婴儿不典型结核性脑膜炎5例误诊分析(1)
[摘要] 结核性脑膜炎是由于结核菌侵犯脑膜脑实质所引起的炎症，包括典型和非典型两类。婴儿不典型结核性脑膜炎早期临床表现不典型，易误诊误治，导致病情加重，出现高热抽搐、昏迷甚至死亡。本文通过分析总结近年来我院5例婴儿不典型结核性脑膜炎病例临床特征，旨在为临床婴儿不典型结核性脑膜炎的早期诊断提出指导建议。
[关键词] 婴儿；不典型结核性脑膜炎；误诊分析
[中图分类号] R72 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742(2012)10(a)-0080-02
婴儿不典型结核性脑膜炎早期临床表现不典型，易误诊误治，现将5例婴儿不典型结核性脑膜炎报道如下。
1 临床资料
病例1：男，7个月，因“间断性发热20 d，精神差14 d，惊厥1次”收入院。20 d前出现发热，体温最高38.9℃，在当地医院治疗，口服退热剂可下降至正常，但3～4 h后易复升。14 d前出现精神差，反应欠佳，在当地医院住院化验脑脊液显示：潘氏试验(+)，糖1.5 mmol/L，氯化物114 mmol/L，蛋白定量1.41 g/L，细胞计数18×106/L，多核细胞0.69，单核细胞0.51，诊断为“化脓性脑膜炎”，先后给予“头孢曲松钠、万古霉素、美洛培南、氟康唑、甘露醇”等药物治疗14 d，疗效欠佳。入院前1 d出现惊厥1次。无肺结核接触史，出生后接种过卡介苗，家中无结核病史，家住农村。查体：神志不清，精神反应欠佳，呼吸略促。左上肢见卡疤，前囟张力高，双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝，球结膜水肿，右外耳道见少许黄色分泌物，颈部有抵抗感，布氏征、克氏征(-)。四肢肌张力高，双侧巴氏征(+)。辅助检查：血常规：WBC8.43×109/L，N 56.3%、L 33%；血沉55 mm/L；脑脊液常规：蛋白2 102.3 mg/L，糖0.8 mmol/L、氯化物110 mmol/L。细胞计数0.006×109/l，多核细胞6，分叶核细胞0；脑脊液抗酸染色涂片未见细菌生长，脑脊液培养无细菌生长；胸部正位片示双肺纹理增多、紊乱、模糊，提示肺炎；PPD试验阴性。头颅CT：脑室系统扩大以幕上脑室扩大明显，双侧侧脑室前后角及颞角圆钝，周围脑白质见对称性斑片状低密度影，边缘欠清，诊断：脑积水。头颅MRI：①脑膜炎并幕上梗阻性脑积水，②双侧乳突炎症。入院后按化脓性脑膜炎治疗1周，病情无好转趋势。患儿神志不清，右侧面肌瘫痪表现，哭时口角向左侧歪斜，鼻唇沟向左侧歪斜，脑脊液结核PCR阳性，据患儿脑脊液糖、氯化物降低，蛋白升高，血沉增快，头颅CT及头颅MRI显示脑积水，故诊断：结核性脑膜炎并脑积水，转结核病医院治疗。
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病例2：男，11个月，因“发热15 d，惊厥7 d”入院，于外院诊断为“化脓性脑膜炎”，治疗2周，曾静点地塞米松、头孢曲松钠，无结核病接触史，生后接种过卡介苗，家住农村。入院查体：神志昏迷状，面色苍黄，呼吸平稳。左上肢见卡疤，前囟平坦、紧张，双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝，球结膜水肿，颈部有抵抗感，布氏征、克氏征(-)，双侧巴氏征(+)。辅助检查：血常规：WBC 14.94×109/L，N 59%，L 30%；脑脊液常规：蛋白(+)，糖1.9 mmol/L，氯化物95 mmol/L，蛋白1 573 mg/L，细胞计数200×109/L，中性粒细胞0.82，淋巴细胞0.18；脑脊液细菌涂片、抗酸染色涂片未查到细菌，培养无细菌生长；胸部正位片无异常；PPD试验阴性；胸部CT示右肺上叶及段可见团片状实变影，逐向右侧肺门，内可见点状高密度钙化影，右侧肺门影增浓，其内见多个点状钙化影；头颅CT示梗阻性脑积水，双侧基底节可见高密度钙化影；脑脊液结核PCR阳性。诊断：结核性脑膜炎。家长因个人原因，要求放弃治疗，自动出院。
病例3：男，10 个月，因“发热7 d，昏迷3 d，抽搐4次”收入院，7 d前无诱因出现发热，体温38～39℃，伴寒战。入院前3 d突然抽搐，持续20 min，抽搐后言语不清，在当地医院诊断为“病毒性脑膜炎”，给予降颅压、抗炎治疗3 d，热不退，间断抽搐3次，意识障碍。无结核接触史，家住农村。入院查体：浅昏迷状，左侧上肢见卡疤，双侧球结膜水肿，双侧瞳孔不等大 ，左D-4 mm，右D-3 mm，左侧眼睛不闭合，口角向右侧歪斜，左侧鼻唇沟变浅，颈部抵抗感阳性，布氏征、克氏征(-)，双侧巴氏征(+)。辅助检查：血常规：WBC 11.0×109/L，N 60%，L 40%；脑脊液常规：潘氏试验(+)，细胞计数15×106/L，糖1.4 mmol/L，氯化物108 mmol/L，蛋白1.2 g/L；脑脊液涂片检查、抗酸染色涂片未查到细菌；PPD试验阴性；脑脊液结核PCR阳性；胸部CT示肺炎；头颅CT示梗阻性脑积水。诊断：结核性脑膜炎，转结核病医院治疗。
