多发骨折的一次性手术固定治疗探讨
[摘要] 目的 探讨多发骨折I期一次性手术固定的可行性及围手术期处理方案。方法 对于ISS评分<30分的1组45例20～55岁的多发骨折病人，当其生命体征平稳，CPR﹤50 mg/L时，一次性手术固定需手术的3～7处骨折。结果 45例患者均安全渡过围手术期，无致死性并发症发生，无严重肢体功能障碍。结论 ①无内科麻醉手术禁忌症20～55岁多发骨折患者行一次行手术固定所有需手术的3～7处骨折是可行的。②手术风险与术前评估、医院设备、医生临床经验有关。③此种治疗方式可减少痛苦，便于护理，减少并发症与医疗费用，利于早期康复。
[关键词] 多发骨折；手机固定；治疗
[中图分类号] R683 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742(2012)10(b)-0047-02
多发骨折是骨伤科中致死致残的主要原因之一，此类骨折损伤能量大，受伤机制复杂，伤情重，骨折类型复杂，并发症多，死亡率高，常规治疗方案是待病情平稳后，分次对各骨折进行逐一固定，此方案耗时长，痛苦大，易发生肺栓塞、急性呼吸窘迫综合征(Acute Respiratory Distress Syndrome，ARDS)、多器官功能障碍综合症(Multiple Organ Dysfunction Syndrome，MODS)等致死性并发症，不便于护理及早期功能锻炼，医疗费用高，一次性手术固定所有需要手术的骨折，可避免这些不利因素，该院自2003年6月—2011年12月对45例20～55岁的多发骨折患者进行了一次性手术治疗所有需固定的3～7处骨折取得了满意疗效，现报道如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料
该组病例共45例，合并休克38例，其中交通事故29例，高处坠落伤9例、压砸伤5例，机器绞伤2例，年龄20～55岁，平均41.2岁，男35例，女10例，此45例患者骨折共有270处，平均每人6处，需手术固定的骨折每人至少有3处，最多达7处，该组病例中无致死性头、胸、腹损伤，不需行开颅、开胸、剖腹手术，无颈椎损伤，患者既往均体健。
1.2 损伤部位
该组病例中常见的部位是股骨干、胫腓骨及踝足部，占全部骨折的46.6%，具体损伤部位于下：肩部11处，肱骨10处，肘5处，尺桡骨14处，腕手11处，髋部18处，股骨干 59处，膝部16处，胫腓骨32处，踝足35处，脊柱18处，骨盆 17处，肋骨17处，头面7处，共270处。
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1.3 合并其他损伤
多发骨折患者常伴有其他脏器损伤，该组每例病人平均有1～3个合并伤，其中颅脑损伤8例，血气胸5例，腹部损伤5例，休克38例。
1.4 伤后手术时间及并发症
此组病例均在伤后1～7 d内手术，其中4例在伤后18 h内手术，10例在36 h～3 d内手术，25例在3～5 d内手术，6例在5～7 d内手术，其并发症有液胸3例，肘关节、膝、踝关节功能轻度障碍共5例，伤口液化3例，无骨化性肌炎、褥疮、伤口感染、血栓等并发症，无脂肪栓塞、肺栓塞、ARDS、MODS等致死性并发症发生。
2 围手术期处理
2.1 入院处理
①维持血压稳定、暂外固定、控制出血，控制感染。②乌司他丁20～40万U/d静推，奥美拉唑40～80 mg/d静滴，盐酸氨溴索90～300 mg/d静滴。③纠正酸中毒、低温状态及凝血功能障碍。
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2.2 术前准备
①行ISS评分。②病情平稳后，对ISS<30分[1]，CRP<50 mg/L[2]，红细胞计数正常，连续18～24 h无休克或休克纠正，无死亡三联征之一(酸中毒、pH值<7.3、体温<35 ℃)，凝血功能中PT>16 s 或APPT>50 s[3]者，请内科麻醉科会诊，做术前准备。③术前规划：准备相关麻醉及急救设备，选好资深ICU医生、麻醉师、手术医生，拟定好手术方案和固定方式、备好血等。
2.3 手术处理
