游离皮瓣修复口腔组织缺损围术期护理研究(1)
[摘要] 目的 探讨游离皮瓣修复口腔组织缺损患者的护理经验和方法。方法 对13例患者加强术前心理护理、口腔护理，保护供瓣区，进行适应性训练，术后给予正确体位，预防皮瓣感染及痉挛，给予营养支持，指导出院事项，重点加强游离皮瓣的观察及危象处理。结果 该组皮瓣完全成活率92.3%(12/13)，部分成活率7.7%(1/13)；总成活率100%。结论 积极有效的围术期护理是其手术成功的重要保证。
[关键词] 外科皮瓣；口腔；护理
[中图分类号] R47 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742(2012)10(b)-0015-02
游离皮瓣修复口腔术后软组织缺损已得到广泛应用，积极有效的术前、术后护理对保证游离皮瓣的成活起着至关重要的作用。但某些方面处理不当可导致皮瓣血管危象和坏死，发生率10.5%[1]。为了提高游离皮瓣的成活率，尽可能减少血管危象的发生。该院应用游离皮瓣修复2007年7月—2012年1月收治的口腔癌术后软组织缺损13例，取得了满意效果，现将围术期护理报道如下。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取该院收治口腔癌13例。男8例，女5例；年龄31～73岁。其中牙龈癌7例，颊黏膜癌3例，舌癌2例，腭部癌1例。13例患者均行气管切开+肿瘤扩大切除术+同侧功能性颈淋巴清扫术，同期游离皮瓣移植修复术。肿瘤扩大切除后缺损范围最大8.0 cm×9.5 cm，最小4.0 cm×4.0 cm。采用前臂皮瓣10例，用于牙龈癌7例，颊黏膜癌2例，腭部癌1例；腓骨肌皮瓣2例，用于舌癌；股前外侧皮瓣1例，用于颊黏膜癌。
1.2 方法
进行术前、术后心理干预，安置合适体位，注重口腔护理，重点观察皮瓣的供血及质地，观察皮瓣血液循环状态，及时处理皮瓣血管危象，加强负压引流管护理，强化营养支持以及指导出院事项。
2 结果
, 百拇医药
12例愈合良好，皮瓣完全成活率92.3%(12/13)；1例出现血管危象，部分皮瓣坏死，经治疗后由新鲜肉芽组织填充，部分成活率7.7%(1/13)；总成活率100%。1例伤口感染，经抗感染处理后愈合。患者张口功能无明显影响，语言清晰，咀嚼、吞咽和感觉功能良好，颜面部外形可以接受。
3 护理措施
一系列良好的护理措施，比如室温维持、合适体位、口腔护理、营养支持以及功能锻炼等是术后康复的重要因素。术后应重点加强游离皮瓣危象的观察与处理，确保术后游离皮瓣的成活率，提高患者的生活质量。
3.1 术前护理
3.1.1 心理护理 患者心理复杂，担心容貌改变，吞咽、咀嚼、发音功能受影响，会产生焦虑、恐惧心理。术前应根据患者的心理特点，给予精神和生活上的关怀和安慰，解释手术的必要性和手术方法，介绍医生和护士的技术水平、丰富经验以及成功病例，减轻其心理负担。同时讲解术后不适会逐渐减轻和消失。让家属一起给予患者心理支持，增强其战胜疾病的信心，积极主动配合治疗。
, 百拇医药
3.1.2 口腔护理 术前应对口腔进行清洁、抑菌，减少术后感染。为此，应帮助患者戒烟、戒酒，术前2 d去除牙垢和结石，用1∶5000呋喃西林漱口液漱口，4次/d。
3.1.3 供瓣区保护 选择颜色正常、质地柔软、无疤痕、血运良好的供瓣区，并于皮肤作明显标志，禁止静脉穿刺，防止损伤和感染，影响皮瓣成活。用75%酒精消毒供瓣区，用无菌巾包裹。3.1.4 术前适应性训练 术后病人卧床和头部制动的时间较长，因此病人入院后就应进行床上适应性训练，如仰卧、头部制动、有效咳嗽及床上大小便等。
3.2 术后护理
3.2.1 合适体位 术后患者体位很重要，正确的体位可促进皮瓣的血液循环。术后1 d内去枕平卧。2～3 d抬高头部15°角，使手术部位略高于心脏水平，以促进局部静脉回流。4～5 d抬高头部30°，以减轻术区及头面部水肿。头部适当制动5～7 d。