, 百拇医药
病例4：女，12月，因“发热、咳嗽5 d”入院，入院前3月反复咳嗽，于当地医院诊断为“支气管肺炎”，曾用过激素、抗生素等药物，无结核接触史，生后接种过卡介苗，家住农村。查体：神志不清，刺激后有反应，呼吸平稳，球结膜水肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，颈部有抵抗感，布氏征、克氏征(-)，双侧巴氏征(+)。辅助检查：血常规：WBC 18.6×109/L，N 69%，L 31%；胸部CT示双肺野见模糊片状影及结节影，肺门影增浓，心缘模糊；脑脊液常规：蛋白(+)，细胞计数300×109/L，中性细胞0.65，淋巴细胞0.35，蛋白2 353 mg/L，糖1.7 mmol/L，氯化物102 mmol/L；脑脊液抗酸染色、涂片检菌未查到细菌；PPD试验阴性；脑脊液结核PCR阳性。诊断：结核性脑膜炎，转结核病医院治疗。
病例5，男，7个月，因“发热5 d，抽搐3次”入院，于入院前4月因“肺炎”住院治疗，胸片示右上肺大片状模糊阴影，在当地治疗10 d，肺部病变无改变，未再治疗。入院前1月出现抽搐，当地查血钙低，予补钙后无抽搐发作，无结核接触史，生后接种过卡介苗，家中无结核病人，家住农村。查体：神志不清，面色苍黄，球结膜水肿，左侧上肢见卡疤，前囟饱满，双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝，颈部有抵抗，布氏征(-)，克氏征(-)，双侧巴氏征(+)。辅助检查：脑脊液常规：蛋白1 210 mg/L，糖1.5 mmol/L，氯化物109 mmol/L，细胞计数200×109/L，多核0.79，单核0.21，；脑脊液抗酸染色、涂片检菌未查到细菌，培养无细菌生长；PPD试验阴性；脑脊液结核PCR阳性；胸部正位片：右肺上野大片状模糊阴影；头颅CT示梗阻性脑积水。诊断：结核性脑膜炎，因治疗效果欠佳，家长放弃治疗，自动出院。, 百拇医药(周晓文 张伟)
[关键词] 婴儿；不典型结核性脑膜炎；误诊分析
[中图分类号] R72 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742(2012)10(a)-0080-02
婴儿不典型结核性脑膜炎早期临床表现不典型，易误诊误治，现将5例婴儿不典型结核性脑膜炎报道如下。
1 临床资料
病例1：男，7个月，因“间断性发热20 d，精神差14 d，惊厥1次”收入院。20 d前出现发热，体温最高38.9℃，在当地医院治疗，口服退热剂可下降至正常，但3～4 h后易复升。14 d前出现精神差，反应欠佳，在当地医院住院化验脑脊液显示：潘氏试验(+)，糖1.5 mmol/L，氯化物114 mmol/L，蛋白定量1.41 g/L，细胞计数18×106/L，多核细胞0.69，单核细胞0.51，诊断为“化脓性脑膜炎”，先后给予“头孢曲松钠、万古霉素、美洛培南、氟康唑、甘露醇”等药物治疗14 d，疗效欠佳。入院前1 d出现惊厥1次。无肺结核接触史，出生后接种过卡介苗，家中无结核病史，家住农村。查体：神志不清，精神反应欠佳，呼吸略促。左上肢见卡疤，前囟张力高，双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝，球结膜水肿，右外耳道见少许黄色分泌物，颈部有抵抗感，布氏征、克氏征(-)。四肢肌张力高，双侧巴氏征(+)。辅助检查：血常规：WBC8.43×109/L，N 56.3%、L 33%；血沉55 mm/L；脑脊液常规：蛋白2 102.3 mg/L，糖0.8 mmol/L、氯化物110 mmol/L。细胞计数0.006×109/l，多核细胞6，分叶核细胞0；脑脊液抗酸染色涂片未见细菌生长，脑脊液培养无细菌生长；胸部正位片示双肺纹理增多、紊乱、模糊，提示肺炎；PPD试验阴性。头颅CT：脑室系统扩大以幕上脑室扩大明显，双侧侧脑室前后角及颞角圆钝，周围脑白质见对称性斑片状低密度影，边缘欠清，诊断：脑积水。头颅MRI：①脑膜炎并幕上梗阻性脑积水，②双侧乳突炎症。入院后按化脓性脑膜炎治疗1周，病情无好转趋势。患儿神志不清，右侧面肌瘫痪表现，哭时口角向左侧歪斜，鼻唇沟向左侧歪斜，脑脊液结核PCR阳性，据患儿脑脊液糖、氯化物降低，蛋白升高，血沉增快，头颅CT及头颅MRI显示脑积水，故诊断：结核性脑膜炎并脑积水，转结核病医院治疗。