手术均在良好全麻下进行，手术早期静推乌司他丁20万U，常规应用抗生素，在方便操作基础上分2～4组同时手术，先做完一个体位的所有手术，再改变体位重新消毒手术，对手术顺序：先处理对人体损伤大的骨折，如骨盆骨折、股骨骨折，出血多的开放性骨折；先做四肢骨折，再做脊柱骨折；对于同侧多处骨折先做易于复位固定的，再做复杂难复位的骨折(以利于牵引复位)，先做仰卧位，再改俯卧位，先做外固定支架，再做内固定接骨板，尽量微创、简单有效，以减少手术时间，减少出血，减小手术风险。
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2.4 术后处理
术后入住ICU 3 d，良好镇痛2～5 d，乌司他丁20万～40万U/d静推3～5 d，奥美拉唑40 mg/d给药1～3 d，氨溴索90～300 mg/d给药3～5 d，抗炎5～7 d，抗凝治疗7～14 d，早期适度功能锻炼。
3 结果
每人每次手术耗时3～7 h，输红细胞4～8 U，血浆600～1 200 mL，患者均安全度过围手术期，无感染及致死性并发症发生。
4 讨论
多发骨折要取得好的治疗效果，需在损伤控制后，早期(24 h内)尽量一次性手术多固定需手术的骨折，这已成为共识，但在什么情况下一次性手术固定所有需手术的骨折尚无标准，我们认为做好了以下处理，可以一次性固定需手术的3～7处骨折。
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①术前制定详细手术方案，将资深熟练医生分好组，分组同时手术，对四肢长骨干骨折，选用限制性接骨板或锁定接骨板，对开放骨折、软组织条件不好的骨折用外固定支架，对骨盆骨折尽量采用外固定支架和骶髂钉，对小骨折或关节内小骨折尽量采用克氏针和空心钉，对肩胛骨用空心钉和重建接骨板，脊柱骨折尽量采用微创复位固定减压，目前，该院对脊柱骨折采用经皮钉棒系统治疗脊柱骨折取得了良好效果，采用这些简单有效，微创的固定方法，既保护了骨膜和骨折端的血运，利于骨折愈合，又减少了机体损伤及出血，减小了手术风险，还减小了感染几率和组织粘连，利于功能恢复；术中尽量不用扩髓髓内钉或多处髓内钉固定，该院就曾有患者在行双髓内钉固定双股骨干骨折时发生脂肪栓塞。②多发骨折创伤大，常伴休克，易并发应激性溃疡，在纠正休克、镇痛的同时加用奥美拉唑可最大限度减少此并发症的发生，在受伤时和围手术期，患者心、脑、肺、肝、肾等均发生了一系列病理生理变化，释放出大量炎性细胞因子(如TNF-a，IL-6、IL-8等)，如不及时处理，易引发全身炎症综合征(SIRS)，而SIRS是导致MODS的基础，要预防MODS的重要措施是抑制炎性细胞因子的释放，多项研究证明，乌司他丁能同时抑制胰蛋白酶、磷脂酶A2、透明质酸、弹性蛋白酶等多种水解酶活性，稳定溶酶体膜，降低TNF-a、IL-6、IL-8等[7]炎性因子水平，清除氧自由基，改善免疫功能，从而改善各项炎性反应，改善微循环、组织灌注，保护和改善心、脑、肺、肝、肾等器官功能；另外乌司他丁能通过抑制炎性细胞因子的释放，阻止脑细胞毛细血管内皮、肺泡细胞和肺毛细血管内皮细胞受损害，减少水肿和局灶性化学性炎性反应，可替代地塞米松用于急性肺损伤的预防和治疗[8]，达到预防和治疗脂肪栓塞、ARDS的作用，并避免了激素带来的不良反应；乌司他丁还可以阻碍血小板聚集，配合低分子肝素钙可有效预防血栓形成，防肺栓塞出现；围手术期连续用乌司他丁7 d，可显著改善患者体温、心率、呼吸、白细胞计数、C反应蛋白[9]等，改善手术预后。
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总之，对多发骨折患者进行综合评估，符合以上条件的，行系统的围手术期处理，一次性手术治疗需手术3～7处骨折是可行的，可减少痛苦，减少并发症，便于护理和早期康复，降低医疗费用；颈椎手术、复杂的胸椎手术、显微外科手术时间长、风险大，合并有这3类损伤的多发骨折不能行此类手术；老年人常合并其他内科疾病，体质差，代偿能力差，伤后病情重，单处骨折的手术耐受力尚差，不能耐受该类手术；由于缺乏更权威的基础研究及创伤论证，缺乏更精准的综合评估方案、围手术期处理方案以及大量的临床病例总结分析，这类手术仍存在一定风险，应慎重实行。
[参考文献]
[1] 刘志雄.骨科常用诊断分类方法和功能结果评定标准[S].2005：196.