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3.2.2 呼吸道护理 患者气道通畅至关重要，否则威胁患者生命安全。该组患者13例均进行了预防性气管切开，术后严格按气管切开常规护理。气管切口处用0.9%生理盐水纱布覆盖。使用生理盐水250 mL+糜蛋白酶4 U+地塞米松5 mg持续气道湿化，2～3滴/min。由于气管插管刺激所产生痰液较多，并且黏稠，应及时吸出，以保持呼吸道通畅。定时协助翻身拍背，促进痰液排出。2周后试堵管，无呼吸困难，可拔管。该组13例均未发生肺部感染，无呼吸困难，顺利拔管。
3.2.3 皮瓣护理 时间是处理皮瓣血管危象中十分重要的因素[2]，应灵活使用皮瓣检查手段，按时序观察和对比皮瓣有关指标，及早发现并及时处理皮瓣危象。皮瓣危象一般发生于术后72 h内，特别是24 h内。细致观察皮瓣颜色、形态与质地是口腔浅表部位皮瓣血运状态良好与否的可靠指标。若皮瓣变紫，肿胀明显，失去弹性，质地变硬，可能为皮瓣静脉栓塞。若皮瓣颜色苍白，皮纹增多，充盈现象不明显，表示皮瓣动脉供血不足。皮瓣位置深在时，可用无菌针头刺入皮瓣下3～5 mm[3]，观察皮瓣出血情况，如出血鲜红、缓慢溢出，说明皮瓣血液循环正常。如反复针刺后无鲜红血液溢出，说明皮瓣存在动脉危象；如有暗红色血液溢出，说明皮瓣存在静脉危象。出现上述情况时应立即通知医生，及时进行相应处理。该组1例术后36 h出现皮瓣血管危象，颜色变紫黑色，随即手术探查，1/3皮瓣仍出现坏死。
3.2.4 引流管护理 为减轻术后局部肿胀，采用负压引流，将伤口内渗出液引出体外。负压引流管应放置在患者适当位置，并保持持续负压状态，避免引流管受压、扭曲所致脱落或堵塞，以保持引流管通畅。密切观察引流液的颜色、性质和量并记录。正常情况下引流液颜色随时间推移由深变浅，由浓变淡，暗红-浅红-淡黄。如口腔肿胀明显且引流液过多，超过150 mL/d，则有积血或积液可能。若引流量>300 mL/d，颜色鲜红、容易凝固，应考虑出血可能，须立即报告医生，并及时进行处理。根据引流液的量和性质决定拔除引流管的时间，一般引流管留置3～4 d，引流量<10 mL/d可考虑拔管。该组术后3～4 d拔除引流管12例，7 d拔除1例。, 百拇医药(付桂芹)
[关键词] 外科皮瓣；口腔；护理
[中图分类号] R47 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742(2012)10(b)-0015-02
游离皮瓣修复口腔术后软组织缺损已得到广泛应用，积极有效的术前、术后护理对保证游离皮瓣的成活起着至关重要的作用。但某些方面处理不当可导致皮瓣血管危象和坏死，发生率10.5%[1]。为了提高游离皮瓣的成活率，尽可能减少血管危象的发生。该院应用游离皮瓣修复2007年7月—2012年1月收治的口腔癌术后软组织缺损13例，取得了满意效果，现将围术期护理报道如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料
选取该院收治口腔癌13例。男8例，女5例；年龄31～73岁。其中牙龈癌7例，颊黏膜癌3例，舌癌2例，腭部癌1例。13例患者均行气管切开+肿瘤扩大切除术+同侧功能性颈淋巴清扫术，同期游离皮瓣移植修复术。肿瘤扩大切除后缺损范围最大8.0 cm×9.5 cm，最小4.0 cm×4.0 cm。采用前臂皮瓣10例，用于牙龈癌7例，颊黏膜癌2例，腭部癌1例；腓骨肌皮瓣2例，用于舌癌；股前外侧皮瓣1例，用于颊黏膜癌。
1.2 方法
进行术前、术后心理干预，安置合适体位，注重口腔护理，重点观察皮瓣的供血及质地，观察皮瓣血液循环状态，及时处理皮瓣血管危象，加强负压引流管护理，强化营养支持以及指导出院事项。
2 结果
, 百拇医药
12例愈合良好，皮瓣完全成活率92.3%(12/13)；1例出现血管危象，部分皮瓣坏死，经治疗后由新鲜肉芽组织填充，部分成活率7.7%(1/13)；总成活率100%。1例伤口感染，经抗感染处理后愈合。患者张口功能无明显影响，语言清晰，咀嚼、吞咽和感觉功能良好，颜面部外形可以接受。