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病例2：男，11个月，因“发热15 d，惊厥7 d”入院，于外院诊断为“化脓性脑膜炎”，治疗2周，曾静点地塞米松、头孢曲松钠，无结核病接触史，生后接种过卡介苗，家住农村。入院查体：神志昏迷状，面色苍黄，呼吸平稳。左上肢见卡疤，前囟平坦、紧张，双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝，球结膜水肿，颈部有抵抗感，布氏征、克氏征(-)，双侧巴氏征(+)。辅助检查：血常规：WBC 14.94×109/L，N 59%，L 30%；脑脊液常规：蛋白(+)，糖1.9 mmol/L，氯化物95 mmol/L，蛋白1 573 mg/L，细胞计数200×109/L，中性粒细胞0.82，淋巴细胞0.18；脑脊液细菌涂片、抗酸染色涂片未查到细菌，培养无细菌生长；胸部正位片无异常；PPD试验阴性；胸部CT示右肺上叶及段可见团片状实变影，逐向右侧肺门，内可见点状高密度钙化影，右侧肺门影增浓，其内见多个点状钙化影；头颅CT示梗阻性脑积水，双侧基底节可见高密度钙化影；脑脊液结核PCR阳性。诊断：结核性脑膜炎。家长因个人原因，要求放弃治疗，自动出院。
病例3：男，10 个月，因“发热7 d，昏迷3 d，抽搐4次”收入院，7 d前无诱因出现发热，体温38～39℃，伴寒战。入院前3 d突然抽搐，持续20 min，抽搐后言语不清，在当地医院诊断为“病毒性脑膜炎”，给予降颅压、抗炎治疗3 d，热不退，间断抽搐3次，意识障碍。无结核接触史，家住农村。入院查体：浅昏迷状，左侧上肢见卡疤，双侧球结膜水肿，双侧瞳孔不等大 ，左D-4 mm，右D-3 mm，左侧眼睛不闭合，口角向右侧歪斜，左侧鼻唇沟变浅，颈部抵抗感阳性，布氏征、克氏征(-)，双侧巴氏征(+)。辅助检查：血常规：WBC 11.0×109/L，N 60%，L 40%；脑脊液常规：潘氏试验(+)，细胞计数15×106/L，糖1.4 mmol/L，氯化物108 mmol/L，蛋白1.2 g/L；脑脊液涂片检查、抗酸染色涂片未查到细菌；PPD试验阴性；脑脊液结核PCR阳性；胸部CT示肺炎；头颅CT示梗阻性脑积水。诊断：结核性脑膜炎，转结核病医院治疗。
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病例4：女，12月，因“发热、咳嗽5 d”入院，入院前3月反复咳嗽，于当地医院诊断为“支气管肺炎”，曾用过激素、抗生素等药物，无结核接触史，生后接种过卡介苗，家住农村。查体：神志不清，刺激后有反应，呼吸平稳，球结膜水肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，颈部有抵抗感，布氏征、克氏征(-)，双侧巴氏征(+)。辅助检查：血常规：WBC 18.6×109/L，N 69%，L 31%；胸部CT示双肺野见模糊片状影及结节影，肺门影增浓，心缘模糊；脑脊液常规：蛋白(+)，细胞计数300×109/L，中性细胞0.65，淋巴细胞0.35，蛋白2 353 mg/L，糖1.7 mmol/L，氯化物102 mmol/L；脑脊液抗酸染色、涂片检菌未查到细菌；PPD试验阴性；脑脊液结核PCR阳性。诊断：结核性脑膜炎，转结核病医院治疗。
病例5，男，7个月，因“发热5 d，抽搐3次”入院，于入院前4月因“肺炎”住院治疗，胸片示右上肺大片状模糊阴影，在当地治疗10 d，肺部病变无改变，未再治疗。入院前1月出现抽搐，当地查血钙低，予补钙后无抽搐发作，无结核接触史，生后接种过卡介苗，家中无结核病人，家住农村。查体：神志不清，面色苍黄，球结膜水肿，左侧上肢见卡疤，前囟饱满，双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝，颈部有抵抗，布氏征(-)，克氏征(-)，双侧巴氏征(+)。辅助检查：脑脊液常规：蛋白1 210 mg/L，糖1.5 mmol/L，氯化物109 mmol/L，细胞计数200×109/L，多核0.79，单核0.21，；脑脊液抗酸染色、涂片检菌未查到细菌，培养无细菌生长；PPD试验阴性；脑脊液结核PCR阳性；胸部正位片：右肺上野大片状模糊阴影；头颅CT示梗阻性脑积水。诊断：结核性脑膜炎，因治疗效果欠佳，家长放弃治疗，自动出院。, 百拇医药(周晓文 张伟)
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