫描，或做头颅MRI检查。④PPD是诊断结核病的重要手段，PPD或结核抗体阳性者，特别是血和脑脊液结核抗体同时阳性者应考虑结脑。但本组PPD和结核抗体阳性率较低，可能与试剂、激素应用或病情有关。对PPD阴性的患儿，可加大PPD浓度复试，或待病情好转后重做PPD试验。
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本组5例患儿均来自农村，虽然接种过卡介苗，但不能排除结脑可能。因此，对不明原因发热、头痛、抽搐、精神萎糜的患儿，尤其是农村或流动人口子女，要考虑结脑的可能，应密切观察病情变化，常规进行PPD、结核抗体及胸片检查，及时检查脑脊液及头颅CT以助结脑诊断。
[参考文献]
[1] 李俊.小儿结核性脑膜炎42例临床分析[J].中国妇幼保健，2011，26(9)：1434-1435.
[2] 胡佳，张家堂，郎森阳，蒲传强.结核性脑膜炎167例脑脊液分析[J]，解放军医学杂志，2010，35(5)：580-583.
[3] 易建，周瑜，梅元武.结核性脑膜炎脑脊液分析的临床意义[J]，微循环学杂志，2009，19(3)：47-48.
(收稿日期：2012-09-01), 百拇医药(周晓文 张伟)