[2] 周贤杰，罗从风，周明，等.CRP与多发骨折创伤控制二次手术时机相关性的研究[J].中国骨与关节损伤杂志，2010，1(25)：14.
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[3] 李永刚，唐海，李力群.交锁髓内钉在严重多发伤早期的应用[J].实用骨科杂志，2011，7(17)：582.
[4] 田利华，高伟，唐朝晖，等.创伤评分系统对创伤后多器官功能衰竭的预测性评价[J].创伤外科杂志，2006，5(8)：204.
[5] 张保中，罗先正.多发骨折中的内固定治疗[J].中华创伤杂志，1996(10)：279.
[6] 刘淑红，崔朝勃，王晶.乌司他丁治疗重症肺炎临床研究[J].中国急救医学，2010，30(6)：508-510.
[7] 陈雪峰，李小民，刘克喜.乌司他丁和地塞米松对急性肺损伤治疗作用的比较[J].世界危重病医疗杂志，2006，3(2)：1182-1183.
[8] 杨新良，王雪松，刘玮.乌司他丁治疗危重症临床疗效观察[J].海军医学杂志，2010，6(31)：104.
(收稿日期：2012-06-29), http://www.100md.com(文勇 吴慧敏)
[关键词] 多发骨折；手机固定；治疗
[中图分类号] R683 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742(2012)10(b)-0047-02
多发骨折是骨伤科中致死致残的主要原因之一，此类骨折损伤能量大，受伤机制复杂，伤情重，骨折类型复杂，并发症多，死亡率高，常规治疗方案是待病情平稳后，分次对各骨折进行逐一固定，此方案耗时长，痛苦大，易发生肺栓塞、急性呼吸窘迫综合征(Acute Respiratory Distress Syndrome，ARDS)、多器官功能障碍综合症(Multiple Organ Dysfunction Syndrome，MODS)等致死性并发症，不便于护理及早期功能锻炼，医疗费用高，一次性手术固定所有需要手术的骨折，可避免这些不利因素，该院自2003年6月—2011年12月对45例20～55岁的多发骨折患者进行了一次性手术治疗所有需固定的3～7处骨折取得了满意疗效，现报道如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料
该组病例共45例，合并休克38例，其中交通事故29例，高处坠落伤9例、压砸伤5例，机器绞伤2例，年龄20～55岁，平均41.2岁，男35例，女10例，此45例患者骨折共有270处，平均每人6处，需手术固定的骨折每人至少有3处，最多达7处，该组病例中无致死性头、胸、腹损伤，不需行开颅、开胸、剖腹手术，无颈椎损伤，患者既往均体健。
1.2 损伤部位
该组病例中常见的部位是股骨干、胫腓骨及踝足部，占全部骨折的46.6%，具体损伤部位于下：肩部11处，肱骨10处，肘5处，尺桡骨14处，腕手11处，髋部18处，股骨干 59处，膝部16处，胫腓骨32处，踝足35处，脊柱18处，骨盆 17处，肋骨17处，头面7处，共270处。
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1.3 合并其他损伤
多发骨折患者常伴有其他脏器损伤，该组每例病人平均有1～3个合并伤，其中颅脑损伤8例，血气胸5例，腹部损伤5例，休克38例。