3 护理措施
一系列良好的护理措施，比如室温维持、合适体位、口腔护理、营养支持以及功能锻炼等是术后康复的重要因素。术后应重点加强游离皮瓣危象的观察与处理，确保术后游离皮瓣的成活率，提高患者的生活质量。
3.1 术前护理
3.1.1 心理护理 患者心理复杂，担心容貌改变，吞咽、咀嚼、发音功能受影响，会产生焦虑、恐惧心理。术前应根据患者的心理特点，给予精神和生活上的关怀和安慰，解释手术的必要性和手术方法，介绍医生和护士的技术水平、丰富经验以及成功病例，减轻其心理负担。同时讲解术后不适会逐渐减轻和消失。让家属一起给予患者心理支持，增强其战胜疾病的信心，积极主动配合治疗。
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3.1.2 口腔护理 术前应对口腔进行清洁、抑菌，减少术后感染。为此，应帮助患者戒烟、戒酒，术前2 d去除牙垢和结石，用1∶5000呋喃西林漱口液漱口，4次/d。
3.1.3 供瓣区保护 选择颜色正常、质地柔软、无疤痕、血运良好的供瓣区，并于皮肤作明显标志，禁止静脉穿刺，防止损伤和感染，影响皮瓣成活。用75%酒精消毒供瓣区，用无菌巾包裹。3.1.4 术前适应性训练 术后病人卧床和头部制动的时间较长，因此病人入院后就应进行床上适应性训练，如仰卧、头部制动、有效咳嗽及床上大小便等。
3.2 术后护理
3.2.1 合适体位 术后患者体位很重要，正确的体位可促进皮瓣的血液循环。术后1 d内去枕平卧。2～3 d抬高头部15°角，使手术部位略高于心脏水平，以促进局部静脉回流。4～5 d抬高头部30°，以减轻术区及头面部水肿。头部适当制动5～7 d。
, http://www.100md.com
3.2.2 呼吸道护理 患者气道通畅至关重要，否则威胁患者生命安全。该组患者13例均进行了预防性气管切开，术后严格按气管切开常规护理。气管切口处用0.9%生理盐水纱布覆盖。使用生理盐水250 mL+糜蛋白酶4 U+地塞米松5 mg持续气道湿化，2～3滴/min。由于气管插管刺激所产生痰液较多，并且黏稠，应及时吸出，以保持呼吸道通畅。定时协助翻身拍背，促进痰液排出。2周后试堵管，无呼吸困难，可拔管。该组13例均未发生肺部感染，无呼吸困难，顺利拔管。
3.2.3 皮瓣护理 时间是处理皮瓣血管危象中十分重要的因素[2]，应灵活使用皮瓣检查手段，按时序观察和对比皮瓣有关指标，及早发现并及时处理皮瓣危象。皮瓣危象一般发生于术后72 h内，特别是24 h内。细致观察皮瓣颜色、形态与质地是口腔浅表部位皮瓣血运状态良好与否的可靠指标。若皮瓣变紫，肿胀明显，失去弹性，质地变硬，可能为皮瓣静脉栓塞。若皮瓣颜色苍白，皮纹增多，充盈现象不明显，表示皮瓣动脉供血不足。皮瓣位置深在时，可用无菌针头刺入皮瓣下3～5 mm[3]，观察皮瓣出血情况，如出血鲜红、缓慢溢出，说明皮瓣血液循环正常。如反复针刺后无鲜红血液溢出，说明皮瓣存在动脉危象；如有暗红色血液溢出，说明皮瓣存在静脉危象。出现上述情况时应立即通知医生，及时进行相应处理。该组1例术后36 h出现皮瓣血管危象，颜色变紫黑色，随即手术探查，1/3皮瓣仍出现坏死。
3.2.4 引流管护理 为减轻术后局部肿胀，采用负压引流，将伤口内渗出液引出体外。负压引流管应放置在患者适当位置，并保持持续负压状态，避免引流管受压、扭曲所致脱落或堵塞，以保持引流管通畅。密切观察引流液的颜色、性质和量并记录。正常情况下引流液颜色随时间推移由深变浅，由浓变淡，暗红-浅红-淡黄。如口腔肿胀明显且引流液过多，超过150 mL/d，则有积血或积液可能。若引流量>300 mL/d，颜色鲜红、容易凝固，应考虑出血可能，须立即报告医生，并及时进行处理。根据引流液的量和性质决定拔除引流管的时间，一般引流管留置3～4 d，引流量<10 mL/d可考虑拔管。该组术后3～4 d拔除引流管12例，7 d拔除1例。, 百拇医药(付桂芹)