1.4 伤后手术时间及并发症
此组病例均在伤后1～7 d内手术，其中4例在伤后18 h内手术，10例在36 h～3 d内手术，25例在3～5 d内手术，6例在5～7 d内手术，其并发症有液胸3例，肘关节、膝、踝关节功能轻度障碍共5例，伤口液化3例，无骨化性肌炎、褥疮、伤口感染、血栓等并发症，无脂肪栓塞、肺栓塞、ARDS、MODS等致死性并发症发生。
2 围手术期处理
2.1 入院处理
①维持血压稳定、暂外固定、控制出血，控制感染。②乌司他丁20～40万U/d静推，奥美拉唑40～80 mg/d静滴，盐酸氨溴索90～300 mg/d静滴。③纠正酸中毒、低温状态及凝血功能障碍。
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2.2 术前准备
①行ISS评分。②病情平稳后，对ISS<30分[1]，CRP<50 mg/L[2]，红细胞计数正常，连续18～24 h无休克或休克纠正，无死亡三联征之一(酸中毒、pH值<7.3、体温<35 ℃)，凝血功能中PT>16 s 或APPT>50 s[3]者，请内科麻醉科会诊，做术前准备。③术前规划：准备相关麻醉及急救设备，选好资深ICU医生、麻醉师、手术医生，拟定好手术方案和固定方式、备好血等。
2.3 手术处理
手术均在良好全麻下进行，手术早期静推乌司他丁20万U，常规应用抗生素，在方便操作基础上分2～4组同时手术，先做完一个体位的所有手术，再改变体位重新消毒手术，对手术顺序：先处理对人体损伤大的骨折，如骨盆骨折、股骨骨折，出血多的开放性骨折；先做四肢骨折，再做脊柱骨折；对于同侧多处骨折先做易于复位固定的，再做复杂难复位的骨折(以利于牵引复位)，先做仰卧位，再改俯卧位，先做外固定支架，再做内固定接骨板，尽量微创、简单有效，以减少手术时间，减少出血，减小手术风险。
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2.4 术后处理
术后入住ICU 3 d，良好镇痛2～5 d，乌司他丁20万～40万U/d静推3～5 d，奥美拉唑40 mg/d给药1～3 d，氨溴索90～300 mg/d给药3～5 d，抗炎5～7 d，抗凝治疗7～14 d，早期适度功能锻炼。
3 结果
每人每次手术耗时3～7 h，输红细胞4～8 U，血浆600～1 200 mL，患者均安全度过围手术期，无感染及致死性并发症发生。
4 讨论
多发骨折要取得好的治疗效果，需在损伤控制后，早期(24 h内)尽量一次性手术多固定需手术的骨折，这已成为共识，但在什么情况下一次性手术固定所有需手术的骨折尚无标准，我们认为做好了以下处理，可以一次性固定需手术的3～7处骨折。
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①术前制定详细手术方案，将资深熟练医生分好组，分组同时手术，对四肢长骨干骨折，选用限制性接骨板或锁定接骨板，对开放骨折、软组织条件不好的骨折用外固定支架，对骨盆骨折尽量采用外固定支架和骶髂钉，对小骨折或关节内小骨折尽量采用克氏针和空心钉，对肩胛骨用空心钉和重建接骨板，脊柱骨折尽量采用微创复位固定减压，目前，该院对脊柱骨折采用经皮钉棒系统治疗脊柱骨折取得了良好效果，采用这些简单有效，微创的固定方法，既保护了骨膜和骨折端的血运，利于骨折愈合，又减少了机体损伤及出血，减小了手术风险，还减小了感染几率和组织粘连，利于功能恢复；术中尽量不用扩髓髓内钉或多处髓内钉固定，该院就曾有患者在行双髓内钉固定双股骨干骨折时发生脂肪栓塞。②多发骨折创伤大，常伴休克，易并发应激性溃疡，在纠正休克、镇痛的同时加用奥美拉唑可最大限度减少此并发症的发生，在受伤时和围手术期，患者心、脑、肺、肝、肾等均发生了一系列病理生理变化，释放出大量炎性细胞因子(如TNF-a，IL-6、IL-8等)，如不及时处理，易引发全身炎症综合征(SIRS)，而SIRS是导致MODS的基础，要预防MODS的重要措施是抑制炎性细胞因子的释放，多项研究证明，乌司他丁能同时抑制胰蛋白酶、磷脂酶A2、透明质酸、弹性蛋白酶等多种水解酶活性，稳定溶酶体膜，降低TNF-a、IL-6、IL-8等[7]炎性因子水平，清除氧自由基，改善免疫功能，从而改善各项炎性反应，改善微循环、组织灌注，保护和改善心、脑、肺、肝、肾等器官功能；另外乌司他丁能通过抑制炎性细胞因子的释放，阻止脑细胞毛细血管内皮、肺泡细胞和肺毛细血管内皮细胞受损害，减少水肿和局灶性化学性炎性反应，可替代地塞米松用于急性肺损伤的预防和治疗[8]，达到预防和治疗脂肪栓塞、ARDS的作用，并避免了激素带来的不良反应；乌司他丁还可以阻碍血小板聚集，配合低分子肝素钙可有效预防血栓形成，防肺栓塞出现；围手术期连续用乌司他丁7 d，可显著改善患者体温、心率、呼吸、白细胞计数、C反应蛋白[9]等，改善手术预后。
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总之，对多发骨折患者进行综合评估，符合以上条件的，行系统的围手术期处理，一次性手术治疗需手术3～7处骨折是可行的，可减少痛苦，减少并发症，便于护理和早期康复，降低医疗费用；颈椎手术、复杂的胸椎手术、显微外科手术时间长、风险大，合并有这3类损伤的多发骨折不能行此类手术；老年人常合并其他内科疾病，体质差，代偿能力差，伤后病情重，单处骨折的手术耐受力尚差，不能耐受该类手术；由于缺乏更权威的基础研究及创伤论证，缺乏更精准的综合评估方案、围手术期处理方案以及大量的临床病例总结分析，这类手术仍存在一定风险，应慎重实行。
[参考文献]
[1] 刘志雄.骨科常用诊断分类方法和功能结果评定标准[S].2005：196.
[2] 周贤杰，罗从风，周明，等.CRP与多发骨折创伤控制二次手术时机相关性的研究[J].中国骨与关节损伤杂志，2010，1(25)：14.
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[3] 李永刚，唐海，李力群.交锁髓内钉在严重多发伤早期的应用[J].实用骨科杂志，2011，7(17)：582.
[4] 田利华，高伟，唐朝晖，等.创伤评分系统对创伤后多器官功能衰竭的预测性评价[J].创伤外科杂志，2006，5(8)：204.
[5] 张保中，罗先正.多发骨折中的内固定治疗[J].中华创伤杂志，1996(10)：279.
[6] 刘淑红，崔朝勃，王晶.乌司他丁治疗重症肺炎临床研究[J].中国急救医学，2010，30(6)：508-510.
[7] 陈雪峰，李小民，刘克喜.乌司他丁和地塞米松对急性肺损伤治疗作用的比较[J].世界危重病医疗杂志，2006，3(2)：1182-1183.
[8] 杨新良，王雪松，刘玮.乌司他丁治疗危重症临床疗效观察[J].海军医学杂志，2010，6(31)：104.
(收稿日期：2012-06-29), http://www.100md.com(文勇 吴慧敏)